實(shí)驗(yàn)室檢查肝臟指標(biāo)(共15頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上第一節(jié) 肝臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目為發(fā)現(xiàn)肝臟損傷及了解、評(píng)估肝臟各種功能狀態(tài)而設(shè)計(jì)的眾多實(shí)驗(yàn)室檢測方法，廣義上可統(tǒng)稱為肝功能試驗(yàn)(1iver function test，LFTs)。肝癌標(biāo)志物、肝炎病毒血清標(biāo)志物及基因檢測因不屬基本肝功能范疇，在其他相關(guān)章節(jié)中講述。一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測除球蛋白以外的大部分血漿蛋白，如清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多種凝血因子、抗凝因子、纖溶因子及各種轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等均在肝臟合成，當(dāng)肝細(xì)胞受損嚴(yán)重時(shí)這些血漿蛋白質(zhì)合成減少，尤其是清蛋白減少，導(dǎo)致低清蛋白血癥。臨床上可出現(xiàn)水腫，甚至出現(xiàn)腹水與胸水。球蛋白為免疫球蛋白，由B淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞產(chǎn)生。當(dāng)肝臟

2、受損，尤其是慢性炎癥時(shí)，刺激單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，球蛋白生成增加。當(dāng)患嚴(yán)重肝病時(shí)血漿纖維蛋白原、凝血酶原等凝血因子合成減少，臨床上出現(xiàn)皮膚、黏膜出血傾向。體內(nèi)氨基酸及核酸代謝產(chǎn)生的氨在肝臟內(nèi)通過鳥氨酸循環(huán)合成尿素、經(jīng)腎臟排出體外，從而維持血氨正常水平，當(dāng)肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，尿素合成減少，血氨升高，臨床上表現(xiàn)為肝性腦病。由于肝臟參與蛋白質(zhì)的合成代謝與分解代謝，通過檢測血漿蛋白含量及蛋白組分的相對(duì)含量(蛋白電泳)、凝血因子含量及血氨濃度，可了解肝細(xì)胞有無慢性損傷及其損害的嚴(yán)重程度。(一)血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測定90以上的血清總蛋白(serum total protein，STP)和全部的血清

3、清蛋白(albumin，A)是由肝臟合成，因此血清總蛋白和清蛋白含量是反映肝臟合成功能的重要指標(biāo)。清蛋白是正常人體血清中的主要蛋白質(zhì)組分，肝臟每天大約合成120 mgkg，半衰期1921天，分子量為66 000，屬于非急性時(shí)相蛋白，在維持血液膠體滲透壓、體內(nèi)代謝物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)及營養(yǎng)等方面起著重要作用。總蛋白含量減去清蛋白含量，即為球蛋白(globulin，G)含量。球蛋白是多種蛋白質(zhì)的混合物，其中包括含量較多的免疫球蛋白和補(bǔ)體、多種糖蛋白、金屬結(jié)合蛋白、多種脂蛋白及酶類。球蛋白與機(jī)體免疫功能與血漿黏度密切相關(guān)。根據(jù)清蛋白與球蛋白的量，可計(jì)算出清蛋白與球蛋白的比值(AG)?！緟⒖贾怠垦蹇偟鞍准扒宓鞍?/p>

4、含量與性別無關(guān)，但和年齡相關(guān)，新生兒及嬰幼兒稍低，60歲以后約降低2 gL，血清清蛋白占總蛋白量至少達(dá)60，球蛋白不超過40。在分析血清蛋白檢測結(jié)果時(shí)。應(yīng)考慮以下因素可影響測定結(jié)果：激烈運(yùn)動(dòng)后數(shù)小時(shí)內(nèi)血清總蛋白可增高48gL；臥位比直立位時(shí)總蛋白濃度約低35 gL；溶血標(biāo)本中每存在l gL的血紅蛋白可引起總蛋白測定值約增加3；含脂類較多的乳糜標(biāo)本影響檢測準(zhǔn)確性，需進(jìn)行預(yù)處理，以消除測定干擾。正常成人血清總蛋白6080 gL，清蛋白4055 gL，球蛋白2030 gL，AG為(1525)：1?！九R床意義】血清總蛋白降低一般與清蛋白減少相平行，總蛋白升高同時(shí)有球蛋白升高。由于肝臟具有很強(qiáng)的代償能力

5、，且清蛋白半衰期較長，因此只有當(dāng)肝臟病變達(dá)到一定程度和在一定病程后才能出現(xiàn)血清總蛋白的改變，急性或局灶性肝損傷時(shí)STP、A、G及AG多為正常。因此它常用于檢測慢性肝損傷，并可反映肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞儲(chǔ)備功能。1血清總蛋白及清蛋白增高 主要由于血清水分減少，使單位容積總蛋白濃度增加，而全身總蛋白量并未增加，如各種原因?qū)е碌难簼饪s(嚴(yán)重脫水，休克，飲水量不足)、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。2血清總蛋白及清蛋白降低(1)肝細(xì)胞損害影響總蛋白與清蛋白合成：常見肝臟疾病有亞急性重癥肝炎、慢性中度以上持續(xù)性肝炎、肝硬化、肝癌等，以及缺血性肝損傷、毒素誘導(dǎo)性肝損傷。清蛋白減少常伴有球蛋白增加，清蛋白含量與有功能的肝細(xì)胞數(shù)

6、量呈正比。清蛋白持續(xù)下降，提示肝細(xì)胞壞死進(jìn)行性加重，預(yù)后不良；治療后清蛋白上升，提示肝細(xì)胞再生，治療有效。血清總蛋白<60gL或清蛋白<25gL稱為低蛋白血癥，臨床上常出現(xiàn)嚴(yán)重水腫及胸、腹水。(2)營養(yǎng)不良：如蛋白質(zhì)攝入不足或消化吸收不良。(3)蛋白丟失過多：如腎病綜合征(大量腎小球性蛋白尿)、蛋白丟失性腸病、嚴(yán)重?zé)齻?、急性大失血等?4)消耗增加：見于慢性消耗性疾病，如重癥結(jié)核、甲狀腺功能亢進(jìn)及惡性腫瘤等。(5)血清水分增加：如水鈉潴留或靜脈補(bǔ)充過多的晶體溶液。先天性低清蛋白血癥較為少見。3.血清總蛋白及球蛋白增高 當(dāng)血清總蛋白>80gL或球蛋白>35gL，分別稱為高

7、蛋白血癥(hyperproteinemia)或高球蛋白血癥(hyperglobinemia)。總蛋白增高主要是因球蛋白增高，其中又以球蛋白增高為主。(1)慢性肝臟疾病：包括自身免疫性慢性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化等；球蛋白增高程度與肝臟病嚴(yán)重性相關(guān)。(2)M球蛋白血癥：如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。(3)自身免疫性疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。(4)慢性炎癥與慢性感染：如結(jié)核病、瘧疾、黑熱病、麻風(fēng)病及慢性血吸蟲病等。4血清球蛋白濃度降低 主要是因合成減少。(1)生理性減少：小于3歲的嬰幼兒。(2)免疫功能抑制：如長期應(yīng)用腎

