氣管切開護(hù)理新觀念

1、氣管切開護(hù)理新觀念 氣管切開術(shù)應(yīng)用范圍新認(rèn)識(shí) 氣管切開術(shù)護(hù)理進(jìn)展 氣管切開護(hù)理管理新思維氣管切開護(hù)理管理新思維 氣管切開護(hù)理用品進(jìn)展 一、氣管切開術(shù)氣管切開術(shù)（tracheotomy）: 又稱氣管造口術(shù)，是一種急救手術(shù)，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困難。 近年來隨著對呼吸道的病理生理功能的深入研究，其應(yīng)用范圍也日趨擴(kuò)大，對于下呼吸道分泌物潴留所引起的呼吸衰竭（如顱腦外傷，胸腹外傷，脊髓灰質(zhì)炎等）氣管切開術(shù)為重要的輔助性治療手段，可經(jīng)氣管套管將下呼吸道分泌物吸出，從而改善肺內(nèi)氣體交換。 二、分類分類：氣管切開在臨床上應(yīng)用已有200多年的歷史，不僅廣泛應(yīng)用于耳鼻喉科，也廣泛應(yīng)用于內(nèi)科、外科、監(jiān)護(hù)病

2、房等。氣管切開術(shù)按目的不同可分為六大類：氣管切開術(shù)按目的不同可分為六大類： 1、手術(shù)情況下的氣管切開 為了配合口腔、咽腔等部位的手術(shù)順利進(jìn)行，必要的氣管切開可以避免血液向下流入呼吸道而阻塞呼吸，使術(shù)中呼吸道通暢。如喉Ca，喉腫瘤，口腔，頜面大手術(shù)、鼻咽部巨大纖維血管瘤等手術(shù)常常是最先引起氣管切開，然后再行腫瘤切除。 2、搶救性氣管切開 如顱腦及胸部損傷，急性有機(jī)磷中毒等危重病人，當(dāng)出現(xiàn)呼吸道梗阻，全身缺氧時(shí)，可施行搶救性氣管切開。3、預(yù)防性氣管切開 常常是預(yù)防外科手術(shù)并發(fā)癥。近年來外科專業(yè)發(fā)展較快，手術(shù)的適應(yīng)年齡越來越大，手術(shù)的范圍也在擴(kuò)大，手術(shù)難度，手術(shù)創(chuàng)傷不斷增加，從而導(dǎo)致手術(shù)麻醉時(shí)間延長

3、。 由于手術(shù)創(chuàng)傷增加，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的病人也相應(yīng)增多，主要表現(xiàn)為呼吸道分泌物增多，排痰無力，血液中 氧分壓下降，二氧化碳分壓上升。為保證手術(shù)成功，常常先進(jìn)行氣管切開，以減少呼吸道并發(fā)癥。如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。 4、外傷性氣管切開 由于外傷病人病情較為嚴(yán)重，常伴有呼吸道梗阻，出現(xiàn)呼吸困難或昏迷。嚴(yán)重的外傷可直接或間接影響呼吸功能，威脅病人的生命安全，為保障呼吸道通暢，必須施行氣管切開。 如：喉外傷發(fā)生的呼吸道梗阻應(yīng)及早行氣管切開術(shù)，不僅可以預(yù)防性解除呼吸困難，還可以使喉部傷口得到休息，有利于早日愈合。5 5、治療性氣管切開、治療性氣管切開 對各種原因?qū)е碌幕杳院蜔o自主呼吸的病人應(yīng)施行治療性

