護理查房腎癌根治術病人的護理副本

1、【查房形式查房形式】個案查房 n主查人：責任護士n參與人：全科護士【查房目的查房目的】n運用護理程序，以病人為中心，解決病人現(xiàn)存和潛在的護理問題；n發(fā)現(xiàn)護理工作質(zhì)量不足及時予以糾正；n結合病人實際情況，進行針對性教學，提高護理工作水平。 【查房程序查房程序】n責任護士報告病例n由責任護士帶領床旁評估病人n提出病人現(xiàn)存和潛在的護理問題n全科討論（按層次不同，依次發(fā)表見解）【護理評估護理評估】術前評估患者于9月9日在全麻下行右腎癌根治術術后評估術前評估術前評估w 患者梅立金，男性，66歲，以“查體發(fā)現(xiàn)右腎腫瘤10日”之主訴于2015年9月2日入院?；颊卟轶w時行B超檢查時發(fā)現(xiàn)右腎占位性病變，進一步C

2、T檢查提示：“右腎下極占位，考慮腫瘤性病變、腎癌不除外”?；颊邿o腰痛，無血尿。w 既往體健，否認“肝炎、結核”等急慢性傳染病史，否認其他慢性病史，無藥物過敏史及特殊食物過敏史。生于原籍，無外地居住史，否認家族遺傳病史。w查體：查體：T：36.5oC P：78次/分 R：18次/分 BP：120/80mmHg發(fā)育正常、營養(yǎng)中等，神志清，精神可，自主體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，顏面無浮腫，雙側瞳孔等大等圓、對光反射靈敏，耳廓無畸形，鼻通氣暢。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及病理性雜音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸

3、型及蠕動波，腹軟，全腹無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音（），腸鳴音可。生理反射存在，病理反射未引出。w?？魄闆r：雙腎區(qū)無畸形，無明顯叩擊痛，雙側輸尿管走形區(qū)無壓痛。w輔助檢查：輔助檢查：腎臟 CT增強示：右腎下極占位，考慮腫瘤性病變、腎癌不除外。實驗室檢查未提示明顯異常。w心理社會因素心理社會因素：患者入院后，自身對疾病不知情，故無明顯焦慮，其家屬心理壓力較大；屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，無經(jīng)濟顧慮。手術治療手術治療w患者于9月9日8：45在全麻下行右腎癌根治術，手術中所見右腎中下極直徑約3cm大小腫塊，切除腫塊，術中探查無轉(zhuǎn)移病灶。12:30安返病房。病理報告結果未返回。術后評估術后評估w

4、全麻術后去枕平臥，頭偏向一側。6h后取半臥位，協(xié)助床上翻身活動。至今，體溫波動于36.3 oC 37.4 oC ，心電血壓血氧飽和度監(jiān)測20小時，示波竇性心律、律齊，心率6789次/分，血壓波動于107133/7186 mmHg。持續(xù)低流量吸氧，血氧飽和度97%99%。術后20小時停吸氧、心電監(jiān)護。監(jiān)測血壓一日兩次。w患者現(xiàn)生命體征平穩(wěn)，偶訴傷口疼痛，可忍受。至今未排氣，禁飲食，略感腹脹痛。后腹膜引流管及留置尿管在位通暢，傷口包扎好，無滲血滲出。術后當日后腹膜引流呈陳舊性血性量100mL ，尿液清亮、色黃。術后第一日，后腹膜引流20mL?！咀o理問題護理問題】w疼痛：與腎癌疾病手術創(chuàng)傷有關w焦慮

5、：與對手術的恐懼有關w排尿型態(tài)改變：與術后留置導尿有關w營養(yǎng)失調(diào)：癌腫消耗、手術創(chuàng)傷有關w生活自理缺陷：與術后管道限制有關w潛在并發(fā)癥：出血、感染、氣胸等疼痛：與腎癌疾病手術創(chuàng)傷有關疼痛：與腎癌疾病手術創(chuàng)傷有關w目標目標：患者在術后三日內(nèi)自述疼痛感逐漸減輕或緩解，舒適感增強。w措施：措施：1）告知患者鎮(zhèn)痛泵使用方法及注意事項。2）教患者分散注意力，教會緩慢深呼吸，全身肌肉放松，減輕緊張的心理壓力。3）如果疼痛無法忍受，及時通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予止痛對癥處理。4）腹脹痛時給予按摩腹部、鼓勵床上適當活動，促進腸蠕動恢復。必要時行肛管排氣。w評價：評價：患者在術后第一日自述疼痛感明顯減輕，偶有疼痛，可

