護理書寫規(guī)范要求教學

1、護理書寫規(guī)范要求教學護理文書的重要性醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù)；又是臨床護理、教學、科研的第一手資料，也是醫(yī)療事故鑒定的重醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù)；又是臨床護理、教學、科研的第一手資料，也是醫(yī)療事故鑒定的重要依據(jù)，承擔舉證倒置的作用要依據(jù)，承擔舉證倒置的作用護理病歷書寫水平代表護士執(zhí)業(yè)能力和綜合素質(zhì)護理病歷書寫水平代表護士執(zhí)業(yè)能力和綜合素質(zhì)病歷書寫質(zhì)量反應醫(yī)院的醫(yī)療和管理質(zhì)量病歷書寫質(zhì)量反應醫(yī)院的醫(yī)療和管理質(zhì)量護理文件的作用護理病人的連續(xù)性提示觀察及工作重點法律的證明文件l 護理記錄涉及護士執(zhí)業(yè)安全?！安∪俗≡浩陂g發(fā)生糾紛時，病歷是唯一被法律接受的文件”！l護理記錄上的每個字都是責任，每句話

2、都是證據(jù)！l如果某事沒有被記錄即沒有發(fā)生！書寫基本要求書寫基本要求 1.1.病歷書寫應當客觀、真實、及時、完整（不允許超前記錄，不允許回顧性記錄），并遵循責任、安病歷書寫應當客觀、真實、及時、完整（不允許超前記錄，不允許回顧性記錄），并遵循責任、安全和簡化的原則。全和簡化的原則。 2. 2.住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水。住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水。 3. 3.病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用平行雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方

3、法掩蓋或去除原來的字跡。應當用平行雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 4. 4.上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫病歷的責任。修改時用紅筆，注明修改日期、修改人上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫病歷的責任。修改時用紅筆，注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辯。書寫者本人修改，若修改字在錯字的右側且在同一基線上可以員簽名，并保持原記錄清楚、可辯。書寫者本人修改，若修改字在錯字的右側且在同一基線上可以不簽日期和姓名，其余需用藍筆簽修改日期和姓名不簽日期和姓名，其余需用藍筆簽修改日期和姓名。書寫基本要求書寫基本要求 5. 5.病歷書寫應當按照規(guī)定的內(nèi)容

4、書寫，并有執(zhí)業(yè)注冊護士簽名。實習護士、未注冊護士書寫的病歷，病歷書寫應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并有執(zhí)業(yè)注冊護士簽名。實習護士、未注冊護士書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改并簽名。應當經(jīng)過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改并簽名。 6. 6.對病人出現(xiàn)的問題、主訴、護理及處理過程、效果評估等原則上只需記錄于一處，不需重復，但對病人出現(xiàn)的問題、主訴、護理及處理過程、效果評估等原則上只需記錄于一處，不需重復，但此外應屬最有保留價值的地方即：可以存檔的資料（如：一般護理記錄單、重危護理記錄單）。此外應屬最有保留價值的地方即：可以存檔的資料（如：一般護理記錄單、重危護理記錄單）。 7.

5、 7.相應的護理措施后應有效果相應的護理措施后應有效果評價評價（如：病人腹脹、尿少、遵醫(yī)囑速尿（如：病人腹脹、尿少、遵醫(yī)囑速尿40mg40mg靜脈注射后，在相應時靜脈注射后，在相應時間內(nèi)描述排尿情況及腹部感覺等）。間內(nèi)描述排尿情況及腹部感覺等）。 8. 8.描述過程應是客觀記錄避免主觀判斷。描述過程應是客觀記錄避免主觀判斷。書寫基本要求書寫基本要求 9.9.書寫過程應體現(xiàn)相應?？铺攸c（如：外科手術后應描述引流管通暢與否，引流量等，描述順序一書寫過程應體現(xiàn)相應?？铺攸c（如：外科手術后應描述引流管通暢與否，引流量等，描述順序一般從上到下。又如：肺心病人應描述呼吸頻率、節(jié)律、面色口唇有無紫紺、心率和

