醫(yī)師首次注冊申請審核表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名: 醫(yī) 師 資 格 級別: 類別: 醫(yī)師資格證書編碼: 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼: 填表時間: 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填 表 說 明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請人填寫，表34由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填

2、寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見欄目。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。12、執(zhí)業(yè)范圍按關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定填寫。姓 名性 別 近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系、專業(yè) 家庭地址及郵政編碼 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼 申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號 申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理

3、醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作 經(jīng) 歷時 間單 位技術(shù)職務(wù)證 明 人身體和健康狀況業(yè) 務(wù) 水 平考 核 機(jī) 構(gòu)或 組 織 的名 稱 和 培訓(xùn) 時 間 及考 核 結(jié) 果其他要說明的問題及申請的執(zhí)業(yè)范圍申請人簽字： 年 月 日考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見（包括培訓(xùn)時間及考核結(jié)果）印 章 負(fù) 責(zé) 人： 年 月 日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級別：類別：擬聘用科目： 印 章負(fù) 責(zé) 人： 年 月 日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門審批意見級別：類別：擬聘用科目：印 章負(fù) 責(zé) 人： 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級別：類別：聘用的科目： 核準(zhǔn)的執(zhí)

4、業(yè)范圍：印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備 注XXX省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓 名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加蓋體檢醫(yī)院公章）身份證號工作單位出 生 地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼 疾色 覺耳鼻喉聽 力左右醫(yī)師意見：簽名：耳 疾鼻及鼻竇嗅 覺咽喉口腔粘 膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次分脈搏次分血壓 mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其 他外科身 高厘米體 重千克醫(yī)師意見：簽名：皮 膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊 柱四肢肛 門生殖器其 他輔助檢查結(jié)果胸 片醫(yī)師簽名：心

5、電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：（請?jiān)谝韵马?xiàng)目序號前打“”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常 一般或較弱 有慢性病傳染病傳染期 精神病發(fā)病期 身體殘病 說明：一、如選擇上述結(jié)果，請繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示： 1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病 4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結(jié)核病 7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如選擇上述結(jié)果之一者，請具體說明： 體檢醫(yī)院蓋章 體檢日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 填表日期： 年 月 日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章負(fù)責(zé)人簽名： 填表日期： 年 月 日XXX市醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師擬聘用證明姓名性別出生年月近期二寸免冠正面半身彩色照片畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)年月醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)住所地址郵政編碼聯(lián)系電話移動電話醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師級別（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）醫(yī)師類別（臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生）擬聘用單位名稱 執(zhí)業(yè)范圍擬聘用單位地址任職經(jīng)歷聘用單位意見 負(fù)責(zé)人簽名： （公章） 年 月 日備注 貼身份證復(fù)印件XX市醫(yī)師首次注冊應(yīng)提交的材料1、 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表（原件）；2、 近期二寸免冠正面半身彩色照片2張(用于制證)；3、 醫(yī)師資格證書（驗(yàn)原件交復(fù)印件）；4、 申請人身份證明（身份證或戶口簿）（驗(yàn)原件交復(fù)印