6、以耐受，舒適感增強 。焦慮：與對手術的恐懼有關焦慮：與對手術的恐懼有關 w目標：目標：患者在圍手術期焦慮緊張的情緒減輕。w措施：措施：1）心理護理應貫穿始末，護士應該多與患者和家屬溝通，建立良好的護患關系，給予心理支持和疏導。2）詳細耐心向家屬講解有關腎癌的疾病知識、向患者進行圍手術期健康教育、講解術前術后的注意事項，使其情緒穩(wěn)定配合治療。3）一切做到“以病人為中心”。另外，鼓勵病人和病人之間增加溝通，教患者緩慢深呼吸，全身肌肉放松，減輕緊張的心理壓力。w評價：評價：患者和家屬在圍手術期內(nèi)焦慮緊張的情緒有所減輕，能夠面對現(xiàn)實，積極配合治療。排尿型態(tài)改變：與術后留置導尿有關排尿型態(tài)改變：與術后留

7、置導尿有關w目標：目標：患者能接受排尿型態(tài)改變的現(xiàn)實，拔除尿管后異常型態(tài)排尿消失。w措施措施：1）告知患者留置尿管期間，有尿道刺激癥狀屬于正?，F(xiàn)象，消除顧慮。2）保持留置尿管穩(wěn)妥固定，勿牽拉、打折，防止留置尿管脫出。3）留置尿管期間，保持留置尿管通暢，觀察尿液顏色性狀、準確記錄24小時尿量，尿道口護理一日兩次。w評價：評價：患者術后能夠接受排尿型態(tài)改變的現(xiàn)實 。營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)：與癌腫消耗、手術創(chuàng)傷有關癌腫消耗、手術創(chuàng)傷有關w目標目標：患者在圍手術期能保持最佳的營養(yǎng)狀態(tài)。w措施措施：1）術前指導患者進食高蛋白、高熱量、豐富維生素、清淡易消化飲食。2）術后肛門排氣前遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)，如葡萄糖，

8、氨基酸等補液。待肛門排氣、胃腸功能恢復后開始進流食，逐漸改為半流食、軟食、普食，指導患者進富含維生素及營養(yǎng)豐富的飲食。w評價：評價：患者在住院期間營養(yǎng)狀況有所改善，體重有無增加或下降。生活自理缺陷：與術后管道限制有關生活自理缺陷：與術后管道限制有關 w目標：目標：患者主訴臥床期間生活需要能得到滿足。w措施措施：1）體位護理：全麻術后為防止舌后墜及分泌物吸入氣管引起吸入性肺炎，應去枕平臥，頭偏向一側，麻醉期過后、血壓平穩(wěn)，即術后6h后取半臥位，協(xié)助床上翻身活動。術后第三日可適當下床活動。2）生活護理：協(xié)助患者，及時滿足患者生活需要。3）引流管護理：各種引流管，應貼標簽分別記錄，固定穩(wěn)妥、勿牽拉、

9、打折，防止引流管和尿管脫出。w評價：評價：患者主訴臥床期間基本生活需要得到滿足。潛在并發(fā)癥：出血、感染、氣胸等潛在并發(fā)癥：出血、感染、氣胸等 w目標目標：患者在住院期間未出現(xiàn)出血、感染、氣胸等并發(fā)癥。w措施：措施：1）觀察生命體征：按全麻術后護理常規(guī)，密切觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓及病情變化。術后遵醫(yī)囑每60分鐘測量血壓一次，平穩(wěn)后改為一日2次。發(fā)現(xiàn)出血及休克及早處理。密切觀察有無憋氣、呼吸困難，若出現(xiàn)呼吸異常及時通知醫(yī)師，鑒別有無氣胸發(fā)生。2）傷口及引流管護理：各種引流管，應貼標簽分別記錄，密切觀察傷口有無滲血情況、引流液和尿液顏色、性質(zhì)，準確記錄傷口引流量和24小時尿量，保持引流管和