6、心律等）。般從上到下。又如：肺心病人應描述呼吸頻率、節(jié)律、面色口唇有無紫紺、心率和心律等）。 10. 10.應用醫(yī)學術語避免用詞不當（如應用醫(yī)學術語避免用詞不當（如“打吊針打吊針”“”“病人肚子難過病人肚子難過”“”“病人頭痛，轉(zhuǎn)告醫(yī)生，當班醫(yī)生病人頭痛，轉(zhuǎn)告醫(yī)生，當班醫(yī)生看后無特殊處理等看后無特殊處理等”）。）。 11. 11.因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的有關人員應當在搶救結束因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的有關人員應當在搶救結束6 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 12. 12.護理書寫頻次要求總的原則：有病情變化隨時書寫病程記錄，具體按護理記錄單及危重護

7、理記錄護理書寫頻次要求總的原則：有病情變化隨時書寫病程記錄，具體按護理記錄單及危重護理記錄單書寫說明。單書寫說明。 護理護理病歷內(nèi)容病歷內(nèi)容 歸檔：體溫單醫(yī)囑單評估單手術護理記錄單護理錄單記 不歸檔： 病室報告 巡視記錄單 護理病歷書寫要求護理病歷書寫要求 體體 溫溫 單單體溫單為表格式由護士記錄用于連續(xù)記錄病人在住院期間的體溫、脈搏、呼吸及其他情況體溫單排列在病歷的最前面 住院第一日應填寫年住院第一日應填寫年- -月月- -日。日。 例：例：2013-5-132013-5-13其余其余6 6天，只填寫日期天，只填寫日期新加頁填寫月新加頁填寫月- -日日遇到新的年度或月份，則應填寫年遇到新的年

8、度或月份，則應填寫年- -月月- -日或月日或月- -日。日。病人姓名、科室、病室、床號、入院日期、住院號病人姓名、科室、病室、床號、入院日期、住院號入院日期入院日期 格式為年格式為年- -月月- -日，日， 例：例：2013-5-132013-5-13要求：填寫真實、完整、準確、不空項要求：填寫真實、完整、準確、不空項 護理病歷書寫要求護理病歷書寫要求 大小便記錄大小便記錄用藍筆以阿拉伯數(shù)字記錄每日的大便次數(shù)用藍筆以阿拉伯數(shù)字記錄每日的大便次數(shù)如大小便失禁用如大小便失禁用“”表示；表示；如有人工肛門用如有人工肛門用“ ”表示；表示；病人灌腸后未排便，用病人灌腸后未排便，用“0/E0/E”表示

9、，表示，灌腸后排便一次，用灌腸后排便一次，用“1/E1/E”表示，表示，自行解便自行解便1 1次并灌腸后排便一次，用次并灌腸后排便一次，用“1 1 1/E1/E”表示。表示。留置或更換導尿管，當日在小便欄用留置或更換導尿管，當日在小便欄用“C C”表示，停留置導尿則寫上表示，停留置導尿則寫上“拔除拔除”；若記錄；若記錄2424小小時尿量，則記錄在小便欄內(nèi)。時尿量，則記錄在小便欄內(nèi)。 護理病歷書寫要求護理病歷書寫要求 護理記錄單概念：護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間的病情觀察、采取的護理措施以及護理效果的真實、客觀、實時的記錄；內(nèi)容：病情觀察，護理措施以及護理效果?；颊卟∏樽兓捌涮幚?、護

10、理措施執(zhí)行情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等；采用表格式記錄單；表格設計盡量齊全，書寫時用“打鉤”或“代碼 ”。病情變化及時書寫。 護理記錄單 特殊治療、護理、觀察、效果欄：(1)(1)首次記錄入院方式、簡要病情、外院帶入導管、藥物首次記錄入院方式、簡要病情、外院帶入導管、藥物 過敏史及導管、跌倒、壓瘡預報監(jiān)控。過敏史及導管、跌倒、壓瘡預報監(jiān)控。(2)(2)患者藥物試驗結果，有藥物指導措施及標識記錄?；颊咚幬镌囼灲Y果，有藥物指導措施及標識記錄。(3)(3)記錄心血管藥（狄戈辛、西地蘭等）、細胞毒性藥記錄心血管藥（狄戈辛、西地蘭等）、細胞毒性藥( (化化 療藥等療藥等) )、生物制劑（白蛋白等）、肌肉松弛劑、