8、上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。(3)先天性低球蛋白血癥。5AG倒置 清蛋白降低和或球蛋白增高均可引起AG倒置，見于嚴(yán)重肝功能損傷及M蛋白血癥，如慢性中度以上持續(xù)性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。(二)血清蛋白電泳在堿性環(huán)境中(pH86)血清蛋白質(zhì)均帶負(fù)電，在電場中均會(huì)向陽極泳動(dòng)，因血清中各種蛋白質(zhì)的顆粒大小、等電點(diǎn)及所帶的負(fù)電荷多少不同，它們?cè)陔妶鲋械挠緞?dòng)速度也不同。清蛋白分子質(zhì)量小，所帶負(fù)電荷相對(duì)較多，在電場中迅速向陽極泳動(dòng)；球蛋白因分子質(zhì)量大，泳動(dòng)速度最慢。臨床的電泳方法有多種，臨床上應(yīng)用最多的是醋酸纖維素膜法及瓊脂糖凝膠法。血清蛋白經(jīng)電泳后，先進(jìn)行染色，再用光密

9、度計(jì)掃描，即可對(duì)血清蛋白的電泳區(qū)帶進(jìn)行相對(duì)定量。電泳后從陽極開始依次為清蛋白、1球蛋白、2球蛋白、球蛋白和球蛋白五個(gè)區(qū)帶，結(jié)果常用光密度計(jì)掃描圖表示。【參考值】醋酸纖維素膜法： 清蛋白 0.620.71(6271)1球蛋白 0.030.04(34)2球蛋白 0.060.10(610)球蛋白 0.070.11(711)球蛋白 0.090.18(918)【臨床意義】各種常見疾病血清蛋白電泳掃描圖變化見圖4-6-1。1肝臟疾病 急性及輕癥肝炎時(shí)電泳結(jié)果多無異常。慢性肝炎、肝硬化、肝細(xì)胞肝癌(常合并肝硬化)時(shí)，清蛋白降低，1、2、球蛋白也有減少傾向；球蛋白增加，在慢性活動(dòng)性肝炎和失代償?shù)母斡不黾佑葹?/p>

10、顯著。2M蛋白血癥 如骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等，清蛋白濃度降低，單克隆球蛋白明顯升高，亦有球蛋白升高，偶有球蛋白升高。大部分病人在區(qū)帶、區(qū)帶或區(qū)帶與區(qū)帶之間可見結(jié)構(gòu)均一、基底窄、峰高尖的M蛋白。3腎病綜合征、糖尿病、腎病 由于血脂增高，可致2及球蛋白(是脂蛋白的主要成分)增高，清蛋白及球蛋白降低。4其他 結(jié)締組織病伴有多克隆球蛋白增高，先天性低丙種球蛋白血癥球蛋白降低，蛋白丟失性腸病表現(xiàn)為清蛋白及球蛋白降低，2球蛋白則增高。(三)血清前清蛋白測定前清蛋白(prealbumin，PAB)由肝細(xì)胞合成，分子量為62000，比清蛋白小，醋酸纖維素膜電泳上向陽極的泳動(dòng)速度較清蛋白快，在電泳圖譜上位

11、于清蛋白前方可以看到一條染色很淺的區(qū)帶。前清蛋白是一種載體蛋白，能與甲狀腺素結(jié)合，因此又叫甲狀腺素結(jié)合前清蛋白(thyroxin binding prealbumin)，并能運(yùn)輸維生素A。前清蛋白半衰期較其他血漿蛋白短(約2天)，因此它比清蛋白更能早期反映肝細(xì)胞損害。它的血清濃度明顯受營養(yǎng)狀況及肝功能改變的影響。【參考值】 1歲：l00mgL；13歲：168281mgL；成人：280360mgL?！九R床意義】1降低 營養(yǎng)不良、慢性感染、晚期惡性腫瘤。肝膽系統(tǒng)疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及膽汁淤積性黃疸。對(duì)早期肝炎、急性重癥肝炎有特殊診斷價(jià)值。2增高 見于Hodgkin病。(四)血漿凝血因子測定除組

12、織因子及由內(nèi)皮細(xì)胞合成的vW因子外，其他凝血因子幾乎都在肝臟中合成；凝血抑制因子如抗凝血酶III(AT-III)、2巨球蛋白、1抗胰蛋白酶、C1脂酶抑制因子及蛋白C也都在肝臟合成。凝血因子半衰期比清蛋白短得多，尤其是維生素K依賴因子(、X)，如因子的半衰期只有156h，因此在肝功能受損的早期，清蛋白檢測完全正常，而維生素K依賴的凝血因子卻有顯著降低，故在肝臟疾病早期可用凝血因子檢測作為過篩試驗(yàn)。肝病患者也可表現(xiàn)為血小板數(shù)量減少或功能障礙。酒精和肝炎病毒均可抑制骨髓的巨核細(xì)胞生成，引起血小板減少；肝硬化和急性暴發(fā)性肝功能衰竭患者，由于凝血抑制因子合成減少，激活的凝血因子清除減少，或組織促凝血酶原

13、激酶的釋放，可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，DIC時(shí)多種凝血因子及血小板的消耗增加。在膽汁淤積患者中，由于腸道膽鹽缺乏，影響腸腔對(duì)脂溶性維生素K的吸收，維生素K依賴因子在維生素K缺乏時(shí)，不能被激活，引起凝血障礙，臨床檢驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間延長時(shí)可通過給予維生素K而被糾正。大部分纖維蛋白原在肝臟合成，且其合成潛力很大，除非嚴(yán)重的肝實(shí)質(zhì)損害，多數(shù)情況不引起纖維蛋白原降低。因子部分在肝外生成，在肝病時(shí)，多數(shù)正?；蚺伎缮摺４送庖蜃雍屠w維蛋白原一樣，是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其升高還與組織壞死及炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)。過去常用手工試管法進(jìn)行凝血因子檢測，誤差較大；現(xiàn)在則主要用全自動(dòng)或半自動(dòng)的血凝分析儀檢測。由于

14、不同的實(shí)驗(yàn)室可能采用不同的儀器及不同的試劑，其參考值差別較大，各實(shí)驗(yàn)室均應(yīng)建立其血凝相關(guān)指標(biāo)的參考值。在肝臟疾患時(shí)，通常進(jìn)行的過篩試驗(yàn)有：1凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)測定 在待檢血漿中加入ca2和組織因子(組織凝血活酶)，觀測血漿的凝固時(shí)間。它反映血漿因子、V、X含量，其靈敏度稍差，但能判斷肝病預(yù)后。參考值大致為：1114s。在急性缺血性肝損傷及毒性肝損傷PT延長>3s，而在急性病毒性或酒精性肝炎PT延長極少超過3s；慢性肝炎患者PT一般均在正常范圍內(nèi)，但在進(jìn)展為肝硬化后，PT則延長。PT延長是肝硬化失代償期的特征，也是診斷膽汁淤積，肝臟合成維生素K依賴因子、

