護(hù)理查房腎癌根治術(shù)病人的護(hù)理副本

1、【查房形式查房形式】個(gè)案查房 n主查人：責(zé)任護(hù)士n參與人：全科護(hù)士【查房目的查房目的】n運(yùn)用護(hù)理程序，以病人為中心，解決病人現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問題；n發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作質(zhì)量不足及時(shí)予以糾正；n結(jié)合病人實(shí)際情況，進(jìn)行針對性教學(xué)，提高護(hù)理工作水平。 【查房程序查房程序】n責(zé)任護(hù)士報(bào)告病例n由責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)床旁評估病人n提出病人現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問題n全科討論（按層次不同，依次發(fā)表見解）【護(hù)理評估護(hù)理評估】術(shù)前評估患者于9月9日在全麻下行右腎癌根治術(shù)術(shù)后評估術(shù)前評估術(shù)前評估w 患者梅立金，男性，66歲，以“查體發(fā)現(xiàn)右腎腫瘤10日”之主訴于2015年9月2日入院?；颊卟轶w時(shí)行B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)右腎占位性病變，進(jìn)一步C

2、T檢查提示：“右腎下極占位，考慮腫瘤性病變、腎癌不除外”。患者無腰痛，無血尿。w 既往體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等急慢性傳染病史，否認(rèn)其他慢性病史，無藥物過敏史及特殊食物過敏史。生于原籍，無外地居住史，否認(rèn)家族遺傳病史。w查體：查體：T：36.5oC P：78次/分 R：18次/分 BP：120/80mmHg發(fā)育正常、營養(yǎng)中等，神志清，精神可，自主體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，顏面無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓、對光反射靈敏，耳廓無畸形，鼻通氣暢。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及病理性雜音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸

3、型及蠕動(dòng)波，腹軟，全腹無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音可。生理反射存在，病理反射未引出。w?？魄闆r：雙腎區(qū)無畸形，無明顯叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走形區(qū)無壓痛。w輔助檢查：輔助檢查：腎臟 CT增強(qiáng)示：右腎下極占位，考慮腫瘤性病變、腎癌不除外。實(shí)驗(yàn)室檢查未提示明顯異常。w心理社會(huì)因素心理社會(huì)因素：患者入院后，自身對疾病不知情，故無明顯焦慮，其家屬心理壓力較大；屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，無經(jīng)濟(jì)顧慮。手術(shù)治療手術(shù)治療w患者于9月9日8：45在全麻下行右腎癌根治術(shù)，手術(shù)中所見右腎中下極直徑約3cm大小腫塊，切除腫塊，術(shù)中探查無轉(zhuǎn)移病灶。12:30安返病房。病理報(bào)告結(jié)果未返回。術(shù)后評估術(shù)后評估w

4、全麻術(shù)后去枕平臥，頭偏向一側(cè)。6h后取半臥位，協(xié)助床上翻身活動(dòng)。至今，體溫波動(dòng)于36.3 oC 37.4 oC ，心電血壓血氧飽和度監(jiān)測20小時(shí)，示波竇性心律、律齊，心率6789次/分，血壓波動(dòng)于107133/7186 mmHg。持續(xù)低流量吸氧，血氧飽和度97%99%。術(shù)后20小時(shí)停吸氧、心電監(jiān)護(hù)。監(jiān)測血壓一日兩次。w患者現(xiàn)生命體征平穩(wěn)，偶訴傷口疼痛，可忍受。至今未排氣，禁飲食，略感腹脹痛。后腹膜引流管及留置尿管在位通暢，傷口包扎好，無滲血滲出。術(shù)后當(dāng)日后腹膜引流呈陳舊性血性量100mL ，尿液清亮、色黃。術(shù)后第一日，后腹膜引流20mL?！咀o(hù)理問題護(hù)理問題】w疼痛：與腎癌疾病手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)w焦慮

5、：與對手術(shù)的恐懼有關(guān)w排尿型態(tài)改變：與術(shù)后留置導(dǎo)尿有關(guān)w營養(yǎng)失調(diào)：癌腫消耗、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)w生活自理缺陷：與術(shù)后管道限制有關(guān)w潛在并發(fā)癥：出血、感染、氣胸等疼痛：與腎癌疾病手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)疼痛：與腎癌疾病手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)w目標(biāo)目標(biāo)：患者在術(shù)后三日內(nèi)自述疼痛感逐漸減輕或緩解，舒適感增強(qiáng)。w措施：措施：1）告知患者鎮(zhèn)痛泵使用方法及注意事項(xiàng)。2）教患者分散注意力，教會(huì)緩慢深呼吸，全身肌肉放松，減輕緊張的心理壓力。3）如果疼痛無法忍受，及時(shí)通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予止痛對癥處理。4）腹脹痛時(shí)給予按摩腹部、鼓勵(lì)床上適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。必要時(shí)行肛管排氣。w評價(jià)：評價(jià)：患者在術(shù)后第一日自述疼痛感明顯減輕，偶有疼痛，可

