小兒急性呼吸道感染抗生素合理使用指南

1、小兒急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(試行)(上部分) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì) (1999年昆明) 前言 急性呼吸道感染(ARI)是小兒最常見(jiàn)的疾病，高居門(mén)診就診數(shù)、住院數(shù)和病死數(shù)的首位，同時(shí)也是小兒感染性疾病的“百病之源”，是使用抗生素頻率最高、數(shù)量最多的疾病。即將進(jìn)入世紀(jì)之交的今天，兒科工作者要實(shí)現(xiàn)2000年ARI病死率較1990年減少13的目標(biāo)，仍有許多工作要做，其中ARI抗生素合理使用的現(xiàn)實(shí)意義很大，這是因?yàn)橐环矫嫖覀兛偸窃?quot;經(jīng)驗(yàn)性"地選用抗生素，忽略病原學(xué)的研究，另一方面日趨嚴(yán)重耐藥病原菌的資料恰恰提示，經(jīng)驗(yàn)治療的局限性和抗

2、生素的不合理使用是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的主要原因之一。針對(duì)這一矛盾狀況，我們組織國(guó)內(nèi)呼吸方面專(zhuān)家召開(kāi)專(zhuān)題研討會(huì)，從中國(guó)國(guó)情出發(fā)，制訂了ABI合理使用抗生素指南，將其作為全國(guó)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院醫(yī)療實(shí)踐的參考。中藥及抗病毒類(lèi)藥物的選用不在此指南中論及。 本指南分為上呼吸道感染(URl)和下呼吸道感染(LRl)兩大部分，兩者的解剖界限在喉部，喉本身屬于上呼吸道。本文為URI部分，LRI 部分將在隨后總結(jié)發(fā)表。 急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染(URl)是一個(gè)統(tǒng)稱(chēng)，它包括了以急性鼻咽炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會(huì)厭炎等。不同感染部位的病原學(xué)有同有異，因此，要倡導(dǎo)ARI抗生素合理使用，就

3、必須對(duì)URI作出明確的定位診斷。不宜籠統(tǒng)診斷為UPI，否則客觀上極易為濫用抗生素創(chuàng)造條件。 普通感冒鼻竇炎中耳炎咽炎 扁桃體咽炎喉炎急性會(huì)厭炎 普通感冒 (Comnon cold) (一)概況 1大部分兒童1年中可患普通感冒36次，約10左右的反復(fù)呼吸道感染患兒，一年中可發(fā)生普通感冒達(dá)8次以上。 2本世紀(jì)6090年代，文獻(xiàn)資料中普通感冒時(shí)抗生素使用與否的雙盲對(duì)照試驗(yàn)一致表明，抗生素既不能改變本病的病程和轉(zhuǎn)歸，也不能因此而有效地預(yù)防普通感冒的細(xì)菌性并發(fā)癥。 3本病一般為自限性，通常37天，個(gè)別達(dá)10天。而咳嗽(占31)、流涕(占35)癥狀，可持續(xù)2周以上，加之本病年發(fā)生率36次，造成有些患兒兩次

4、普通感冒的間隔較短并被誤以為“久治不愈”或“繼發(fā)感染”。 4普通感冒的癥狀是非特異性的，常只有鼻炎的表現(xiàn)，當(dāng)并發(fā)化膿性中耳炎、鼻竇炎等細(xì)菌感染時(shí)可使用抗生素，但指征是必須符合這些部位細(xì)菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)(下述)。 (二)病原學(xué) 90以上原發(fā)病原為病毒，其中鼻病毒、冠狀病毒占60，此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、?？刹《镜?。 (三)抗生素合理使用原則 1普通感冒不宜給予抗生素。 2對(duì)癥治療居首要地位，包括休息、供應(yīng)充足水分、退熱、減輕卡他癥狀等。 3鼻分泌物呈粘稠不透明或變色，仍可能是病毒性鼻竇炎，無(wú)需用抗生素，除非這種癥狀持續(xù)710天無(wú)改善，或反而加重，或伴發(fā)熱、

5、白細(xì)胞增高、C反應(yīng)蛋白增高等，考慮細(xì)菌感染，在積極尋找感染部位的同時(shí)，加用抗生素。 中耳炎 (otitis media) (一)概況 1中耳炎是小兒URl使用抗生素的主要指征，但尚未受到國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)生們的普遍重視。 2區(qū)分急性中耳炎(acute otitis media，AOM)與滲出性中耳炎(otitis media effusion，OME)是合理使用抗生素的關(guān)鍵。OME指中耳內(nèi)有滲液、持續(xù)6周以上，但無(wú)急性感染的癥狀和體征，患兒多為13歲。AOM診斷標(biāo)準(zhǔn)是，中耳滲出伴有急性全身或局部癥狀，如發(fā)熱、易激惹、頭痛、耳痛、嘔吐、腹瀉等，體檢發(fā)現(xiàn)耳廓牽拉痛、傳導(dǎo)性聽(tīng)力減退，鼓膜充血膨出或緊張呈暗紅

