門診感控管理制度

1、門診感染管理制度一、門診感染管理委員會工作制度1、門診感染管理委員會在負(fù)責(zé)人或業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2、依據(jù)中華人民共和國傳染病防治法、門診感染管理辦法等有關(guān)規(guī)定，制定全院門診感染控制規(guī)劃，管理制度并組織實(shí)施。3、認(rèn)真履行職責(zé)，建立建全門診感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度：建立門診感染監(jiān)測制度，消毒 隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。4、對門診感染管理科擬定的全院門診感染工作計劃進(jìn)行審定，對各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)進(jìn)行 評價考核。5、定期召開門診感染管理工作會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)門診感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問題及時召開。二、門診感染管理工作制度1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識

2、和現(xiàn)代管理知識學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。2、負(fù)責(zé)擬定院感工作計劃，提交主管負(fù)責(zé)人審批后，組織實(shí)施；負(fù)責(zé)擬定科室門診感染工 作制度，并督促執(zhí)行。3、每月一次做好門診病例的回顧性調(diào)查，統(tǒng)計匯總?cè)焊腥韭?、漏報率?、每月對重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、對全院使用中紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測。5、每月對門診感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果與科室質(zhì)量掛鉤。6、每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間門診感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、及 時解決。7、嚴(yán)格按照中華人民共和國傳染病法要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的 疫情報告工作。8、發(fā)生門診感染暴發(fā)流行時，及時組織人員進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，分

3、析原因，積極提出控制措施,并向主管負(fù)責(zé)人請示匯報。9、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標(biāo)性檢測，達(dá)到有效控制門診感染的目 的。10、對購入消毒藥械、消毒劑、 一次性使用衛(wèi)生用品等嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入門診。11、定期(每月或每季度)將門診感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔 離等方面提出指導(dǎo)性意見。12、每年有計劃地完成門診感染管理知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員門診感染控制知識和業(yè)務(wù)水平。13、監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫(yī)療廢物。三、門診感染監(jiān)測管理制度1、各科室應(yīng)加強(qiáng)門診感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行門診感染各項(xiàng)規(guī)章制度。2、各科室每月定期召開監(jiān)控小

4、組會議，研究解決本科門診感染存在問題。3、各科室要重視門診感染的預(yù)防和控制，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”，竽衛(wèi)生制度”，職業(yè)防護(hù)”等在職教育培訓(xùn)工作，每月培訓(xùn)不少于一次，全院性培訓(xùn)參加人數(shù)不少于80%。4、掌握門診感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高門診感染診斷水平，有效預(yù)防和控制門診感染。發(fā)現(xiàn)門診感染病例應(yīng)在 24小時內(nèi)報告院感科，如有流行暴發(fā)傾向及時報告。主要監(jiān)測指標(biāo)：(1)門診感染發(fā)病率 W8%漏報率W10%(2)消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率95%,無菌物品合格率 100%(3)紫外線照射強(qiáng)度不得低于70 uW/cm2。新進(jìn)燈管90 uW/cm25、建立嚴(yán)格的科室清潔、 消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染

5、采取相應(yīng)的隔離措施。6、對重點(diǎn)區(qū)域，重點(diǎn)部位的門診感染的預(yù)防和控制措施要符合門診感染管理辦法的有關(guān)要 求。7、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運(yùn)送、焚燒等流程的管理，8污水污物排放按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各個管理環(huán)節(jié)應(yīng)符合醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求。四、門診感染病例監(jiān)測、報告制度1、臨床主管醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握門診感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，并按照門診感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行門診感染病例初步診斷。2、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于 24小時內(nèi)填寫門診感染病例報告卡，報告門診感染管理科, 同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫門診感染疾病名稱。3、科室經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真填報門診感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調(diào)查

6、和收集院感病倒報告及漏報情況。4、確診為傳染病的門診感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按中華人民共和國傳染 病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。5、對疑似門診感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，提交該科門診感染管理小組”討論，做好記錄，6、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報門診感染管理委員會， 由委員會組織研究、分析，最后認(rèn)定或否定。7、感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、每季度寫出分析報告， 并進(jìn)行效果評價，提出預(yù)防措施。特殊情況及時匯報和反饋。五、抗生素應(yīng)用管理制度1、藥劑科負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作2、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率（涂片、培養(yǎng)），嚴(yán)格

7、掌握適應(yīng)證，合理選用抗菌藥物。3、護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察 患者用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本及時送檢。4、藥劑科對于細(xì)菌耐藥性高的抗菌藥物有權(quán)提出暫停使用的建議。六、無菌技術(shù)操作制度1、在執(zhí)行無菌操作時，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。2、執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。4、進(jìn)行無菌操作時、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。操作者應(yīng)與無菌區(qū)保持一定的距離、以免污染無菌區(qū)。5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣過久。無

8、菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置。無菌包一經(jīng)打開、即不能視為絕對無菌、應(yīng)盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)，超過24小時后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。6、無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。7、無菌溶液應(yīng)根據(jù)要求避光保存或冷藏。8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過 滿。以免在取物時接觸容器外部而污染。9、消毒物品（如：呼吸機(jī)管道等）要有明顯的標(biāo)志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期（1

9、個月）進(jìn)行一次細(xì)菌微生物監(jiān) 測。10、治療室、要定期進(jìn)行空氣消毒，有條件進(jìn)行細(xì)菌微生物監(jiān)測。紫外線消毒有照射時間登 記。11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫(yī)療垃圾單獨(dú)收集并由后勤部回收焚化處理。12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶， 抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時要打開關(guān)節(jié)， 盒蓋上要標(biāo)有消毒時間以及保存時間。七、消毒隔離制度1、醫(yī)務(wù)人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應(yīng)脫去工作服；禁止穿工作服進(jìn)食堂、會議室 等非工作場所。2、診療、換藥處置工作前后均應(yīng)洗手、消毒。3、無