6、以耐受，舒適感增強(qiáng) 。焦慮：與對手術(shù)的恐懼有關(guān)焦慮：與對手術(shù)的恐懼有關(guān) w目標(biāo)：目標(biāo)：患者在圍手術(shù)期焦慮緊張的情緒減輕。w措施：措施：1）心理護(hù)理應(yīng)貫穿始末，護(hù)士應(yīng)該多與患者和家屬溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予心理支持和疏導(dǎo)。2）詳細(xì)耐心向家屬講解有關(guān)腎癌的疾病知識、向患者進(jìn)行圍手術(shù)期健康教育、講解術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)，使其情緒穩(wěn)定配合治療。3）一切做到“以病人為中心”。另外，鼓勵(lì)病人和病人之間增加溝通，教患者緩慢深呼吸，全身肌肉放松，減輕緊張的心理壓力。w評價(jià)：評價(jià)：患者和家屬在圍手術(shù)期內(nèi)焦慮緊張的情緒有所減輕，能夠面對現(xiàn)實(shí)，積極配合治療。排尿型態(tài)改變：與術(shù)后留置導(dǎo)尿有關(guān)排尿型態(tài)改變：與術(shù)后留

7、置導(dǎo)尿有關(guān)w目標(biāo)：目標(biāo)：患者能接受排尿型態(tài)改變的現(xiàn)實(shí)，拔除尿管后異常型態(tài)排尿消失。w措施措施：1）告知患者留置尿管期間，有尿道刺激癥狀屬于正?，F(xiàn)象，消除顧慮。2）保持留置尿管穩(wěn)妥固定，勿牽拉、打折，防止留置尿管脫出。3）留置尿管期間，保持留置尿管通暢，觀察尿液顏色性狀、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量，尿道口護(hù)理一日兩次。w評價(jià)：評價(jià)：患者術(shù)后能夠接受排尿型態(tài)改變的現(xiàn)實(shí) 。營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)：與癌腫消耗、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)癌腫消耗、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)w目標(biāo)目標(biāo)：患者在圍手術(shù)期能保持最佳的營養(yǎng)狀態(tài)。w措施措施：1）術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、豐富維生素、清淡易消化飲食。2）術(shù)后肛門排氣前遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)，如葡萄糖，

8、氨基酸等補(bǔ)液。待肛門排氣、胃腸功能恢復(fù)后開始進(jìn)流食，逐漸改為半流食、軟食、普食，指導(dǎo)患者進(jìn)富含維生素及營養(yǎng)豐富的飲食。w評價(jià)：評價(jià)：患者在住院期間營養(yǎng)狀況有所改善，體重有無增加或下降。生活自理缺陷：與術(shù)后管道限制有關(guān)生活自理缺陷：與術(shù)后管道限制有關(guān) w目標(biāo)：目標(biāo)：患者主訴臥床期間生活需要能得到滿足。w措施措施：1）體位護(hù)理：全麻術(shù)后為防止舌后墜及分泌物吸入氣管引起吸入性肺炎，應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，麻醉期過后、血壓平穩(wěn)，即術(shù)后6h后取半臥位，協(xié)助床上翻身活動(dòng)。術(shù)后第三日可適當(dāng)下床活動(dòng)。2）生活護(hù)理：協(xié)助患者，及時(shí)滿足患者生活需要。3）引流管護(hù)理：各種引流管，應(yīng)貼標(biāo)簽分別記錄，固定穩(wěn)妥、勿牽拉、

9、打折，防止引流管和尿管脫出。w評價(jià)：評價(jià)：患者主訴臥床期間基本生活需要得到滿足。潛在并發(fā)癥：出血、感染、氣胸等潛在并發(fā)癥：出血、感染、氣胸等 w目標(biāo)目標(biāo)：患者在住院期間未出現(xiàn)出血、感染、氣胸等并發(fā)癥。w措施：措施：1）觀察生命體征：按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，密切觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓及病情變化。術(shù)后遵醫(yī)囑每60分鐘測量血壓一次，平穩(wěn)后改為一日2次。發(fā)現(xiàn)出血及休克及早處理。密切觀察有無憋氣、呼吸困難，若出現(xiàn)呼吸異常及時(shí)通知醫(yī)師，鑒別有無氣胸發(fā)生。2）傷口及引流管護(hù)理：各種引流管，應(yīng)貼標(biāo)簽分別記錄，密切觀察傷口有無滲血情況、引流液和尿液顏色、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄傷口引流量和24小時(shí)尿量，保持引流管和