6、，或可視標(biāo)志區(qū)消失，鼓膜運(yùn)動(dòng)減弱、鼓膜后有黃色膿液或鼓膜穿孔。 3復(fù)發(fā)性急性中耳炎(recurrent AOM，RAOM) 指6個(gè)月內(nèi)有3次或1年中有4次的典型AOM發(fā)作。診斷RAOM時(shí)仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)AOM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以免與持續(xù)性O(shè)ME相混淆。對(duì)RAOM患兒要注意各種潛在誘因，如被動(dòng)吸煙、托幼機(jī)構(gòu)集居兒、過(guò)敏性鼻炎和各種顱面畸形包括腭裂、21三體綜合征等。 (二) 病原學(xué) 常見(jiàn)細(xì)菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌(通常為不定型)、卡他布蘭漢球菌，較少見(jiàn)的細(xì)菌有葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。病毒和支原體也可能是中耳炎的病原。 (三) 抗生素合理使用原則 165以上OME可以自行緩解，故OME初始治療中不使用

7、抗生素。如果OME患兒的中耳滲液持續(xù)3個(gè)月以上則應(yīng)考慮使用抗生素。 2對(duì)難以確診的早期AOM患兒應(yīng)臨床嚴(yán)密觀察12天而暫不使用抗生素。 3國(guó)外大量雙盲對(duì)照資料表明，一旦確診AOM就有使用抗生素的指征。使用抗生素前一般應(yīng)取中耳滲液作細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)?；撔灾卸资强股厥褂玫慕^對(duì)指征。 4抗生素選擇：首選青霉素或羥氨芐青霉素或復(fù)方磺胺甲基異噁唑(SMZco)，備選的有羥氨芐青霉素+棒酸或頭孢克洛。療程中必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。病原明確為支原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，常用的有紅霉素、羅紅霉素或阿齊霉素。 5抗生素劑量和療程 (1)劑量：青霉素G510萬(wàn)U(kg·次)，

8、每6小時(shí)1次肌肉注射或靜脈滴注；青霉素V 812mg(kg·次)，每68小時(shí)1次口服；SMZco(TMPSMZ)劑量計(jì)算(420)mg(kg·次)最大(160800)mg/次，每12小時(shí)1次口服；羥氨芐青霉素 1525mg(kg·次)，每812小時(shí)1次靜脈滴注，或812mg(kg·次)，每68小時(shí)1次口服；羥氨芐青霉素+棒酸， (AMOCLAV)劑量計(jì)算(255)mg(kg·次)最大(1 000200)mg次，每8小時(shí)1次靜脈滴注，或(25625) (5012.5)mg(kg·d)最大(500125)mg次，分成34次口服；頭孢克洛1

9、0mg/(kg·次)(最大500me次)，每8小時(shí)1次口服；紅霉素15mg(kg·次)(最大500mg次)，每8小時(shí)1次口服，或每12小時(shí)1次靜脈滴注；羅紅霉素4mg/(kg·次) (最大150mg/次)每12小時(shí)1次口服；阿齊霉素10mg(kg·次)(最大500mg/次)，每天1次，口服3天。 ( 2)療程：AOM無(wú)并發(fā)癥者療程7-10天，對(duì)鼓膜穿孔者和2歲以下年幼兒療程常需適當(dāng)延長(zhǎng)?？股刂委煶^(guò)10天不愈者為持續(xù)性中耳炎，需要根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。 6RAOM 有預(yù)防使用抗生素的指征，可以選用SMZco或羥氨芐青霉素劑量同前)?？股氐?/p>