15、V、VII、X是否減少的重要實(shí)驗(yàn)室檢查。在暴發(fā)性肝炎時(shí)，如PT延長、纖維蛋白原及血小板都降低，則可診斷為DIC。2活化部分凝血活酶時(shí)間測定(activated partial thromboplastin time，APTT) 在受檢血漿中加入接觸因子激活劑、部分磷脂和Ca2+一后，觀察其凝血時(shí)間。參考值大致為3042s。嚴(yán)重肝病時(shí)，因子、X、合成減少，致使APTT延長；維生素K缺乏時(shí)，因子、X不能激活，APTT亦可延長。3凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)測定 于受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶試劑，測定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需時(shí)間。參考值大致為1618s。TT延長主要反映血漿纖維蛋

16、白原含量減少或結(jié)構(gòu)異常和FDP的存在，因子、X也有影響。肝硬化或急性暴發(fā)性肝功能衰竭合并DIC時(shí)，TT是一個(gè)常用的檢測手段。4肝促凝血酶原試驗(yàn)(HPT) HPT能反映因子、X的綜合活性，試驗(yàn)靈敏度高，但由于其靈敏度太高，故與預(yù)后相關(guān)性較差。5抗凝血酶(AT一)測定 AT一主要在肝臟合成，7080凝血酶由其滅活，它與凝血酶形成1：1共價(jià)復(fù)合物而抑制凝血酶。嚴(yán)重肝病時(shí)AT一活性明顯降低，合并DIC時(shí)降低更顯著。(五)血氨測定腸道中未被吸收的氨基酸及未被消化的蛋白質(zhì)在大腸桿菌作用下脫去氨基生成的氨，及血液中的尿素滲入腸道，經(jīng)大腸桿菌分解作用生成的氨經(jīng)腸道吸收入血，經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟。氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有

17、高度毒性，家兔血中氨含量如果達(dá)到50mgL，即中毒死亡。肝臟是唯一能解除氨毒性的器官，大部分氨在肝內(nèi)通過鳥氨酸循環(huán)生成尿素，經(jīng)腎臟排出體外，一部分氨在肝、腎、腦等器官中與谷氨酸合成谷氨酰胺，腎臟泌氨中和腎小管腔中H+，形成銨鹽隨尿排出體外。肝臟利用氨合成尿素，是保證血氨正常的關(guān)鍵，在肝硬化及暴發(fā)性肝衰竭等嚴(yán)重肝損害時(shí)，如果80以上肝組織破壞，氨就不能被解毒，氨在中樞神經(jīng)系統(tǒng)積聚，引起肝性腦病。用于血氨測定的標(biāo)本必須在15min內(nèi)分離出血漿，以避免細(xì)胞代謝造成血氨的假性升高。【參考值】 1872molL。【臨床意義】1升高 生理性增高見于進(jìn)食高蛋白飲食或運(yùn)動(dòng)后。病理性增高見于嚴(yán)重肝損害(如肝硬化

18、、肝癌、重癥肝炎等)、上消化道出血、尿毒癥及肝外門脈系統(tǒng)分流形成。2降低 低蛋白飲食、貧血。二、脂類代謝功能檢測血清脂類包括膽固醇、膽固醇酯、磷脂、甘油三酯及游離脂肪酸。肝臟除合成膽同醇、脂肪酸等脂類外，還能利用食物中脂類及由脂肪組織而來的游離脂肪酸，合成甘油三酯及磷脂等，并能合成極低密度脂蛋白、初生態(tài)高密度脂蛋白，以及?；D(zhuǎn)移酶等；血液中的膽固醇及磷脂也主要來源于肝臟。當(dāng)肝細(xì)胞損傷時(shí)，脂肪代謝發(fā)生異常，因此測定血漿脂蛋白及脂類成分，尤其是膽固醇及膽固醇酯的改變，是評(píng)價(jià)肝臟對(duì)脂類代謝功能的重要手段。在膽道阻塞時(shí)，患者血漿中出現(xiàn)異常大顆粒脂蛋白，稱為阻塞性脂蛋白x(Li-poproteinX，L

19、P-X)，同時(shí)血液中膽固醇及磷脂含量增高。在嚴(yán)重肝病時(shí)，因肝細(xì)胞對(duì)?；D(zhuǎn)移酶的合成和分泌功能降低，使血中膽固醇及其他脂類減少。在肝臟合成磷脂發(fā)生障礙時(shí)，會(huì)造成脂肪運(yùn)輸障礙而導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積，形成脂肪肝。(一)血清膽固醇和膽固醇酯測定內(nèi)源性膽固醇(cholesterol)80是由肝臟合成，血漿中卵磷脂膽固醇脂肪?；D(zhuǎn)移酶(Lecithin-cholesterol acyl transferase，LCAT)全部由肝臟合成，在LCAT作用下，卵磷脂的脂肪?；D(zhuǎn)移到膽固醇羥基上，生成膽固醇酯(cholesterol ester)。當(dāng)肝細(xì)胞損傷時(shí)，膽固醇及LCAT合成減少，由于LCAT的減少或缺乏

20、，導(dǎo)致膽固醇酯的含量減少。【參考值】 總膽固醇296.0mmolI；膽固醇酯234338mmolL；膽固醇酯：游離膽固醇=3：1 【臨床意義】1肝細(xì)胞受損時(shí)，LCAT合成減少，膽固醇的酯化障礙，血中膽固醇酯減少；在肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害如肝硬化、暴發(fā)性肝功能衰竭時(shí)，血中總膽固醇也降低。2膽汁淤積時(shí)，由于膽汁排出受阻而反流入血，血中出現(xiàn)阻塞性脂蛋白X，同時(shí)肝合成膽固醇能力增加，血中總膽固醇增加，其中以游離膽固醇增加為主。膽固醇酯與游離膽固醇比值降低。3營養(yǎng)不良及甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者，血中總膽固醇減少。其他疾病的膽固醇和膽固醇酯的變化及其意義見第七章第二節(jié)。(二)阻塞性脂蛋白X測定【原理】 當(dāng)膽道阻塞、膽

21、汁淤積時(shí)，由于膽汁排泄受阻，膽汁內(nèi)的磷脂逆流入血，血中出現(xiàn)大顆粒脂蛋白，稱為阻塞性脂蛋白X(Lipoprotein X，LP-X)，它是一種異常的低密度脂蛋白?！緟⒖贾怠?陰性?！九R床意義】1膽汁淤積性黃疸的診斷 血清LP-X陽性有助于膽汁淤積性黃疸的診斷。2肝內(nèi)、外阻塞的鑒別診斷 LP-X的定量與膽汁淤積程度相關(guān)，肝外阻塞比肝內(nèi)阻塞引起膽汁淤積程度嚴(yán)重，一般認(rèn)為其含量>2000mgL時(shí)提示肝外膽道阻塞。三、膽紅素代謝檢測膽紅素是血液循環(huán)中衰老紅細(xì)胞在肝、脾及骨髓的單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中分解和破壞的產(chǎn)物。紅細(xì)胞破壞釋放出血紅蛋白，然后代謝生成游離珠蛋白和血紅素，血紅素(亞鐵原卟啉)經(jīng)微粒體