10、留置尿管通暢，勿牽拉、打折，防止引流管和尿管脫出。每日尿道口護理2次，預防感染。如滲血量多、無尿或大量血尿及時通知醫(yī)生給予處理。3）癥狀護理：密切觀察有無發(fā)熱、腹脹、疼痛等癥狀，及時通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予對癥處理。4）預防感染：預防泌尿系感染及呼吸道感染。做好尿道口護理、協(xié)助翻身、叩背咳痰等。w評價：評價：患者在住院期間無出血感染氣胸等并發(fā)癥出現(xiàn)。【健康教育健康教育】w1、出院后應遵醫(yī)囑按時服用藥物，并注意服藥后有無不良反應。如果使用白介素-2治療應監(jiān)測有無藥物不良反應（發(fā)熱）如有不舒適及時門診就診。w2、定期門診復查，檢查血、尿常規(guī)，腎功能，生化等。及早發(fā)現(xiàn)有無轉(zhuǎn)移病灶。w3、注意保護，預防感

11、冒，避免重體力勞動，按時起居，生活有規(guī)律，適當鍛煉，增強體質(zhì)，保持樂觀心情。不吸煙、酗酒。w4、食用營養(yǎng)豐富、能增強機體抗癌功能的食物，如蘑菇、香菇、荸薺、大麥、黃豆等。避免刺激性強的食物。w5、注意保護健側腎功能，使用對腎臟副作用小的藥物、自我觀察尿量、血壓的變化?！居懹?論論】n1、已提出的護理問題及其目標、措施、評價是否合理？n2、現(xiàn)存和潛在還存在哪些護理問題？n3、通過查過房，發(fā)現(xiàn)了護理工作中的哪些不足？n4、關于腎癌根治術病人的護理還有哪些需要補充的？腎 癌腎癌是最常見的腎實質(zhì)惡性腫瘤腎癌是最常見的腎實質(zhì)惡性腫瘤。(一一)病因病因不太明確，許多講究表明與以下因素有關w吸煙w肥胖w職業(yè)

12、：鉻工業(yè)，焦碳接觸w飲食：高攝入乳制品，低攝入水果蔬菜是危險因素。w放射、化療藥物：乙烯雌酚可以使倉鼠形成腎皮質(zhì)癌、利尿藥物、高血壓可以促進腎癌發(fā)生 (二二)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腎臟位于后腹膜，因此腎臟腫瘤往往缺乏早期臨床癥狀，出現(xiàn)所謂“血尿、疼痛、包塊”三聯(lián)癥的患者不到10%，因此對早期腫瘤的診斷在體檢中易發(fā)現(xiàn)。w血尿血尿 多數(shù)時間為間歇性無癥狀性血尿、血尿的程度與腫瘤大小無關，腎癌中血尿病人占62.1%。w腰痛腰痛 多數(shù)為鈍痛，占20%w腹部包塊腹部包塊 約占20%w腎外表現(xiàn)腎外表現(xiàn)發(fā)熱發(fā)熱 一般為低熱有人稱“發(fā)熱、血尿、包塊、疼痛為腎癌四聯(lián)癥”可見發(fā)熱病人并非少見，一般為低熱，這是由于腎癌

13、組織內(nèi)致熱源。貧血貧血 有1/2的病人有此表現(xiàn)，貧血是由于鐵進進入癌細胞內(nèi)造成或是由于大量血尿所致，這也是造成血沉快的原因。w高血壓高血壓 占20%40%,可能的原因是腎素分泌過多，腫瘤內(nèi)動靜脈瘺或腫瘤壓迫腎血管所致。w激素改變激素改變 腎癌可表現(xiàn)為紅細胞增多癥，血球壓積超過50%，這是由于腫瘤大，組織缺氧，腎癌中促紅細胞生成因子增多所致w高血鈣高血鈣：有些腎癌病人表現(xiàn)為高血鈣，這可能是與前列腺素E和F類物質(zhì)在腎癌肝轉(zhuǎn)移中濃度很高有關，也可能與腫瘤產(chǎn)生的一種類似甲狀旁腺素相關蛋白的多肽有關。w精索靜脈曲張精索靜脈曲張 此種精索靜脈曲張為繼發(fā)性，特點是平臥后不消失，這是由于腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)瘤栓礙精索靜脈內(nèi)血液回流引起，沒有其他各種表現(xiàn)應高度重視。 (三三)診斷診斷n1、癥狀 三聯(lián)癥n2、影像學檢查l（1）超聲掃描 最