11、輸血、生物制劑（白蛋白等）、肌肉松弛劑、輸血 安定、甘露醇、速尿等，以及用藥后效果觀察，如速安定、甘露醇、速尿等，以及用藥后效果觀察，如速 尿靜脈推注后應記錄排尿情況。尿靜脈推注后應記錄排尿情況。(4)(4)記錄患者突發(fā)的病情變化等。記錄患者突發(fā)的病情變化等。護理記錄單 特殊治療、護理、觀察、效果：(5)(5)手術患者須描述麻醉方式、手術名稱。手術患者須描述麻醉方式、手術名稱。(6)(6)患者病情危重后，記錄患者病情危重后，記錄“患者病重，詳細記錄見危重患者病重，詳細記錄見危重 患者護理記錄單患者護理記錄單”。(7)(7)若若“導管、跌倒導管、跌倒”預報監(jiān)控者，評分無變化，可以不預報監(jiān)控者，評

12、分無變化，可以不 描述，反之則描述，描述，反之則描述，“壓瘡壓瘡”根據(jù)壓瘡制度書寫。根據(jù)壓瘡制度書寫。(8)(8)吸氧者默認是雙腔鼻導管法，如采用其他方式則進行吸氧者默認是雙腔鼻導管法，如采用其他方式則進行 說明（如面罩法等）。說明（如面罩法等）。護理記錄單護理文書常見問題影響記錄真實性的問題 編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄影響記錄準確性的問題 出入量記錄及計算有誤 體溫單、護理單不統(tǒng)一 醫(yī)生護士記錄不統(tǒng)一護理文書常見問題書寫水平的問題 關鍵點反應不詳細、不及時或無記錄 不使用醫(yī)學用語，自造用語 文字描述不正確 不能體現(xiàn)疾病特點 沒有動態(tài)評估 護理文書常見問題書寫不規(guī)范的問題 錯別字、漏字 字跡

13、潦草、無法辨認或涂改 不規(guī)范縮寫：繼觀、化扁、慢扁 替別人簽名資料不完整的問題 缺項 記錄不及時：未在規(guī)定時間內(nèi)完成（搶救病人）體溫單常見問題漏項：漏項：如病室、體重、大小便、血壓、頁碼、漏測、漏 藥物過敏格式不規(guī)范：格式不規(guī)范：點線繪制不整齊；灌腸后排便、手術 日數(shù)、物理降溫、請假、外出記錄不規(guī)范 與病人實際情況不相符合：與病人實際情況不相符合：未按規(guī)定時間測量； 房顫病人心率與脈搏有出入； 大小便次數(shù)與護理記錄或?qū)嶋H不符醫(yī)囑單常見問題重整醫(yī)囑劃線不正確；簽名不正確字跡太潦草簽名不及時有涂改 護理評估單常見問題漏項漏項 職業(yè)、飲食、診斷、簽名職業(yè)、飲食、診斷、簽名自相矛盾自相矛盾 入院方式等

14、與體溫單、護理單不匹配入院方式等與體溫單、護理單不匹配護理單常見問題1 1、首次護理記錄書寫不完整、首次護理記錄書寫不完整書寫內(nèi)容生命體征、入院時間、入院方式、診斷、主訴不適書寫內(nèi)容生命體征、入院時間、入院方式、診斷、主訴不適護理查體獲得的陽性體征（失語、肩關節(jié)半脫位一橫指等）護理查體獲得的陽性體征（失語、肩關節(jié)半脫位一橫指等）生活自理情況生活自理情況護理級別護理級別醫(yī)囑飲食要求醫(yī)囑飲食要求治療護理措施情況及效果治療護理措施情況及效果重要的告知項目（防跌倒，防壓瘡等）重要的告知項目（防跌倒，防壓瘡等）藥物過敏藥物過敏護理單常見問題2、缺乏連續(xù)性、及時性、完整性缺乏連續(xù)性、及時性、完整性上一班出