22、血紅素氧化酶的作用，生成膽綠素，進(jìn)一步被催化還原為膽紅素。正常人由紅細(xì)胞破壞生成的膽紅素占總膽紅素的8085，其余1520來自含有亞鐵血紅素的非血紅蛋白物質(zhì)(如肌紅蛋白、過氧化氫酶及細(xì)胞色素酶)及骨髓中無效造血的血紅蛋白，這種膽紅素稱為旁路膽紅素。以上新形成的膽紅素均為游離膽紅素(free bilirubin)，在血液中與清蛋白結(jié)合形成的復(fù)合體，稱為非結(jié)合膽紅素(unconjugated bilirubin)。非結(jié)合膽紅素不能自由透過各種生物膜，故不能從腎小球?yàn)V過。以清蛋白為載體的非結(jié)合膽紅素隨血流進(jìn)入肝臟，在竇狀隙與清蛋白分離后，迅速被肝細(xì)胞攝取，在肝細(xì)胞內(nèi)和Y、Z蛋白(主要是Y蛋白，又稱配

23、體結(jié)合蛋白)結(jié)合，并被運(yùn)送到肝細(xì)胞的光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)(SER)，在此膽紅素與配體結(jié)合蛋白分離，在葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶存在時(shí)，與膽紅素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸作用，形成單葡萄糖醛酸膽紅素和雙葡萄糖醛酸膽紅素，即結(jié)合膽紅素(conjugated bilirubin)。結(jié)合膽紅素被轉(zhuǎn)運(yùn)到與小膽管相連的肝竇狀隙的肝細(xì)胞膜表面，直接被排入小膽管，而非結(jié)合膽紅素不能穿過肝細(xì)胞膜。一旦膽紅素進(jìn)入膽小管，便隨膽汁排入腸道，在腸道細(xì)菌作用下進(jìn)行水解、還原反應(yīng)，脫去葡萄糖醛酸和加氫，生成尿膽素原(urobilinogen)和尿膽素(urobilin)，大部分隨糞便排出，約20的尿膽原被腸道重吸收，經(jīng)門脈入肝，重新轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅

24、素，再隨膽汁排入腸腔，這就是膽紅素的腸肝循環(huán)，在腸肝循環(huán)過程中僅有極少量尿膽原逸人體循環(huán)，從尿中排出。膽紅素的代謝過程見圖4-6-2。當(dāng)紅細(xì)胞破壞過多(溶血性貧血)、肝細(xì)胞對(duì)膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷(Gilbert綜合征)、結(jié)合缺陷(Crigler-Najjar)、排泄障礙(Dubin-Johnson)及膽道阻塞(各型肝炎、膽管炎癥等)均可引起膽紅素代謝障礙，臨床上通過檢測血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素、尿內(nèi)膽紅素及尿膽原，借以診斷有無溶血及判斷肝、膽系統(tǒng)在膽色素代謝中的功能狀態(tài)。(一)血清總膽紅素測定血清中膽紅素與偶氮染料發(fā)生重氮化反應(yīng)有快與慢相兩期，前者為可溶性結(jié)合膽紅素，后者為不溶解的非結(jié)

25、合膽紅素。應(yīng)用Jendrassik-Grof方法，使用茶堿和甲醇作為溶劑，以保證血清中結(jié)合與非結(jié)合膽紅素完全被溶解，并與重氮鹽試劑起快速反應(yīng)，即為血清中的總膽紅素(serun total bilirubin，STB)?！緟⒖贾怠啃律鷥?01d 34103molL12d 103171molL35d 68137molL成人 34171molL【臨床意義】1判斷有無黃疸、黃疸程度及演變過程 當(dāng)STB>171molL，但<342molL時(shí)為隱性黃疸或亞臨床黃疸；342171molL為輕度黃疸，171342molL為中度黃疸，>342molL為重度黃疸。在病程中檢測可以判斷療效和指導(dǎo)治

26、療。2根據(jù)黃疸程度推斷黃疸病因 溶血性黃疸通常<855molL，肝細(xì)胞黃疸為171171moolL，不完全性梗阻性黃疸為171265molL，完全性梗阻性黃疸通常>342molL。3根據(jù)總膽紅素，結(jié)合及非結(jié)合膽紅素升高程度判斷黃疸類型 若STB增高伴非結(jié)合膽紅素明顯增高提示為溶血性黃疸，總膽紅素增高伴結(jié)合膽紅素明顯升高為膽汁淤積性黃疸，三者均增高為肝細(xì)胞性黃疸。(二)血清結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素測定血清中不加溶解劑，當(dāng)血清與重氮鹽試劑混合后快速發(fā)生顏色改變，在1min時(shí)測得的膽紅素即為結(jié)合膽紅素(CB)?？偰懠t素減去結(jié)合膽紅素即為非結(jié)合膽紅素(UCB)?！緟⒖贾怠拷Y(jié)合膽紅素068r

27、nolL；非結(jié)合膽紅素1710.2 molL?！九R床意義】 根據(jù)結(jié)合膽紅素與總膽紅素比值，可協(xié)助鑒別黃疸類型，如CBSTB<20提示為溶血性黃疸，2050之間常為肝細(xì)胞性黃疸，比值>50為膽汁淤積性黃疽。結(jié)合膽紅素測定可能有助于某些肝膽疾病的早期診斷。肝炎的黃疸前期、無黃疸型肝炎、失代償期肝硬化、肝癌等，3050患者表現(xiàn)為CB增加，而STB正常。(三)尿內(nèi)膽紅素測定非結(jié)合膽紅素不能透過腎小球屏障，因此不能在尿中出現(xiàn)；而結(jié)合膽紅素為水溶性，能夠透過腎小球基底膜而在尿中出現(xiàn)。正常成年人尿中含有微量膽紅素，大約為34molL，通常的檢驗(yàn)方法不能被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)血中結(jié)合膽紅素濃度超過腎閾(34m

28、molL)時(shí)，結(jié)合膽紅素可自尿中排出。采用加氧法檢查，膽紅素被氧化為膽綠素而使尿呈綠色；若用重氮反應(yīng)法檢查，膽紅素成為重氮膽紅素，尿呈紫色?！緟⒖贾怠?陰性?！九R床意義】 尿膽紅素試驗(yàn)陽性提示血中結(jié)合膽紅素增加，見于：1膽汁排泄受阻肝外膽管阻塞，如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌等；肝內(nèi)小膽管壓力升高，如門脈周圍炎癥、纖維化，或因肝細(xì)胞腫脹等。2肝細(xì)胞損害病毒性肝炎，藥物或中毒性肝炎，急性酒精肝炎。3黃疸鑒別診斷 肝細(xì)胞性及梗阻性黃疸尿內(nèi)膽紅素陽性，而溶血性黃疸則為陰性。先天性黃疸中Dubin-Johnson和Rotor綜合征尿內(nèi)膽紅素陽性，而Gilbert和Crigler-Najjar綜合征則為陰性

29、。4堿中毒 膽紅素分泌增加，可出現(xiàn)尿膽紅素試驗(yàn)陽性。(四)尿中尿膽原測定在膽紅素腸肝循環(huán)過程中，僅有極少量尿膽原逸入血液循環(huán)從腎臟排出。尿中尿膽原為無色不穩(wěn)定物質(zhì)，可與苯甲醛(Ehrlich試劑)發(fā)生醛化反應(yīng)，生成紫紅色化合物，從而可進(jìn)行定性和定量的檢查。【參考值】 定量：0.8442molL24h；定性：陰性或弱陽性。【臨床意義】尿內(nèi)尿膽原在生理情況下僅有微量，但受進(jìn)食和尿液酸堿度的影響，在餐后或堿性尿中，由于腎小管對(duì)尿膽原重吸收減少和腸道尿膽原生成增加，故尿中尿膽原稍增加；相反在酸性尿中則減少。若晨尿稀釋4倍以上仍呈陽性，則為尿膽原增多。1尿膽原增多 肝細(xì)胞受損，如病毒性肝炎、藥物或中毒性