10、預(yù)防應(yīng)用療程不宜超過(guò)2-6個(gè)月；療程在1個(gè)月以上的預(yù)防性應(yīng)用，選擇SMZco為好，因其相對(duì)較少促使細(xì)菌產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶而致耐藥。有時(shí)外科治療對(duì)RAOM是必需的，例如鼓膜切開(kāi)術(shù)并植入通氣管等。 鼻竇炎(sinusms) (一) 概況 1鼻竇炎可由感染或非感染因素(變態(tài)反應(yīng)性)所致，根據(jù)病程長(zhǎng)短可分為急性(30天)、亞急性(3個(gè)月)和慢性(3個(gè)月)。 2急性感染性鼻竇炎僅0.55是細(xì)菌感染。普通感冒合并病毒性鼻竇炎的機(jī)率很高，這種無(wú)并發(fā)癥的鼻竇炎發(fā)病機(jī)理類(lèi)似OME，約有60的自愈率。 3單純根據(jù)鼻分泌物顏色和性狀不足以區(qū)分病毒性抑或細(xì)菌性，兩者區(qū)分的關(guān)鍵是局部細(xì)菌感染征象及其持續(xù)1014天以上。 4

11、急性細(xì)菌性鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)是 非特異性上呼吸道感染癥狀和體征(即流涕、鼻塞伴咳嗽)持續(xù)1014天而無(wú)改善者或較嚴(yán)重的上呼吸道感染癥狀和體征，即發(fā)熱39、鼻分泌物持續(xù)呈粘液膿性、面部腫脹、鼻竇部壓痛、頭痛和上頜磨牙區(qū)叩痛等。外周血象示白細(xì)胞增多。 5鼻竇部影像學(xué)檢查的診斷價(jià)值 對(duì)鼻竇部X線片、CT、MRI結(jié)果在小兒期尤其1歲以下小兒的解釋要慎重，因?yàn)樾罕歉]發(fā)育不完善(上頜竇、篩竇出生時(shí)已存在但很小，額竇、蝶竇56歲才出現(xiàn))、結(jié)構(gòu)不清楚，單憑影像學(xué)容易造成“鼻竇炎”過(guò)多診斷。 影像學(xué)檢查宜針對(duì)以下的病例：復(fù)發(fā)性鼻竇炎者、鼻竇炎癥狀持續(xù)而無(wú)改善者、癥狀嚴(yán)重有并發(fā)病者以及擬作鼻竇部手術(shù)的患兒。 (二)

12、 病原學(xué) 病毒病原學(xué)參見(jiàn)"普通感冒"節(jié)。細(xì)菌病原類(lèi)同急性中耳炎，要注意： 細(xì)菌學(xué)診斷應(yīng)取材于鼻竇部穿刺分泌物，鼻分泌物的直接涂片和培養(yǎng)無(wú)診斷意義。 (三) 抗生素合理使用原則 1單純病毒性鼻竇炎無(wú)使用抗生素的指征。 2細(xì)菌性鼻竇炎首選對(duì)可能病原菌有效的、抗菌譜窄的抗生素，包括青霉素、羥氨芐青霉素(劑量同前)。療程：癥狀、體征改善后7天，一般為1014天。治療中必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。 3復(fù)發(fā)性細(xì)菌性鼻竇炎的急性發(fā)作期或上列治療3天臨床無(wú)好轉(zhuǎn)者，應(yīng)選用對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的青霉素類(lèi)或頭孢菌素類(lèi)抗生素。療程可以延長(zhǎng)至34周。 咽炎(pharyngitis)

13、和 扁桃體咽炎(toudnopharyngitis) (一) 概況 1扁桃體咽炎包括咽炎(pharyngitis)、扁桃體炎(tonsillitis)以及咽和扁桃體同時(shí)炎癥。 2病毒仍是咽炎或扁桃體咽炎的主要病原，尤其在3歲以下的嬰幼兒。 3A族鏈球菌(GAS)所致的化膿性扁桃體咽炎可以引起扁桃體周?chē)撃[、蜂窩織炎、咽后壁膿腫等化膿性并發(fā)癥，也可能在感染后24周引起非化膿性并發(fā)癥，如風(fēng)濕熱、腎小球腎炎等。C族、G族鏈球菌(GCS、GGS)也可引起化膿性扁桃體咽炎，但相對(duì)較少。 4單純根據(jù)臨床癥狀、體征，包括發(fā)熱、咽痛、咽扁桃體充血水腫和滲出等均不足以區(qū)分病毒性或細(xì)菌性。鑒別診斷必須早期進(jìn)行咽拭

14、培養(yǎng)，標(biāo)本取自扁桃體表面、隱窩或咽后壁，操作時(shí)咽拭勿接觸懸雍垂和軟腭，以免污染。 GAS的抗原檢測(cè)特異性強(qiáng)，可結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)明確病原。應(yīng)注意當(dāng)?shù)劓溓蚓】祹Ь鸂顩r，包括GCS、GGS。 (二) 病原學(xué) 1病毒病原有鼻病毒、冠狀病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、EB病毒、呼吸道合胞病毒和柯薩奇病毒等。一般而言，病毒性扁桃體咽炎的咽外癥狀明顯，例如腺病毒引起咽結(jié)膜淋巴結(jié)熱，EB病毒引起傳染性單核細(xì)胞增多癥，柯薩奇病毒引起咽部皰疹、胃腸炎、手足口病等。 2細(xì)菌病原有GAS、GCS、GGS、卡他布蘭漢球菌、白喉棒狀桿菌等。 3肺炎支原體、肺炎衣原體也可以引起扁桃體咽炎，其特征是常常合并氣管支氣管炎。