15、現(xiàn)的病情變化或用藥后續(xù)繼續(xù)觀察的，在以后的班次中無相關反應（如腰痛等）上一班出現(xiàn)的病情變化或用藥后續(xù)繼續(xù)觀察的，在以后的班次中無相關反應（如腰痛等）病人出現(xiàn)病情變化后未及時準確記錄，用藥后未及時記錄，用藥后效果評價未記錄病人出現(xiàn)病情變化后未及時準確記錄，用藥后未及時記錄，用藥后效果評價未記錄3 3、實施護理措施未記錄、實施護理措施未記錄護理單常見問題4 4、記錄無重點、缺乏個性化、記錄無重點、缺乏個性化 護理措施即針對病人所做的實際護理活動如：護理措施即針對病人所做的實際護理活動如：失眠患者遵醫(yī)囑給予安定失眠患者遵醫(yī)囑給予安定1 1片口服，只有藥物指導、片口服，只有藥物指導、 心理護理，無助眠

16、方法的指導記錄；心理護理，無助眠方法的指導記錄；便秘患者遵醫(yī)囑給予開塞露通便，只有藥物指導，無便秘患者遵醫(yī)囑給予開塞露通便，只有藥物指導，無 飲食指導、排便指導的記錄；飲食指導、排便指導的記錄；高熱患者只記錄遵醫(yī)囑給予物理降溫，沒有具體方法；高熱患者只記錄遵醫(yī)囑給予物理降溫，沒有具體方法；病人出現(xiàn)體溫異常，只記錄通知醫(yī)生，沒有病人的主病人出現(xiàn)體溫異常，只記錄通知醫(yī)生，沒有病人的主 訴及相應護理措施記錄；訴及相應護理措施記錄； 護理單常見問題5 5、記錄語言不準確或不清楚、記錄語言不準確或不清楚 患者躁動不安，偶有對答（應記錄對答是否準確，用于判斷患患者躁動不安，偶有對答（應記錄對答是否準確，用

17、于判斷患 者意識障礙程度）者意識障礙程度） 在記錄時盡量避免使用無法衡量，模棱兩可兩可的語言，在記錄時盡量避免使用無法衡量，模棱兩可兩可的語言， 如：正常、平穩(wěn)、告、低、尚可和一般等語言如：正常、平穩(wěn)、告、低、尚可和一般等語言 涂改多。涂改多。護理單常見問題6、語言表達不恰當、語言表達不恰當 易糾紛的語言易糾紛的語言：患者要求外出，囑多穿衣（住院患者外出應勸解，若患者要求外出，囑多穿衣（住院患者外出應勸解，若 必須外出，應記錄為：經(jīng)醫(yī)生同意予以準假，并予以必須外出，應記錄為：經(jīng)醫(yī)生同意予以準假，并予以 外宿指導外宿指導 ）患者夜間病情穩(wěn)定無特殊變化患者夜間病情穩(wěn)定無特殊變化 患者主訴胃部不適，

18、未作特殊處理患者主訴胃部不適，未作特殊處理護理單常見問題7 7、醫(yī)護記錄不相符、醫(yī)護記錄不相符 患者住院診斷與入院診斷不符，未及時修改患者住院診斷與入院診斷不符，未及時修改 醫(yī)生病程記錄腰痛，護士記錄右下肢痛醫(yī)生病程記錄腰痛，護士記錄右下肢痛8 8、主、主觀與客觀混淆不清觀與客觀混淆不清生命體征正常、血壓偏高、呼吸稍快、病情穩(wěn)定等屬主觀資料生命體征正常、血壓偏高、呼吸稍快、病情穩(wěn)定等屬主觀資料是病人的主觀感受，必須注明（患者主訴）。如是病人的主觀感受，必須注明（患者主訴）。如“患者精神異常，應把病人的異常表患者精神異常，應把病人的異常表現(xiàn)真實記錄；血壓偏高、夜間睡眠、病情好轉(zhuǎn)等應描述具體測量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)?，F(xiàn)真實記錄；血壓偏高、夜間睡眠、病情好轉(zhuǎn)等應描述具體測量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)。護理單常見問題9 9、編造記錄內(nèi)容、編造記錄內(nèi)容主要是護士的責任心不強主要是護士的責任心不強，未觀察病人自行記錄；，未觀察病人自行記錄； 如：外科手術病人，護