30、肝損害及某些門脈性肝硬化患者。循環(huán)中紅細(xì)胞破壞增加及紅細(xì)胞前體細(xì)胞在骨髓內(nèi)破壞增加，如溶血性貧血及巨幼細(xì)胞貧血。內(nèi)出血時(shí)由于膽紅素生成增加，尿膽原排出隨之增加；充血性心力衰竭伴肝淤血時(shí)，影響膽汁中尿膽原轉(zhuǎn)運(yùn)及再分泌，進(jìn)入血中的尿膽原增加。其他，如腸梗阻、頑固性便秘，使腸道對(duì)尿膽原重吸收增加，使尿中尿膽原排出增加。2尿膽原減少或缺如 膽道梗阻，如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌、Vater壺腹癌等，完全梗阻時(shí)尿膽原缺如，不完全梗阻時(shí)則減少，同時(shí)伴有尿膽紅素增加。新生兒及長期服用廣譜抗生素時(shí)，由于腸道細(xì)菌缺乏或受到藥物抑制，使尿膽原生成減少。臨床通過血中結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素測定及尿內(nèi)尿膽紅素、尿膽原的

31、檢查對(duì)黃疸診斷與鑒別診斷有重要價(jià)值(表4-6-1)。四、膽汁酸代謝檢測膽汁的主要成分是膽汁酸鹽(bile salts)、膽紅素和膽固醇，其中以膽汁酸鹽含量最多。肝細(xì)胞以膽固醇為原料直接合成的膽汁酸稱為初級(jí)膽汁酸，包括膽酸(cholic acid)及鵝脫氧膽酸(chenodeoxycholic acid)。初級(jí)膽汁酸隨膽汁進(jìn)入腸道后，經(jīng)腸道菌群作用，膽酸轉(zhuǎn)變?yōu)槊撗跄懰?deoxycholic acid)，鵝脫氧膽酸轉(zhuǎn)變?yōu)槭懰?1ithocholicacid)，稱為次級(jí)膽汁酸。以上膽汁酸在肝細(xì)胞內(nèi)與甘氨酸或?；撬峤Y(jié)合，稱為結(jié)合膽汁酸，如甘氨膽酸、甘氨鵝脫氧膽酸、?；悄懰峒芭；蛆Z脫氧膽酸等。結(jié)合膽

32、汁酸是由肝臟分泌入膽汁的主要形式，在腸道細(xì)菌作用下，可使結(jié)合膽汁酸被水解脫去甘氨酸或?；撬岫捎坞x膽汁酸。在回腸，尤其在回腸末端有95膽汁酸被重吸收經(jīng)門靜脈入肝臟，在肝中已水解脫去?；撬峄蚋拾彼岬哪懼嵊种匦滦纬山Y(jié)合膽汁酸，繼之又分泌入膽汁，此即膽汁酸的腸肝循環(huán)。據(jù)測定，這樣的腸肝循環(huán)每餐后約進(jìn)行3次。腸道中石膽酸水溶性小，極大部分自糞便中排出，每天從糞便中丟失的膽汁酸由肝臟合成等量補(bǔ)充。由于膽汁酸能使疏水脂類在水中乳化為細(xì)小微團(tuán)，因此具有促進(jìn)脂類食物及脂溶性維生素在腸道的消化吸收，并維持膽汁中膽固醇的溶解狀態(tài)。體內(nèi)50膽固醇以膽汁酸形式排泄，當(dāng)膽汁酸合成減少，常導(dǎo)致肝內(nèi)膽色素性或膽固醇性結(jié)

33、石形成。此外膽汁酸還能促進(jìn)膽汁分泌，具有重要的利膽作用。膽汁酸(bile acid，BA)在肝臟中由膽固醇合成，隨膽汁分泌人腸道，經(jīng)腸道細(xì)菌分解后由小腸重吸收，經(jīng)門靜脈入肝，被肝細(xì)胞攝取，少量進(jìn)入血液循環(huán)，因此膽汁酸測定能反映肝細(xì)胞合成、攝取及分泌功能，并與膽道排泄功能有關(guān)。它對(duì)肝膽系統(tǒng)疾病診斷的靈敏度和特異性高于其他指標(biāo)?？勺骺崭够虿秃?小時(shí)膽汁酸測定，后者更靈敏?！緟⒖贾怠靠偰懼?酶法) 010molL膽酸(氣一液相色譜法) 0.080.91molL鵝脫氧膽酸(氣一液相色譜法) 0161molL甘氨膽酸(氣一液相色譜法) 0.051.0molL脫氧膽酸(氣一液相色譜法) 0.230.89

34、molL【臨床意義】膽汁酸增高見于：肝細(xì)胞損害，如急性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化、肝癌、乙醇肝及中毒性肝病；膽道梗阻，如肝內(nèi)、肝外的膽管梗阻；門脈分流，腸道中次級(jí)膽汁酸經(jīng)分流的門脈系統(tǒng)直接進(jìn)入體循環(huán)；進(jìn)食后血清膽汁酸可一過性增高,此為生理現(xiàn)象。五、攝取、排泄功能檢測肝臟有2條輸出通路，即除肝靜脈與體循環(huán)聯(lián)系之外，還通過膽道系統(tǒng)與腸道相連接。位于肝細(xì)胞之間的毛細(xì)膽管，相互連接成網(wǎng)并與小葉間膽管相通，接受肝細(xì)胞分泌出的膽汁。體內(nèi)物質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，自外界進(jìn)入體內(nèi)的藥物、染料、毒物，或從腸道吸收來的非營養(yǎng)物質(zhì)，以及一些肝內(nèi)代謝產(chǎn)物(如膽色素、膽汁酸鹽、膽固醇)，均可經(jīng)過肝細(xì)胞的攝取、代謝、轉(zhuǎn)運(yùn)，最

35、后隨膽汁的分泌而排出體外。當(dāng)肝臟功能受損及肝血流量減少時(shí)，上述物質(zhì)的排泄功能便降低，因此外源性地給予人工色素(染料)、藥物來檢測肝臟排泄功能是經(jīng)常應(yīng)用的肝功能檢查方法之一。臨床上常運(yùn)用靜脈注射靛氰綠、利多卡因或磺溴酞鈉等來了解肝臟的攝取與排泄功能。(一)靛氰綠滯留率試驗(yàn)靛氰綠(ICG)是一種感光染料，注入血液后迅速與清蛋白及1一脂蛋白結(jié)合，隨血液經(jīng)過肝臟時(shí)，90以上被肝細(xì)胞攝取，再以原形從膽道排泄，不經(jīng)過肝臟外組織清除。清除率主要取決于肝血流量、正常的肝細(xì)胞數(shù)量以及膽道排泄的通暢程度.上述功能障礙時(shí)，ICG在血中滯留增加。注意事項(xiàng)：靜脈注射試驗(yàn)前必須做ICG皮膚試驗(yàn)以除外過敏反應(yīng)，然后以5mg