15、(三) 抗生素合理使用原則 1病毒性扁桃體咽炎無(wú)使用抗生素指征。 2對(duì)病原尚未確定的扁桃體咽炎患兒也不應(yīng)急于使用抗生素，經(jīng)驗(yàn)治療往往是盲目而無(wú)效的，有條件應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)檢查。 3明確為細(xì)菌性扁桃體咽炎及其化膿性并發(fā)癥、非化膿性并發(fā)癥(風(fēng)濕病、腎小球腎炎等)者，為消除感染灶均有使用抗生素指征。國(guó)內(nèi)外迄今尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)- 內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥的GAS，故青霉素仍是極有效、安全、廉價(jià)的首選抗生素；羥氨芐青霉素和第一代頭孢類(lèi)抗生素如頭孢拉定、頭孢唑啉等也可使用。 青霉素過(guò)敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，包括紅霉素、羅紅霉素和阿齊霉素(劑量同前)。 4療程：無(wú)并發(fā)癥的細(xì)菌性扁桃體咽炎抗生素療程57天；風(fēng)濕病、腎小球

16、腎炎患兒的咽炎1014天；一旦出現(xiàn)嚴(yán)重化膿性并發(fā)癥者，抗生素療程應(yīng)視病情而延長(zhǎng)，并注意有無(wú)扁桃體周?chē)撃[，必要時(shí)須及時(shí)作外科膿腫切開(kāi)引流術(shù)等。療程中必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。 喉炎 (Laryngitis) (一) 概況 1感染性喉炎大部分由病毒所致，常常是急性上呼吸道感染的一部分。病毒也可以同時(shí)侵犯上、下呼吸道，造成急性喉-氣管支氣管-肺炎。 2原發(fā)性細(xì)菌感染性喉炎不多見(jiàn)。 3小兒喉腔狹小、粘膜柔嫩、血管淋巴管豐富、粘膜下組織疏松、喉軟骨發(fā)育不完善，加上咳嗽反射的排痰能力差，故小兒遠(yuǎn)比成人容易發(fā)生喉梗阻，且常常在夜間發(fā)生。 (二) 病原學(xué) 1常見(jiàn)病毒有副流感病毒、流感病

17、毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。 2常見(jiàn)的病原菌有金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等。 (三) 抗生素合理使用原則 1無(wú)并發(fā)癥的單純病毒性喉炎無(wú)應(yīng)用抗生素的指征。本病一般呈自限性病程，57天可自行緩解，但必須加強(qiáng)對(duì)癥治療，并注意急性喉梗阻的防治，必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素。 2細(xì)菌性喉炎首選青霉素C、苯唑青霉素、羥氨芐青霉素。如明確為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，應(yīng)選用萬(wàn)古霉素；如為耐藥流感嗜血桿菌、大腸桿菌，可以選用羥氨芐青霉素+棒酸或二、三代頭孢菌素類(lèi)。 3抗生素劑量和療程：青霉素G、羥氨芐青霉素、羥氨芐青霉素+棒酸、頭孢克洛，劑量同前述(詳見(jiàn)“中耳炎”節(jié))

18、。苯唑青霉素50mg(kg·次)，每6小時(shí)1次靜脈滴注；萬(wàn)古霉素1015 mg(kg·次)，每68小時(shí)1次靜脈滴注；頭孢噻肟50mg(kg·次)(最大2g次)，每8小時(shí) 1次靜脈滴注；頭孢曲松50mg(kg·次)(最大2g次)每天1次靜脈滴注?？股丿煶桃话憔鶠?7天。療程中必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。 急性會(huì)厭炎 (acute epiglottitis) (一) 概況 1急性會(huì)厭炎是一種聲門(mén)上喉炎，進(jìn)展迅速，易出現(xiàn)嚴(yán)重喉梗阻征象，但多無(wú)聲音嘶啞，極少咳嗽，患兒常取前傾坐位。本病在我國(guó)小兒中少見(jiàn)，兒科醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足。 2學(xué)齡前兒童

