成人支氣管哮喘診斷及規(guī)范化治療課件

1、世界上大約有世界上大約有3億哮喘病人億哮喘病人全世界每年死于哮喘的全世界每年死于哮喘的病人有病人有18萬之多萬之多用于治療哮喘病的費(fèi)用已用于治療哮喘病的費(fèi)用已超過肺結(jié)核和艾滋病的總和超過肺結(jié)核和艾滋病的總和我國(guó)哮喘患者我國(guó)哮喘患者2000萬萬 1953-1-29-1995-5-8 變態(tài)反應(yīng)學(xué)說變態(tài)反應(yīng)學(xué)說支氣管腔狹窄速發(fā)型哮喘反應(yīng)微血管滲漏黏膜水腫分泌增多支氣管平滑肌痙攣IAR：幾乎在吸入變應(yīng)原的同時(shí)立即發(fā)生反應(yīng)，1530分鐘達(dá)高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常；LAR: 約在吸入變應(yīng)原后6小時(shí)左右發(fā)病，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天；而且臨床癥重，常呈持續(xù)性哮喘表現(xiàn)，肺功能損害嚴(yán)重而持久。LAR是氣道慢性炎癥

2、反應(yīng)的結(jié)果。炎癥細(xì)胞在氣道浸潤(rùn)和聚集，相互作用可以分泌炎癥細(xì)胞在氣道浸潤(rùn)和聚集，相互作用可以分泌50多種炎癥介質(zhì)和多種炎癥介質(zhì)和25種以上細(xì)種以上細(xì)胞因子；使氣道反應(yīng)性增高，氣道收縮，粘液分泌增加，血管滲出增多。胞因子；使氣道反應(yīng)性增高，氣道收縮，粘液分泌增加，血管滲出增多。組胺嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（ECF-A）中性粒細(xì)胞趨化因子（NCF-A）LT等介質(zhì)血栓素（TX）前列腺素（PG）血小板活化因子（PAF）哮喘發(fā)病機(jī)制：神經(jīng)受體失衡學(xué)說哮喘發(fā)病機(jī)制：神經(jīng)受體失衡學(xué)說腎上腺素能神經(jīng)受體功能低下膽堿能神經(jīng)M2受體血管活性常肽（VIP）受體腎上腺素能神經(jīng)受體反應(yīng)性增強(qiáng)膽堿能神經(jīng)M1和M3受體亢進(jìn)P物

3、質(zhì)受體收縮氣道平滑肌的受體收縮氣道平滑肌的受體舒張氣道平滑肌的受體舒張氣道平滑肌的受體哮喘藥物治療的進(jìn)展哮喘藥物治療的進(jìn)展197519801985199019952000使用單一使用單一吸入器吸入器 吸入激素的基礎(chǔ)上加用吸入激素的基礎(chǔ)上加用 LAA Kips et al, AJRCCM 2000Pauwels et al, NEJM 1997 Greening et al, Lancet 1994支氣管阻塞支氣管阻塞炎癥炎癥氣道重塑氣道重塑大量使用短效大量使用短效 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑害怕使用短效害怕使用短效 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑1972年開始年開始吸入激素的吸入激素的治療治療緩解氣道阻塞

4、癥狀緩解氣道阻塞癥狀抑制及預(yù)防氣道炎癥的發(fā)展抑制及預(yù)防氣道炎癥的發(fā)展吸入抗膽堿藥：異丙托溴胺吸入抗膽堿藥：異丙托溴胺 (異丙阿托品）、噻托溴胺異丙阿托品）、噻托溴胺愛喘樂吸入劑愛喘樂吸入劑 20g/噴，噴， 2噴噴/次次 Bid吸入吸入GCS不良反應(yīng)：聲音嘶啞、咽部發(fā)癢、真菌性咽炎不良反應(yīng)：聲音嘶啞、咽部發(fā)癢、真菌性咽炎藥物二丙酸倍氯米松布地奈德 丙酸氟替卡松低劑量中劑量200500 g200400 g100250g高劑量5001000g400800 g250500 g 1000 g 800 g 500 g應(yīng)根據(jù)病人對(duì)治療的反應(yīng)來決定給予藥物的劑量，這是最重要的。全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2

5、008年)ICS+LABAICS+LABA比雙倍劑量吸入激素比雙倍劑量吸入激素顯著增加哮喘無癥狀日顯著增加哮喘無癥狀日051015202530351-45-89-1213-1617-2021-24周Salmeterol 50 ug + FP 100 ug bidFP 250 ug bid* *p0.014*p0.001Condemi et al. Ann Allergy Asthma Immunol ，1999FP, fluticasone propionateICS, inhaled corticosteroid無癥狀日增加的百分比 %吸入激素每年使用的數(shù)量（罐）吸入激素每年使用的數(shù)量（罐）

6、2.5哮喘死亡率（）哮喘死亡率（） 01234567891011122.001.51.00.5Suissa S et al. N Engl J Med 2000; 343: 3326 抗白三烯等介質(zhì)的作用抗白三烯等介質(zhì)的作用抗炎抗炎舒張支氣管舒張支氣管對(duì)于運(yùn)動(dòng)性哮喘有保護(hù)作用對(duì)于運(yùn)動(dòng)性哮喘有保護(hù)作用過敏性鼻炎過敏性鼻炎酮替酚酮替酚 (噻哌酮噻哌酮 ketotifen)，可逆轉(zhuǎn)因反復(fù)使可逆轉(zhuǎn)因反復(fù)使用用受體激動(dòng)劑而下降的受體激動(dòng)劑而下降的受體敏感性，對(duì)哮喘有受體敏感性，對(duì)哮喘有一定預(yù)防作用一定預(yù)防作用Global Initiative for AsthmaGlobal Initiative fo

7、r Asthma，2002 2002 支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南 2008 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組 以上降級(jí)方案目前尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)支持以上降級(jí)方案目前尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)支持這些治療方案的療效與安全性這些治療方案的療效與安全性需要在臨床上進(jìn)一步研究需要在臨床上進(jìn)一步研究 Hay DWP.Chest 1997;111:35S-45S氣道平滑肌氣道平滑肌炎癥細(xì)胞炎癥細(xì)胞( (例如肥大細(xì)胞例如肥大細(xì)胞, , 嗜酸粒細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞) )氣道上皮氣道上皮感覺神經(jīng)感覺神經(jīng)(C-(C-纖維纖維) )半胱氨酰白三烯半胱氨酰白三烯水腫水腫血管血管粘液分泌增加

8、粘液分泌增加降低粘液轉(zhuǎn)運(yùn)降低粘液轉(zhuǎn)運(yùn)嗜酸粒細(xì)胞流入氣道嗜酸粒細(xì)胞流入氣道釋放陽離子蛋白釋放陽離子蛋白, , 損傷上皮細(xì)胞損傷上皮細(xì)胞收縮收縮 和增殖和增殖 每天吸入糖皮質(zhì)激素的劑量每天吸入糖皮質(zhì)激素的劑量: 1444 g 933 g Pavord ID et al.Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1905-190902468101214對(duì)照組對(duì)照組所有哮喘患者所有哮喘患者 持續(xù)哮喘患者持續(xù)哮喘患者48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作p0.02*p0.05*p0.02*即使吸入高劑量糖皮質(zhì)激素也不能抑制白三烯即使吸入高劑量糖皮質(zhì)激素也不能抑制白三烯*與正常對(duì)照組