36、kg體重ICG的劑量靜脈快速注射，30s內(nèi)注射完畢，然后每隔5min靜脈采血1次，共4次，再進(jìn)行分光光度計(jì)測定，算出滯留率?！緟⒖贾捣秶?15min血內(nèi)ICG滯留率010。1ICG滯留率增加 見于肝功能損害，如慢性肝炎時(shí)ICG滯留率多在1520之間，慢性活動(dòng)性肝炎則更高，肝硬化時(shí)平均滯留率為35左右，肝炎恢復(fù)期1CG滯留率常較早恢復(fù)正常；膽道阻塞。2先天性黃疸的鑒別診斷 Dubin-Johnson綜合征ICG滯留率正常；Gilbert綜合征正常，有時(shí)可輕、中度升高；而Rotor綜合征患者ICG滯留率多>50。 (二)利多卡因試驗(yàn)【原理】肝臟對(duì)利多卡因攝取率較高，利多卡因經(jīng)肝臟內(nèi)細(xì)胞色素

37、P450酶系作用，氧化脫乙基而代謝生成單乙基甘氨酰二甲苯(MEGX)。利多卡因腎臟清除率低，血清中MEGX濃度不受腎功能損害的影響。因此測定MEGX濃度可反映肝功能狀態(tài)。【參考值】 100±18gL。【臨床意義】1肝功能損害時(shí)，如慢性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌等，由于肝臟對(duì)利多卡因攝取率降低，血中MEGX濃度降低。2利多卡因試驗(yàn)還可作為肝移植時(shí)選擇供肝的依據(jù)，并用于預(yù)測肝移植后移植肝存活狀況。六、血清酶及同工酶檢測肝臟是人體含酶最豐富的器官，酶蛋白含量約占肝總蛋白含量的23 。肝細(xì)胞中所含酶種類已知約數(shù)百種，在全身物質(zhì)代謝及生物轉(zhuǎn)化中都起重要作用，但常用于臨床診斷不過10余種。有些酶具

38、有一定組織特異性，測定血清中某些酶的活性或含量可用于診斷肝膽疾病。如有些酶存在于肝細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)肝細(xì)胞損傷時(shí)細(xì)胞內(nèi)的酶釋放入血流，使血清中的這些酶活性升高，如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、醛縮酶、乳酸脫氫酶(LDH)。有些酶是由肝細(xì)胞合成，當(dāng)患肝病時(shí)，這些酶活性降低，如凝血酶。一些凝血因子、X合成需維生素K參與，而維生素K在腸道的吸收依賴于膽汁中的膽汁酸鹽，故當(dāng)膽汁淤積時(shí)這砦酶因子合成不足。肝臟和某些組織合成的酶釋放到血液中，從膽汁中排出，當(dāng)膽道阻塞時(shí)，其排泄受阻，致使血清中這些酶的活性升高，如堿性磷酸酶(ALP)、一谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(一GT)。有些酶活性與肝纖維組織增生

39、有關(guān)，當(dāng)肝臟發(fā)生纖維化時(shí)，血清中這些酶活性增高，如單胺氧化酶(MAO)、脯氨酰羥化酶(PH)等。因此，血清中的這些酶活性變化能反映肝臟的病理狀態(tài)，是肝臟病實(shí)驗(yàn)室檢查中最活躍的一個(gè)領(lǐng)域。同工酶(isoenzymes)是指具有相同催化活性，但分子結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)及免疫學(xué)反應(yīng)等都不相同的一組酶，因此又稱同工異構(gòu)酶。這些酶存在于人體不同組織，或在同一組織、同一細(xì)胞的不同亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)內(nèi)。因此同工酶測定可提高酶學(xué)檢查對(duì)肝膽系統(tǒng)疾病診斷及鑒別診斷的特異性。(一)血清氨基轉(zhuǎn)移酶及其同工酶測定l_血清氨基轉(zhuǎn)移酶 氨基轉(zhuǎn)移酶(aminotransferases)簡稱轉(zhuǎn)氨酶(transaminase)，是一組催化氨基酸

40、與一酮酸之間的氨基轉(zhuǎn)移反應(yīng)的酶類，用于肝功能檢查主要是丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT，舊稱谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)移酶，GPT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST，舊稱谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)移酶，GOT)。在氨基轉(zhuǎn)移時(shí)氨基轉(zhuǎn)移酶都是以磷酸吡哆醛(Vit B6)和磷酸吡哆胺為其輔酶，ALT催化L一丙氨酸與一酮戊二酸之間的氨基轉(zhuǎn)移反應(yīng)，生成L一谷氨酸和丙酮酸，AST催化L一天門冬氨酸與一酮戊二酸之間的氨基轉(zhuǎn)移反應(yīng)，生成L一谷氨酸和草酰乙酸。ALT主要分布在肝臟，其次是骨骼肌、腎臟、心肌等組織中；AST主要分布在心肌，其次

41、在肝臟、骨骼肌和腎臟組織中。在肝細(xì)胞中，ALT主要存在于非線粒體中，而大約80的AST存在于線粒體內(nèi)。由上可知ALT與AST均為非特異性細(xì)胞內(nèi)功能酶，正常時(shí)血清的含量很低，但當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí)，肝細(xì)胞膜通透性增加，胞漿內(nèi)的ALT與AST釋放入血漿，致使血清ALT與AST的酶活性升高，在中等程度肝細(xì)胞損傷時(shí)，ALT漏出率遠(yuǎn)大于AST；此外ALT與AST的血漿半衰期分別為47h和17h，因此ALT測定反應(yīng)肝細(xì)胞損傷的靈敏度較AST為高。但在嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷時(shí)，線粒體膜亦損傷，可導(dǎo)致線粒體內(nèi)AST的釋放，血清中ASTALT比值升高?！緟⒖贾怠拷K點(diǎn)法(賴氏法)速率法(37)ALT 525卡門單位 1040u

42、IAST 828卡門單位 1040UIALTAST1【臨床意義】(1)急性病毒性肝炎：ALT與AST均顯著升高，可達(dá)正常上限的2050倍，甚至100倍，但ALT升高更明顯。通常ALT>300UL、AST>200UL，ALTAST>1，是診斷急性病毒性肝炎重要的檢測手段。在肝炎病毒感染后12周，轉(zhuǎn)氨酶達(dá)高峰，在第3周到第5周逐漸下降，ALTAST比值逐漸恢復(fù)正常。但轉(zhuǎn)氨酶的升高程度與肝臟損傷的嚴(yán)重程度無關(guān)。在急性肝炎恢復(fù)期，如轉(zhuǎn)氨酶活性不能降至正常或再上升，提示急性病毒性肝炎轉(zhuǎn)為慢性。急性重癥肝炎時(shí)，病程初期轉(zhuǎn)氨酶升高，以AST升高顯著，如在癥狀惡化時(shí)，黃疸進(jìn)行性加深，酶活性反