19、、嬰幼兒是發(fā)病機(jī)率較高的年齡段。 3雖然咽部體檢就可以確診本病，但這種普通檢查可能引發(fā)氣道梗阻，故必須備好氣管插管后方可進(jìn)行。 (二) 病原學(xué) 細(xì)菌是主要病原，尤其是b型流感嗜血桿菌(Hib)，其次有肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌等。 (三) 抗生素合理使用原則 Hib對(duì)氨芐青霉素的耐藥性逐年上升，因本病兇險(xiǎn)、進(jìn)展較快，故氨芐青霉素已不宜作為首選抗生素?？墒走x三代頭孢菌素類(lèi)如頭孢噻肟或頭孢曲松，劑量同“"細(xì)菌性喉炎”節(jié)。療程通常為57天。療程中必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(試行)(下部分) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組 中

20、華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì) (2000年，南寧) 急性下呼吸道感染 下呼吸道感染( LRl )是指氣管、支氣管、細(xì)支氣管和肺組織(包括肺泡和肺間質(zhì))等部位的炎癥，其中肺炎是嚴(yán)重威脅小兒健康的首位感染性疾病。小兒肺炎的主要病原之一是細(xì)菌，合理使用抗生素常常成為治療的關(guān)鍵。本部分重點(diǎn)論述急性氣管支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎和肺炎抗生素的合理使用問(wèn)題。急性氣管支氣管炎毛細(xì)支氣管炎肺炎概 況 病原學(xué)抗生素合理使用 氣管支氣管炎(tracheo-bronchitis) 一、概況 臨床上診斷的急性支氣管炎同時(shí)累及氣管，故又可稱(chēng)為急性氣管支氣管炎。 2氣管支氣管炎的病因有感染性和非感染性。此外，小兒氣管支氣管

21、炎也可能是多種急性傳染病，例如麻疹、百日咳、流行性感冒等的一種臨床表現(xiàn)。 3. 氣管支氣管炎的主要癥狀是咳嗽，表現(xiàn)為干咳或痰咳，而咳嗽排痰后肺部噦音的多變性是本病的特征。 二、病原學(xué) 1感染性氣管支氣管炎的初始病原以病毒為主，包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等，細(xì)菌不是主要致病原。 2免疫功能缺陷、營(yíng)養(yǎng)缺乏病、原有呼吸道疾患(不包括哮喘)如支氣管肺發(fā)育不良、不動(dòng)纖毛綜合征、胃食道返流病伴反復(fù)吸人的患兒以及小嬰兒和病程 7d的患兒，細(xì)菌病原的可能性大大增加。主要致病菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等，偶有其他革蘭陰性桿菌所致。 3百日咳桿菌仍是重要病原之

22、一，尤其在3個(gè)月以下和7歲以上兒童。 4肺炎支原體是又一重要的病原，多發(fā)生在其流行期和5歲以上兒童。衣原體也是小兒氣管支管炎一個(gè)易被忽視的病原。 三、抗生素合理使用原則 1應(yīng)該指出本病是僅次于上呼吸道感染(URI)的容易濫用抗生素的疾病。國(guó)外有將本病歸人咳嗽性疾病(cough illness)，并明確其主要病原是病毒或系反應(yīng)性氣道疾患(reactive airway disease)，因此病程7d者很少有使用抗生素指征。 2明確為急性細(xì)菌性、肺炎支原體性、衣原體性氣管支氣管炎者以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾病患者均有使用抗生素指征。對(duì)病毒病原者病程7d、咳嗽明顯加重伴痰量增多和(或)膿痰增

23、多者、外周血白細(xì)胞升高者也有經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素的指征。 3細(xì)菌性氣管支氣管炎首選青霉素類(lèi)抗生素，如青霉素、羥氨芐青霉素、氨芐青霉素，調(diào)整抗生素時(shí)應(yīng)參考細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果。病原菌明確為百日咳桿菌或肺炎支原體、衣原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素和克拉霉素等，病情輕者也可以選用16元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，如螺旋霉素、交沙霉素等。 4抗生素劑量和療程：劑量參見(jiàn)表1，療程710d左右。病原為肺炎支原體、衣原體者平均療程常需2周以上。 毛細(xì)支氣管炎(bronchiolitis) 一、概況 1見(jiàn)于2歲以下嬰幼兒，2-6個(gè)月齡是發(fā)病高峰年齡段，本病是上下呼吸道同時(shí)受累的疾病，典型癥狀有頻咳和發(fā)作性喘憋