10、留置尿管通暢，勿牽拉、打折，防止引流管和尿管脫出。每日尿道口護(hù)理2次，預(yù)防感染。如滲血量多、無尿或大量血尿及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。3）癥狀護(hù)理：密切觀察有無發(fā)熱、腹脹、疼痛等癥狀，及時(shí)通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予對癥處理。4）預(yù)防感染：預(yù)防泌尿系感染及呼吸道感染。做好尿道口護(hù)理、協(xié)助翻身、叩背咳痰等。w評價(jià)：評價(jià)：患者在住院期間無出血感染氣胸等并發(fā)癥出現(xiàn)?！窘】到逃】到逃縲1、出院后應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)服用藥物，并注意服藥后有無不良反應(yīng)。如果使用白介素-2治療應(yīng)監(jiān)測有無藥物不良反應(yīng)（發(fā)熱）如有不舒適及時(shí)門診就診。w2、定期門診復(fù)查，檢查血、尿常規(guī)，腎功能，生化等。及早發(fā)現(xiàn)有無轉(zhuǎn)移病灶。w3、注意保護(hù)，預(yù)防感

11、冒，避免重體力勞動(dòng)，按時(shí)起居，生活有規(guī)律，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，保持樂觀心情。不吸煙、酗酒。w4、食用營養(yǎng)豐富、能增強(qiáng)機(jī)體抗癌功能的食物，如蘑菇、香菇、荸薺、大麥、黃豆等。避免刺激性強(qiáng)的食物。w5、注意保護(hù)健側(cè)腎功能，使用對腎臟副作用小的藥物、自我觀察尿量、血壓的變化?！居懹?論論】n1、已提出的護(hù)理問題及其目標(biāo)、措施、評價(jià)是否合理？n2、現(xiàn)存和潛在還存在哪些護(hù)理問題？n3、通過查過房，發(fā)現(xiàn)了護(hù)理工作中的哪些不足？n4、關(guān)于腎癌根治術(shù)病人的護(hù)理還有哪些需要補(bǔ)充的？腎 癌腎癌是最常見的腎實(shí)質(zhì)惡性腫瘤腎癌是最常見的腎實(shí)質(zhì)惡性腫瘤。(一一)病因病因不太明確，許多講究表明與以下因素有關(guān)w吸煙w肥胖w職業(yè)

12、：鉻工業(yè)，焦碳接觸w飲食：高攝入乳制品，低攝入水果蔬菜是危險(xiǎn)因素。w放射、化療藥物：乙烯雌酚可以使倉鼠形成腎皮質(zhì)癌、利尿藥物、高血壓可以促進(jìn)腎癌發(fā)生 (二二)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腎臟位于后腹膜，因此腎臟腫瘤往往缺乏早期臨床癥狀，出現(xiàn)所謂“血尿、疼痛、包塊”三聯(lián)癥的患者不到10%，因此對早期腫瘤的診斷在體檢中易發(fā)現(xiàn)。w血尿血尿 多數(shù)時(shí)間為間歇性無癥狀性血尿、血尿的程度與腫瘤大小無關(guān)，腎癌中血尿病人占62.1%。w腰痛腰痛 多數(shù)為鈍痛，占20%w腹部包塊腹部包塊 約占20%w腎外表現(xiàn)腎外表現(xiàn)發(fā)熱發(fā)熱 一般為低熱有人稱“發(fā)熱、血尿、包塊、疼痛為腎癌四聯(lián)癥”可見發(fā)熱病人并非少見，一般為低熱，這是由于腎癌

13、組織內(nèi)致熱源。貧血貧血 有1/2的病人有此表現(xiàn)，貧血是由于鐵進(jìn)進(jìn)入癌細(xì)胞內(nèi)造成或是由于大量血尿所致，這也是造成血沉快的原因。w高血壓高血壓 占20%40%,可能的原因是腎素分泌過多，腫瘤內(nèi)動(dòng)靜脈瘺或腫瘤壓迫腎血管所致。w激素改變激素改變 腎癌可表現(xiàn)為紅細(xì)胞增多癥，血球壓積超過50%，這是由于腫瘤大，組織缺氧，腎癌中促紅細(xì)胞生成因子增多所致w高血鈣高血鈣：有些腎癌病人表現(xiàn)為高血鈣，這可能是與前列腺素E和F類物質(zhì)在腎癌肝轉(zhuǎn)移中濃度很高有關(guān)，也可能與腫瘤產(chǎn)生的一種類似甲狀旁腺素相關(guān)蛋白的多肽有關(guān)。w精索靜脈曲張精索靜脈曲張 此種精索靜脈曲張為繼發(fā)性，特點(diǎn)是平臥后不消失，這是由于腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)瘤栓礙精索靜脈內(nèi)血液回流引起，沒有其他各種表現(xiàn)應(yīng)高度重視。 (三三)診斷診斷n1、癥狀 三聯(lián)癥n2、影像學(xué)檢查l（1）超聲掃描 最