43、而降低，即出現(xiàn)“膽酶分離”現(xiàn)象，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，預(yù)后不佳。(2)慢性病毒性肝炎：轉(zhuǎn)氨酶輕度上升(100200UL)或正常，ALTAST>1。若AST升高較ALT顯著，即ALTAST<1，提示慢性肝炎可能進(jìn)入活動(dòng)期。(3)酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或正常，且ALTAST<1。酒精性肝病AST顯著升高，ALT接近正常，可能因?yàn)榫凭哂芯€粒體毒性及酒精抑制吡哆醛活性有關(guān)。(4)肝硬化：轉(zhuǎn)氨酶活性取決于肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死程度，終末期肝硬化轉(zhuǎn)氨酶活性正常或降低。(5)肝內(nèi)、外膽汁淤積，轉(zhuǎn)氨酶活性通常正?；蜉p度上升。(6)急性心肌梗死后68h，A

44、ST增高，1824h達(dá)高峰，其值可達(dá)參考值上限的410倍，與心肌壞死范圍和程度有關(guān)，45天后恢復(fù)，若再次增高提示梗死范圍擴(kuò)大或新的梗死發(fā)生。(7)其他疾?。喝绻趋兰〖膊?皮肌炎、進(jìn)行性肌萎縮)、肺梗死、腎梗死、胰梗死、休克及傳染性單核細(xì)胞增多癥，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高(50200UL)。2AST同工酶(isoenzymes of AST) 在肝細(xì)胞中有兩種AST同工酶，存在于胞漿組分者稱為上清液AST(supernatant AST，ASTs)；存在于線粒體中者稱為線粒體AST(mitochondrial AST，ASTm)。正常血清中大部分為ASTs，ASTm僅占10以下；當(dāng)肝細(xì)胞受到輕度損害，線粒

45、體未遭破壞，血清中ASTs漏出增加，而ASTm正常。如肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害，線粒體遭到破壞，此時(shí)血清中ASTm升高，因此ASTm升高表明肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重?！九R床意義】 輕、中度急性肝炎，血清中AST輕度升高，其中以ASTs上升為主，ASTm正常；重癥肝炎、暴發(fā)性肝炎、酒精性肝病時(shí)血清中ASTm升高；氟烷性肝炎、Reye綜合征、妊娠脂肪肝、肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后及心肌梗死時(shí)ASTm也升高。(二)堿性磷酸酶及其同工酶測定1堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP) ALP在堿性環(huán)境中能水解磷酸酯產(chǎn)生磷酸。ALP主要分布在肝臟、骨骼、腎、小腸及胎盤中，血清中ALP以游離的形式存在，極少量與脂蛋白

46、、免疫球蛋白形成復(fù)合物。由于血清中大部分ALP來源于肝臟與骨骼，因此常作為肝臟疾病的檢查指標(biāo)之一。膽道疾病時(shí)可能由于ALP生成增加而排泄減少，而引起血清中ALP升高。【參考值】磷酸對(duì)硝基苯酚速率法(37)：女性：112歲<500UL15歲以上：40150UL男性：112歲<500UL1215歲<700UL25歲以上：40150UL【臨床意義】(1)肝膽系統(tǒng)疾?。焊鞣N肝內(nèi)、外膽管阻塞性疾病，如胰頭癌、膽道結(jié)石引起的膽管阻塞、原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝內(nèi)膽汁淤積等，ALP明顯升高，且與血清膽紅素升高相平行；累及肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的肝膽疾病(如肝炎、肝硬化)，ALP輕度升高。(2)黃疸的鑒別診

47、斷：ALP和血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶同時(shí)測定有助于黃疸鑒別診斷。膽汁淤積性黃疸，ALP和血清膽紅素明顯升高，轉(zhuǎn)氨酶僅輕度增高；肝細(xì)胞性黃疸，血清膽紅素中等度增加，轉(zhuǎn)氨酶活性很高，ALP正?；蛏愿?；肝內(nèi)局限性膽道阻塞(如原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝膿腫等)，ALP明顯增高，ALT無明顯增高，血清膽紅素大多正常。(3)骨骼疾病：如纖維性骨炎、佝僂病、骨軟化癥、成骨細(xì)胞瘤及骨折愈合期，血清ALP升高。(4)生長中兒童、妊娠中晚期血清ALP生理性增高。不同疾患時(shí)ALP，升高程度不同，見表4-6-2。2堿性磷酸酶同工酶(isoenzymes of alkaline plaosphatase) 堿性磷酸酶同工酶可

48、根據(jù)瓊脂凝膠電泳分析、熱抑制反應(yīng)(56，15min)及其抗原性不同區(qū)分為6種：ALP1至ALP6。根據(jù)其來源不同，ALP2、ALP3、ALP4、ALP5分別稱為肝型、骨型、胎盤型和小腸型，ALP1是細(xì)胞膜組分和ALP2的復(fù)合物，ALP6是IgG和ALP2復(fù)合物?！緟⒖贾怠?正常人血清中以ALP2為主，占總ALP的90，出現(xiàn)少量ALP3。發(fā)育中兒童ALP3增多，占總ALP的60以上。妊娠晚期ALP4增多，占總ALP的40至65。血型為B型和O型者可有微量ALP5?！九R床意義】(1)在膽汁淤積性黃疸，尤其是癌性梗阻時(shí)，100出現(xiàn)ALP1，且ALP1>ALP2。(2)急性肝炎時(shí)，ALP2明顯增

49、加，ALPl輕度增加，且ALPl<ALP2。(3)80以上的肝硬化患者，ALP5明顯增加，可達(dá)總ALP 40以上。但不出現(xiàn)ALPl。(三)一谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及同工酶測定1一谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 一谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(一glutamyl transferase，GGT)舊稱一谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(一glutamyl transpeptidase，一GT)，它是催化谷胱甘肽上一谷氨酰基轉(zhuǎn)移到另一個(gè)肽或另一個(gè)氨基酸上的酶。GGT主要存在于細(xì)胞膜和微粒體上，參與谷胱甘肽的代謝。腎臟、肝臟和胰腺含量豐富，但血清中GGT主要來自肝膽系統(tǒng)。GGT在肝臟中廣泛分布于肝細(xì)胞的毛細(xì)膽管一側(cè)和整個(gè)膽管系統(tǒng)，因此當(dāng)肝內(nèi)合成亢進(jìn)或膽汁排出

50、受阻時(shí)，血清中GGT增高?！緟⒖贾怠恳还劝滨Ｒ?一羧基一對(duì)硝基苯胺法(37)：男性：1150UL，女性：732 UL。【臨床意義】(1)膽道阻塞性疾?。涸l(fā)性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎等所致的慢性膽汁淤積，肝癌時(shí)由于肝內(nèi)阻塞，誘使肝細(xì)胞產(chǎn)生多量GGT，同時(shí)癌細(xì)胞也合成GGT，均可使GGT明顯升高，可達(dá)參考值上限的10倍以上。此時(shí)GGT、ALP、5一核苷酸酶(5一NT)、亮氨酸氨基肽酶(LAP)及血清膽紅素呈平行增加。(2)急性和慢性病毒性肝炎、肝硬化：急性肝炎時(shí)，GGT呈中等程度升高；慢性肝炎、肝硬化的非活動(dòng)期，酶活性正常，若GGT持續(xù)升高，提示病變活動(dòng)或病情惡化。(3)急性和慢性酒精性肝炎、