24、。 2廣義地講，本病是病毒性肺炎的一種特殊類(lèi)型，呈常年散發(fā)和間歇流行。在我國(guó)北方多發(fā)生于冬季和初春，南方則發(fā)生于春夏和夏秋。 3早產(chǎn)兒、未成熟兒、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病是嚴(yán)重病例的高危因素。值得注意的是本病首次患病后可有再發(fā)，13左右日后可能發(fā)展為支氣管哮喘。 二、病原學(xué) 1病毒是主要病原，約占90，其中呼吸道合胞病毒最常見(jiàn)，其次是副流感病毒3、2、l型、腺病毒、流感病毒和呼腸病毒等。 2近年肺炎支原體、衣原體引發(fā)本病者已屢有報(bào)道。 3細(xì)菌不是主要的原發(fā)致病原。 4兩種病毒或混合感染致毛細(xì)支氣管炎的可能性存在。 5早期進(jìn)行咽拭或鼻咽抽吸物培養(yǎng)、鼻咽分泌物脫落細(xì)胞抗原快速檢測(cè)、血清特異性I

25、gM測(cè)定對(duì)及時(shí)明確病原很有幫助。 三、抗生素合理使用原則 1本病一般呈自限性，陣發(fā)性喘憋常持續(xù)35d，全病程約714d。對(duì)癥治療居重要地位，應(yīng)保持氣道通暢和吸入氣濕化。 2本病無(wú)常規(guī)使用抗生素的指征，抗生素既不能縮短病程，也不能有效地預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染。 3下列情況下有使用抗生素指征：病情嚴(yán)重者、病程7d者、早產(chǎn)兒、未成熟兒、營(yíng)養(yǎng)缺乏病兒、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或已明確有細(xì)菌感染者。 4抗生素選擇：首選青霉素、羥氨芐青霉素、氨芐青霉素，或第1代頭孢菌素，如頭孢拉定、頭孢唑啉、頭孢羥氨芐等。病原明確為肺炎支原體、衣原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，包括紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素和克拉霉素等。 5抗生素

26、劑量和療程：劑量參見(jiàn)表1。 療程一般為510d，平均7d左右。對(duì)嚴(yán)重細(xì)菌感染或高危兒以及支原體、 衣原體感染者，療程需延長(zhǎng)至2周或更長(zhǎng)。療程中必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。 肺炎(pneumonia) 一、概況 1肺炎是威脅我國(guó)兒童健康和生命的四大常見(jiàn)病之一，其發(fā)病數(shù)、病死數(shù)均居小兒疾病之首。發(fā)展中國(guó)家小兒肺炎病原細(xì)菌多于病毒，因此在LRI中使用抗生素最多的是肺炎。 2小兒肺炎的診斷必須是全面而綜合的：癥狀、體征、X線胸片、實(shí)驗(yàn)室檢查包括病原學(xué)檢查等。 3從病原學(xué)和抗生素合理使用角度，有必要將小兒肺炎分成社區(qū)獲得性肺炎(communitys acquired pneumoni

27、a，CAP)和院內(nèi)獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)兩大類(lèi)。 CAP是指無(wú)明顯免疫抑制的患兒在醫(yī)院外或住院48h內(nèi)發(fā)生的肺炎，而HAP則指住院48h后發(fā)生的肺炎，又稱(chēng)醫(yī)院內(nèi)肺炎( nosocomial pneumonia，NP)。 4新生兒感染性肺炎，其可以發(fā)生在宮內(nèi)、產(chǎn)程中或出生后。產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)感染性肺炎多在生后1周內(nèi)起病，早者在生后24h內(nèi)起病，引起肺炎的途徑有經(jīng)胎盤(pán)的母嬰傳播、產(chǎn)程中吸入污染羊水以及斷臍不潔導(dǎo)致的血行感染。生后感染性肺炎起病多在生后1周以上，經(jīng)呼吸道和血行感染是兩大主要途徑，其中包括了新生兒 HAP。 二、病原學(xué) 1病原學(xué)檢查是肺炎

28、合理使用抗生素的基礎(chǔ)。我國(guó)小兒肺炎細(xì)菌學(xué)檢查依然不夠普及，采集下呼吸道合格標(biāo)本的困難是細(xì)菌學(xué)檢查滯后的重要原因之一。小兒肺炎病原學(xué)可因不同省市或區(qū)域、不同年份或季節(jié)、不同年齡或人群而異，因此在分析病原學(xué)時(shí)必須與當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)匚⑸锪餍胁W(xué)資料結(jié)合，即使某一具體患兒的病原也可能在住院期內(nèi)發(fā)生變化。還應(yīng)注意多種病原混合感染的可能性，最常見(jiàn)是病毒感 染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染，HAP的混合感染率遠(yuǎn)較CAP為高。 2病毒和細(xì)菌是各年齡期小兒肺炎的兩大主要病原。 我國(guó)常見(jiàn)病毒有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼腸病毒，偶有麻疹病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒等。常見(jiàn)的細(xì)菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌

29、、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞桿菌等，偶有嗜肺軍團(tuán)菌、A族鏈球菌、厭氧菌等。 3肺炎支原體、肺炎衣原體也是小兒肺炎的重要病原，尤其在5歲以上小兒。肺炎支原體在非流行年間約占小兒肺炎病原的10-20，流行年份則可高達(dá) 30以上，約每隔35年發(fā)生1次地區(qū)性流行。沙眼衣原體是6個(gè)月以?xún)?nèi)尤其3個(gè)月以?xún)?nèi)小兒肺炎的病原之一，約占該年齡段小兒肺炎的3，15不等。 4真菌(念珠菌、組織胞漿菌、曲霉菌、毛霉菌、隱球菌、芽生菌等)和卡氏肺孢子蟲(chóng)是某些高危人群肺炎的可能病原，這包括早產(chǎn)兒、新生兒、營(yíng)養(yǎng)缺乏病兒、先天性或繼發(fā)性免疫功能低下兒(包括愛(ài)滋病兒)、惡性腫瘤和血液病患兒、長(zhǎng)期使用廣譜抗生素

30、或糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑患兒等。 5CAP病原學(xué)：病毒、細(xì)菌、支原體和衣原體是四大類(lèi)主要病原(詳見(jiàn)前述)。病毒病原尤其在肺炎初始階段居重要地位；細(xì)菌病原中以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌為主，在我國(guó)金黃色葡萄球菌是又一個(gè)重要致病菌。 6HAP病原學(xué)：遠(yuǎn)比CAP復(fù)雜，特別要注意混合感染的可能性，建議在送檢呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)同時(shí)送檢血培養(yǎng)。HAP病原除肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)和肺炎支原體外，特別要注意： (1)原寄生在患兒口咽部或腸道的細(xì)菌，多為革蘭陰性桿菌(大腸桿菌、銅綠假單胞桿菌等)； (2)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)、甲氧西林耐藥表皮葡萄球

31、菌(MRSE)和產(chǎn)其他p內(nèi)酰胺酶的耐藥菌株； (3)厭氧菌； (4)真菌：以白色念珠菌居多； (5)皰疹病毒，包括單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒和水痘帶狀皰疹病毒； 卡氏肺孢子蟲(chóng)； (7)嗜肺軍團(tuán)菌。 7新生兒感染性肺炎病原學(xué) 產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)途徑的感染性肺炎病原菌有腸桿菌科細(xì)菌(包括大腸桿菌、克雷伯桿菌)，B族鏈球菌(GBS)、李司特氏菌，偶見(jiàn)腸球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌(CONS)等。巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、梅毒螺旋體、沙眼衣原體、弓形蟲(chóng)等雖可在產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)引起感染性肺炎，但發(fā)病常較遲。產(chǎn)后途徑的感染性肺炎病原菌有金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、變形桿菌、肺炎克雷伯桿菌、

32、假單胞菌屬、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，合胞病毒、腺病毒、流感病毒、沙眼衣原體、解脲脲原體等也可致病。新生兒HAP病原菌有MRSA、MRSE、肺炎克霄伯桿菌和銅綠假單胞桿菌等，偶有厭氧菌和真菌。 三、抗生素合理使用原則 1應(yīng)強(qiáng)調(diào)多病原學(xué)聯(lián)合檢測(cè)，盡早地確立病原學(xué)診斷，但檢測(cè)方法要嚴(yán)格規(guī)范。病毒性肺炎無(wú)使用抗生素指征，以對(duì)癥療法、支持療法為主，并動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)繼發(fā)細(xì)菌感染，一旦確立細(xì)菌感染就應(yīng)該使用抗生素。細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎均應(yīng)使用抗生素。 2抗生素經(jīng)驗(yàn)治療 由于小兒肺炎病原學(xué)檢測(cè)常需要侵入性操作，細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗(yàn)又至少要待3、5d，故小兒肺炎多始于經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素。所謂&

