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文檔簡介

1、南充市藥品零售企業(yè)（連鎖門店）換發(fā)藥品經營許可證申請表 企業(yè)名稱： (蓋章) 經營地址： 聯 系 人： 聯系電話： 填報日期： 年 月 日四川省南充食品藥品監(jiān)督管理局 制填 報 說 明1、 本表由持證企業(yè)填報。2、 申請單位要認真填寫人員基本情況表。3、 應附經營許可證、藥品GSP證書、法定代表人、企業(yè)負責人、質量負責人學歷、技術職稱證、執(zhí)業(yè)藥師證身份證等復印件，并加蓋企業(yè)公章。四、此表應一式三份，一份同申報資料報市局；一份由企業(yè)所在地縣市區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局存檔；一份由申報企業(yè)存檔。五、填寫內容應準確、完整，不得涂改。六、申報資料應統(tǒng)一使用A4紙，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。 藥品零售企業(yè)（連

2、鎖門店）換證基本情況表企業(yè)名稱 隸屬單位 許可證發(fā)放時間證號藥品GSP認證時間證號地址經營范圍經營方式零售連鎖門店單體零售企業(yè)營業(yè)面積倉儲面積固定資產法定代表人 職務 技術職稱及學歷 企業(yè)負責人 職務 技術職稱及學歷 質量負責人 職務 技術職稱、執(zhí)業(yè)藥師及學歷 駐店藥師或藥學從業(yè)人員 從事藥品經營管理工作年限 技術職稱及學歷 聯 系 人 電話 郵政編碼 企業(yè)基本情況申辦人簽字：年 月 日藥品零售企業(yè)（連鎖門店）換證現場檢查表企業(yè)名稱申請日期地 址電 話經營范圍營業(yè)面積倉儲面積固定資產技術人員情況現場檢查依據四川省開辦藥品零售企業(yè)現場驗收標準（試行）現場檢查驗收結論驗收組簽字：年 月 日企業(yè)意見負責人簽字：年 月 日備注存在問題記錄表序號 存在問題 備注 企業(yè)負責人簽字： 驗收組負責人簽字： 年 月 日 審 批 意 見發(fā)證部門審批意見審查意見經辦人：年月 日審核意見 負責人：年月 日審批意見審批：年月 日（公章）許可的內容、事項企業(yè)名稱 注冊地址 企業(yè)法定代表人（負責人） 質量負責人 經營方式 經營范圍 倉庫地址 

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