醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案

1、醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案為進(jìn)一步鞏固前兩年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)成果，促進(jìn)抗菌藥物合理使用,有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法和XXXX年XX省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案，制定本方案。一、活動(dòng)目標(biāo)通過開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，鞏固前兩年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)成果,進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥;針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題,采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機(jī)制,促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能

2、力和管理水平持續(xù)提高。二. 組織管理醫(yī)院負(fù)責(zé)落實(shí)和省制定的各項(xiàng)工作措施,實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)，建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機(jī)制。醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、抗菌藥物管理小組、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科、檢驗(yàn)科等負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)管理工作。三、重點(diǎn)內(nèi)容（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。醫(yī)院院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工,層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。醫(yī)院院長與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽

3、訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn),按照有關(guān)規(guī)范、指南，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。各臨床科室要根據(jù)自身學(xué)科特點(diǎn)，制定本科室常見疾病抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范。醫(yī)院把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為科室主任綜合目標(biāo)考核以及科室、醫(yī)師個(gè)人晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。醫(yī)院對(duì)XXXX年度院、科兩級(jí)以下抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前XX位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率，特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度，門診抗菌藥物處方比例、急診

4、抗菌藥物處方比例。（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。本院設(shè)置感染性疾病科，臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，并在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮重要作用，每年為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo),參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。選擇感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)，不斷提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。根據(jù)本省抗菌藥物分級(jí)管理目錄，明確本院抗菌藥物分級(jí)管理目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；采取有效措施，保證分級(jí)管

5、理制度的落實(shí)，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級(jí)處方的現(xiàn)象。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知，制定特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。（五）建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。醫(yī)院對(duì)抗菌藥物供應(yīng)目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上XX個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入抗菌藥物供應(yīng)目錄。嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理。我院抗菌藥物品種控制為XX種;同一通用

6、名稱注射劑型和口服劑型各不超過X種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。頭霉素類抗菌藥物不超過X個(gè)品規(guī)三代及四代頭泡菌素含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過X個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過X個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過X個(gè)品規(guī);氟哇諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過X個(gè)品規(guī);深部抗真菌類抗菌藥物不超過X個(gè)品種。醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)）要向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)院確因臨床工作需要,采購的抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過上述規(guī)定，經(jīng)核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門審核同意后，向省級(jí)衛(wèi)生行政部門提出申請(qǐng)，并詳細(xì)說明理由。由省

7、級(jí)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)其申請(qǐng)抗菌藥物的品種和品規(guī)的數(shù)量和種類。因特殊治療需要,醫(yī)院需使用本院抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的,能夠啟動(dòng)臨時(shí)采購程序。臨時(shí)采購由臨床科室提出申請(qǐng)，說明申請(qǐng)購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由,經(jīng)本機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學(xué)部門臨時(shí)一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購程序原則上每年不得超過X例次。如果超過X例次，要討論是否列入本院抗菌藥物供應(yīng)目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。醫(yī)院要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，每半年將抗菌藥物臨時(shí)采購情況向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。

8、（六）加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過XX%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過XX%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過XX%,抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天XXDDDs以下。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前XX分鐘至X小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）,抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過XX%,原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物;I類切口手術(shù)患者預(yù)防使

9、用抗菌藥物時(shí)間原則上不超過XX小時(shí)。（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評(píng)估。醫(yī)院定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，今后醫(yī)院利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測;分析本院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性;對(duì)抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析,出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁不合理使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良事件等情況，及時(shí)調(diào)查并采取有效干預(yù)措施。（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。醫(yī)院采取綜合措施，努力提高微生物標(biāo)本質(zhì)量，提高血液及其他無菌部位標(biāo)本送檢比例，保障檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的

10、住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于XX%接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于XX%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于XX%。開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息,建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相對(duì)應(yīng)應(yīng)對(duì)措施;醫(yī)院按照要求向全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。（九）嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。二級(jí)以上醫(yī)院要按年度對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作，醫(yī)師經(jīng)

11、培訓(xùn)并考核合格后，授予相對(duì)應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán);藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。醫(yī)院將組織感染、藥學(xué)、微生物等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。充分使用信息化手段，每個(gè)月組織對(duì)XX%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師很多于XX份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、夕卜科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)病例。醫(yī)院根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前XX名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前XX名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。醫(yī)院對(duì)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題，要進(jìn)行

12、跟蹤管理和干預(yù),實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方X次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán);限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的,取消其抗菌藥物處方權(quán)。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的,或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，醫(yī)院理應(yīng)取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在X個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。（十一）建立完善并積極參加省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。進(jìn)一步完善本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測，積極參加省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。（十二）充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨

13、床應(yīng)用管理。醫(yī)院加大信息化建設(shè)力度，積極使用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。包括利用電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時(shí)機(jī)和療程等,實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用全過程控制;開發(fā)利用電子處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)加大抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作力度，擴(kuò)大處方點(diǎn)評(píng)范圍和點(diǎn)評(píng)數(shù)量;開發(fā)相對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)功能軟件實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測、評(píng)估和預(yù)警。（十三）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度。醫(yī)院要定期對(duì)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總，并向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門報(bào)告。對(duì)非限制使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每年報(bào)告一次；對(duì)限制使用

14、級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，半年報(bào)告一次。（十四）完善抗菌藥物管理獎(jiǎng)懲制度，嚴(yán)肅査處抗菌藥物不合理使用情況。醫(yī)院將抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評(píng)估結(jié)果作為醫(yī)師職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內(nèi)容,加大對(duì)于抗菌藥物不合理使用責(zé)任人的處理和懲罰力度，加大對(duì)合理使用抗菌藥物行為的獎(jiǎng)勵(lì)力度,引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員摒棄不合理用藥行為,逐步樹立良好的執(zhí)業(yè)風(fēng)氣和合理用藥氛圍。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，醫(yī)院理應(yīng)視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題

15、的科室,醫(yī)院理應(yīng)視情形給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。（十五）加大總結(jié)宣傳力度，營造抗菌藥物合理使用氛圍。醫(yī)院要將本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)兩年多來的成效進(jìn)行總結(jié)，并通過各種媒介向社會(huì)廣泛宣傳。要充分利用宣傳欄、醫(yī)患溝通會(huì)、網(wǎng)站信息等多種形式，加大對(duì)群眾合理使用抗菌藥物知識(shí)的宣教力度，提高群眾合理用藥意識(shí)。營造良好的抗菌藥物臨床合理使用氛圍。四、活動(dòng)方式（一）自査自糾。醫(yī)院根據(jù)上一年抗菌藥物使用情況認(rèn)真排查梳理抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問題,發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，并將自查自糾工作貫穿始終。（二）督導(dǎo)檢查。院科兩級(jí)采取專項(xiàng)檢查和重點(diǎn)抽查。對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的問題予以處理。（三）總結(jié)交流。XXXX年XX月底前，醫(yī)院應(yīng)對(duì)X年活動(dòng)情況進(jìn)行總結(jié)，對(duì)活動(dòng)中優(yōu)秀單位進(jìn)行表揚(yáng)。五、工作要求（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，是醫(yī)院改