33、quot;經(jīng)驗(yàn)性"的依據(jù)是小兒肺炎病原學(xué)的構(gòu)成譜，因此CAP、HAP、新生兒感染性肺炎抗生素選用方案各不相同，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患兒肺炎嚴(yán)重程度、年齡、胸x線片特征以及當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料等而選擇抗生素。 CAP 選用的抗生素至少應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，病情嚴(yán)重者還應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌。我國(guó)幅員遼闊，各地經(jīng)濟(jì)水平、藥源供應(yīng)差別較大，而細(xì)菌流行病學(xué)分布和耐藥性也不盡相同，因此抗生素選用只能是原則性的： (1)輕-中度CAP：輕度和一部分中度CAP患兒可在門(mén)診治療。首選青霉素c或羥氨芐青霉素或氨芐青霉素或第1代頭孢類(lèi)抗生素，如頭孢拉定、頭孢羥氨芐或頭孢唑啉等。備選第2代口服頭孢菌素

34、，如頭孢克洛或頭孢丙烯等。考慮病原為支原體、衣原體或百日咳桿菌者可選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，如紅霉素、羅紅霉素、阿齊霉素等。 (2)重度CAP：需要收住院治療，可視患兒具體情況選擇下列用藥方案之一。 方案-(羥氨芐青霉素+克拉維酸)或(氨芐青霉素十舒巴坦)。 方案-頭孢呋新或頭孢曲松或頭孢噻肟。 方案-苯唑青霉素或氯唑青霉素。適用考慮為MSSA、MSSE肺炎者。 方案-大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)+(頭孢曲松或頭孢噻肟)。適用重癥細(xì)菌性肺炎或高度懷疑合并支原體、衣原體等感染者. HAP 準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對(duì)選用抗生素十分重要。 (1)輕-中度HAP：可用上列重度CAP方案。 (2)輕-中度HAP伴有下列特殊危險(xiǎn)因素之

35、一，即原有心肺基礎(chǔ)疾病者、惡性腫瘤患兒、機(jī)械通氣及其他長(zhǎng)期ICU患兒、長(zhǎng)期使用抗生素或糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑患兒、胸腹部手術(shù)后患兒、昏迷伴有吸入患兒、糖尿病或腎功能不全患兒等，可采用以下方案之一。 方案-方案+克林霉素或甲硝唑，適用考慮合并厭氧菌感染者。 方案-(替卡西林+克拉維酸/特美汀)或(哌拉西林+他佐巴坦/特治星)，適用考慮為假單胞菌感染者。 (3)輕-中度HAP并存多種危險(xiǎn)因素，可以參照下述重度HAP方案。 (4)重度HAP：可視患兒具體情況選用方案或下列方案之一。 方案-頭孢他啶或頭孢哌酮或(頭孢哌酮+舒巴坦)或頭孢吡肟，適用考慮為假單胞菌等革蘭陰性細(xì)菌感染者。 方案-方案+氨

36、基糖苷類(lèi)，限于6歲以上患兒或病情嚴(yán)重、必須使用氨基糖苷類(lèi)藥物者。 方案-亞胺培南或美洛培南，適用考慮為產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌感染者。 方案-方案+萬(wàn)古霉素，針對(duì)極重度HAP和考慮為MRSA、MRSE肺炎者。 新生兒感染性肺炎 經(jīng)驗(yàn)選用羥氨芐青霉素或氨芐青霉素，病情嚴(yán)重者可用頭孢曲松或頭孢噻肟或參照"HAP"節(jié)選用抗生素，高度懷疑 沙眼衣原體或解脲脲原體者可以選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，如紅霉素或羅紅霉素。 3肺炎病原菌已明確時(shí)抗生素選擇-病原治療?？梢愿鶕?jù)抗生素藥敏試驗(yàn)，下述選用原則供借鑒。 肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首選青霉素或羥氨芐青霉素；青霉素低度耐藥者仍可首選青

37、霉素，但劑量要加大(見(jiàn)表1)，也可選用第1代或第2代頭孢菌素，備選頭孢曲松或頭孢噻肟或萬(wàn)古霉素。青霉素高度耐藥或存在危險(xiǎn)因素者首選萬(wàn)古霉素或頭孢曲松或頭孢噻肟。 流感嗜血桿菌：首選(羥氨芐青霉素+克拉維酸)或(氨芐青霉素+舒巴坦)，備選第23代頭孢菌素或新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素)。 葡萄球菌：MSSA、MSSE首選苯唑青霉素或氯唑青霉素，備選第l代、第2代頭孢菌素。MRSA、MRSE首選萬(wàn)古霉素或聯(lián)用利福平。 卡他莫拉菌：首選(羥氨芐青霉素+克拉維酸)，備選第2代或第3代頭孢菌素或新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。 腸桿菌科(大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌等)：首選頭孢曲松或頭孢噻肟，單用或聯(lián)用丁胺卡那霉素，備選有(替卡西林+克