51、藥物性肝炎：GGT可呈明顯或中度以上升高(3001000UL)，ALT和AST僅輕度增高，甚至正常。酗酒者當(dāng)其戒酒后GGT可隨之下降。(4)其他：脂肪肝、胰腺炎、胰腺腫瘤、前列腺腫瘤等GGT亦可輕度增高。2-GT同工酶(isoenzymes of 一glutamyl transferase) 血清中一GT同工酶有三種形式，但還缺少理想方法加以測定。一GT1 (高分子質(zhì)量形式)存在于正常血清、膽道阻塞及惡性浸潤性肝病中。一GT2(中分子質(zhì)量形式)由兩種成分組成，主要成分存在于肝臟疾病中，據(jù)報(bào)道一GT2對(duì)肝癌的敏感性與特異性均較高，在AFP陰性肝癌中其陽性率為864，若與AFP聯(lián)合檢測使肝癌診斷正

52、確率達(dá)944；另一種成分存在于膽道阻塞性疾病。一GT3為低分子質(zhì)量復(fù)合物，尚無重要意義。也有人認(rèn)為一GT的這些不同形式是蛋白質(zhì)翻譯后的變體，而非通常意義上的同工酶。(四)乳酸脫氫酶及其同工酶測定見本書第七章。(五)-L一巖藻糖苷酶測定-L一巖藻糖苷酶(-L一fucosidase，AFU)為溶酶體酸性水解酶，存在于人體組織(肝、腦、肺、腎、胰、白細(xì)胞、纖維組織等)細(xì)胞溶酶體中，血清和尿液中含有一定量。其主要生理功能是參與含巖藻糖苷的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子物質(zhì)的分解代謝。該酶缺乏時(shí)，上述生物大分子中巖藻糖苷水解反應(yīng)受阻，引起巖藻糖苷蓄積病?！緟⒖贾怠?71±128UL?！九R床意義】

53、1用于巖藻糖苷蓄積病的診斷 如遺傳性巖藻糖苷酶缺乏癥時(shí)AFU降低，出現(xiàn)巖藻糖蓄積，患兒多于56歲死亡。2用于肝細(xì)胞癌與其他肝占位。陛病變的鑒別診斷 肝癌時(shí)AFU顯著增高，其他肝占位性病變時(shí)AFU增高陽性率遠(yuǎn)低于肝癌；肝細(xì)胞癌手術(shù)切除后AFU降低，復(fù)發(fā)時(shí)又升高。(六)谷氨酸脫氫酶測定血清谷氨酸脫氫酶(glutamine dehydrogenase，GLDH或GDH)是僅存在于細(xì)胞線粒體內(nèi)的酶，可使L一谷氨酸和其他氨基酸脫氫。以肝臟含量最高，其次為心肌和。腎臟，少量含于腦、骨骼肌和白細(xì)胞中。在肝臟，GDH主要分布于肝小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞線粒體中，其活性測定是反映肝實(shí)質(zhì)(線粒體)損害的敏感指標(biāo)，反映肝小

54、葉中央?yún)^(qū)的壞死。其測定是利用其使谷氨酸脫氫的逆反應(yīng)的速率法?！緟⒖贾怠克俾史?37)。男性：08UL；女性：07UL?！九R床意義】正常人血清GDH活力很低，肝細(xì)胞線粒體受損害時(shí)其活性顯著升高，其活性升高程度與線粒體受損程度有關(guān)。1肝細(xì)胞壞死 如鹵烷致肝細(xì)胞中毒壞死時(shí)GDH升高最明顯(可達(dá)參考值上限l020倍)；酒精中毒伴肝細(xì)胞壞死時(shí)，GDH增高比其他指標(biāo)敏感。2慢性肝炎、肝硬化 GDH升高較明顯。慢性肝炎時(shí)GDH升高可達(dá)參考值上限45倍，肝硬化時(shí)升高2倍以上。3急性肝炎 急性肝炎彌漫性炎癥期無并發(fā)癥時(shí)，GDH向細(xì)胞外釋放較少，其升高程度不如ALT升高明顯。GDH升高反映肝小葉中央?yún)^(qū)壞死，而AL

55、T主要分布于肝小葉周邊部。4肝癌、阻塞性黃疸時(shí)GDH活力正常。(七) 5-核苷酸酶測定5-核苷酸酶(5-nucleotidase，5-NT)是一種堿性單磷酸酯酶，能專一水解核苷酸?！緟⒖贾怠?11 uL(速率法，37)。【臨床意義】 與ALP類似。5-NT和ALP的測定結(jié)果在膽道梗阻、肝內(nèi)占位性病變或浸潤性病變時(shí)有很高的相關(guān)性。如5-NT活性大于正常的23倍以上時(shí)，對(duì)鑒別肝細(xì)胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸(肝外或肝內(nèi)性)有一定的參考價(jià)值。妊娠時(shí)5 -NT升高，可能是胎盤釋放5-NT。骨病時(shí)正常.(八)單胺氧化酶測定單胺氧化酶(monoamine oxidase，MAO)為一種含銅的酶，分布在肝、腎、

56、胰、心等器官，肝中MAO來源于線粒體，在有氧情況下，催化各種單胺的氧化脫氫反應(yīng)，即：R-cH-NH 2H 2OO2RCHO十NH3H2O2，可通過檢測底物的減少量、氧的消耗量和NH3的生成量來確定MAO的活性。MAO可加速膠原纖維的交聯(lián)，血清MAO、活性與體內(nèi)結(jié)締組織增生呈正相關(guān)，因此臨床上常用MAO活性測定來觀察肝臟纖維化程度?！緟⒖贾怠?3 uL(速率法，37)?！九R床意義】1肝臟病變80以上的重癥肝硬化病人及伴有肝硬化的肝癌患者M(jìn)AO活性增高，但對(duì)早期肝硬化反應(yīng)不敏感。急性肝炎時(shí)MAO大多正常，但若伴有急性肝壞死時(shí)，MAO從壞死的肝細(xì)胞逸出使血清中MAO增高。輕度慢性肝炎MAO大多正常，中、重度慢性肝炎有50病人血清MAO增高，表明有肝細(xì)胞壞死和纖維化形成。2肝外疾病 慢性充血性心力衰竭、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、系統(tǒng)硬化癥等，或因這些器官中含有MAO，或因心功能不全引起心源性肝硬化或肝竇長期高壓，MAO也可升高。(九)脯氨酰羥化酶測定脯氨酰羥化酶(prolyl hydroxylase，PH)是膠原纖維合成酶，能將膠原“一肽鏈上的脯氨酸羥化為羥脯氨酸。在臟器發(fā)生纖維化時(shí)，PH在該器官組織內(nèi)的活性增加。當(dāng)肝纖維化時(shí)，肝臟膠原纖維合成亢進(jìn)，血清中PH增高，因此測定血中PH活性可作為肝纖維化的指標(biāo)。【參考值】395±1187gL。【臨床意義】1肝臟纖維化的診斷