10、菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。4、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內(nèi)，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點(diǎn)。各種醫(yī) 療用具，使用后均須嚴(yán)格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟 隨換并送洗衣房清洗、消毒。5、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。6、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時；盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)簽，嚴(yán)禁用過期物品。7、各門診病區(qū)等工作場所醫(yī)務(wù)人員下班前，均應(yīng)進(jìn)行清潔或消毒。8、一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專

11、用容器內(nèi)封閉運(yùn)送，進(jìn)行無害化處理。八、消毒藥械門診感染管理制度1、門診感染管理委員會負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。2、門診感染管理科負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對存在的問題及時匯報門診 感染管理委員會并提出改進(jìn)措施。3、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和門診感染管理委員會的審核意見進(jìn)行采購，按國家規(guī)定查驗(yàn) 所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。4、使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)使用；掌握消毒、滅 菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告門診 感染管理科。5、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。九、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理

12、制度1、門診所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。2、門診感染管理辦公室認(rèn)真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收 處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。3、門診采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在門診感染管理辦公室備案，即醫(yī)療 器械生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證醫(yī)療器械經(jīng)營許可證，建立一次性使用無菌醫(yī) 療用品的采購登記制度。4、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。5、門診設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)

13、療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于 陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識不清、包裝破損、失效、 霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝有破損、過效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、 感染或其它異常情況時， 應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳 細(xì)記錄現(xiàn)場情況，報告門診感染管理辦公室。7、門診發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部 門，不得自行作退、換貨處理。8、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置。十、醫(yī)療廢物門診感染管理制度按照國務(wù)院醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和衛(wèi)生部醫(yī)

14、療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法等法規(guī)及相 關(guān)精神，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本制度。1、醫(yī)療廢物分類存放，警示、標(biāo)識清楚。2、醫(yī)療廢物收集、存貯專人管理，交接責(zé)任明確。3、醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。4、醫(yī)療廢物暫時儲存地點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)，食品加工區(qū)，工作人員活動區(qū)，以及生活垃圾存 放場所。5、存放地設(shè)置明顯的標(biāo)識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。6、暫存設(shè)施、設(shè)備每天定時消毒。7、暫存處負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)運(yùn)，焚燒。十一、門診感染管理培訓(xùn)教育制度1、門診感染管理科每年年初必須依據(jù)門診感染管理辦法和有關(guān)規(guī)定，制定該年度的培 訓(xùn)學(xué)習(xí)計劃2、每半年對全院醫(yī)務(wù)人員、管理人員以及工勤人員進(jìn)

15、行一次有針對性的門診感染知識的培訓(xùn)活動；對新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時間不少3學(xué)時。3、門診感染管理科專職人員必須加強(qiáng)門診感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、市以及國家級的 培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會，不斷進(jìn)行知識更新。4、臨床科室每月必須進(jìn)行門診感染知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時間不少于 2學(xué)時，根據(jù)各科室的門 診感染發(fā)生情況和特點(diǎn)，分析本科室門診感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的門診感染發(fā)病率。5、感染管理科每年對全院門診感染知識的掌握情況進(jìn)行一次檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，再 進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)。6、積極開展預(yù)防門診感染的學(xué)術(shù)活動，鼓勵全院醫(yī)護(hù)人員撰寫門診感染方面的學(xué)術(shù)論文踴 躍投稿，加強(qiáng)我院與

16、國內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流。十二、消毒滅菌效果及門診環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度 1、高壓鍋消毒滅菌監(jiān)測：工藝監(jiān)測每鍋進(jìn)行，并有記錄。化學(xué)監(jiān)測每包進(jìn)行。2、使用中消毒劑滅菌劑監(jiān)測：含氯消毒劑進(jìn)行有效濃度監(jiān)測。3、紫外線強(qiáng)度及日常監(jiān)測：凡使用紫外線燈的科室，（1）按標(biāo)準(zhǔn)按裝，（2）堅持日常監(jiān)測，并做好詳細(xì)記錄，（3）每3-6個月對照射強(qiáng)度監(jiān)測一次（強(qiáng)度高于90uW/c m2, 6個月監(jiān)測一次；70 uW/c m2 -90uW/c m2 3個月監(jiān)測一次；（4）對合格燈管發(fā) 紫外線燈強(qiáng)度監(jiān)測評價卡， 不合格燈管及時更換。4、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，包括治療環(huán)境，空氣，物表，醫(yī)護(hù)人員手 衛(wèi)生等微生物監(jiān)測，

17、保障醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境安全。5、門診感染監(jiān)測資料的總結(jié)分析和反饋：院感科對門診感染監(jiān)測資料做到月匯總，季分析,年度總結(jié)評價。十三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度認(rèn)定病人的血液、體液、 分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。1、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必須戴手套，操作完畢， 脫去手套后立即洗手，必要時進(jìn)行手消毒。2、在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員 應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿

18、戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。3、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必 須戴雙層手套。4、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被 針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。5、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器， 以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。6、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即采取以下局部處理措施（在發(fā) 生科室完成）：(1)、用肥皂液和流動水清

19、洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。(2)、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動 水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。(3)、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如： 75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包 扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。十四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度1、醫(yī)護(hù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手：(1)直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；(2)接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；(3)穿脫隔離衣前后，摘手套后；(4)進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；(5)當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。2、醫(yī)護(hù)人員洗手的方法是：(1)采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；(2)取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；(3)認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體 揉搓步驟(六步洗手法)為：A.掌心相對，手指并攏，相互揉搓；B.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；C.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