4、氣管切開，它有利于維持呼吸道正常節(jié)律，并防止肺部感染。 治療性氣管切開已經(jīng)成為治療老年性呼吸系統(tǒng)疾病的一項(xiàng)重要手段。當(dāng)老年人出現(xiàn)多器官功能不全時(shí)，肺儲(chǔ)備功能下降，常出現(xiàn)痰滯留。在應(yīng)用各種治療方法效果不佳時(shí)，對呼吸衰竭，肺氣腫等應(yīng)及時(shí)施行氣管切開，吸出呼吸道滯留的分泌物，迅速緩解全身缺氧狀態(tài)。6、長期使用呼吸機(jī)氣管切開 用呼吸機(jī)治療各種原因引起的呼吸衰竭，是近年來搶救危重病人的常用方法，尤其是ICU，使用呼吸機(jī)時(shí)間較長的病人，氣管切開不僅保證了病人使用呼吸機(jī)，而且兼有吸痰，保持呼吸道通暢和控制呼吸道感染的雙重作用。所以器官切開術(shù)有時(shí)是呼吸機(jī)治療的必備條件。氣管切開術(shù)護(hù)理進(jìn)展 一、氣管切開術(shù)后并發(fā)

5、癥 氣管切開術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率各組報(bào)告差異較大，并發(fā)癥發(fā)生率因年齡、原發(fā)病的不同而不同。石義生等分析了526例氣管切開術(shù)患者的資料，其中發(fā)生并發(fā)癥79例（15），死于并發(fā)癥者15例（2.8）。而林時(shí)松報(bào)告1210例因顱腦外傷行氣管切開術(shù)的患者共發(fā)生并發(fā)癥183例（15.1），死亡7例（0.57）。1 1、氣腫、氣腫 皮下氣腫皮下氣腫為術(shù)后最常見的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過多，氣官切口外短內(nèi)長或皮膚切口縫合過緊有關(guān)。自氣管套管周圍逸處的氣體可沿切口進(jìn)入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達(dá)頭面、胸腹，但一般多限于頸部，大多數(shù)與數(shù)日后可自行吸收，不需作特殊處理。 縱隔氣腫縱隔氣腫是手術(shù)中過多分離氣

6、管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進(jìn)入縱隔，形成縱隔氣腫。對縱隔積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管壁向下分離，使空氣向上逸處。 氣胸氣胸是最嚴(yán)重的，是在暴露氣管時(shí)，向下分離過多、過深，損傷胸膜引起。右側(cè)胸膜頂位置較高，兒童尤甚，故損傷機(jī)會(huì)較左側(cè)多。2 2、出血、出血 原發(fā)性出血原發(fā)性出血：較常見，為術(shù)中止血不完善或術(shù)后病人劇烈咳嗽，靜脈壓升高使已封閉的小血管再度擴(kuò)張出血。 繼發(fā)性出血繼發(fā)性出血：較少見。其原因?yàn)椋瑐诟腥緮U(kuò)散至頸深部而致大血管糜爛;個(gè)別病人頸胸部血管畸形，手術(shù)容易傷及；用人工呼吸機(jī)時(shí)間較長患者，若未做到套管氣囊間歇放氣，長時(shí)間壓迫氣管壁，造成氣管壁壞死，感染，并累及頸部血管；氣管切口過低，

7、偏斜或套管不合適，長期刺激血管等。 3 3、感染、感染 手術(shù)切口感染主要原因是痰液污染，其次是手術(shù)消毒不嚴(yán)，肌體抵抗力下降。切口感染最大的危險(xiǎn)是大量細(xì)菌自感染傷口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌，霉菌或其它耐藥菌可能導(dǎo)致嚴(yán)重肺炎，造成死亡。 肺部感染也可以來自病室空氣，患者自身其他部位感染灶引起的交叉感染，或由于護(hù)理中帶來的交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。4 4、套管脫出、套管脫出 套管過短或系帶過松及病人劇烈咳嗽、掙扎，自行拔管均可造成氣管套管全部或部分脫出于氣管。因套管末端可仍在頸前軟組織內(nèi)，易被誤認(rèn)為仍在氣管內(nèi)。脫管后可引起患者呼吸困難加重及皮下氣腫

8、、氣胸及縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。 5 5、狹窄、狹窄 食管狹窄食管狹窄，由于手術(shù)不慎損傷食管前壁，特別是在咳嗽時(shí)，食管前壁容易突向氣管腔內(nèi)，手術(shù)人員易將食管切開，或因拉構(gòu)將氣管拉向一側(cè)時(shí)，露出食管，誤將食管切開，此時(shí)立即縫合，可能會(huì)發(fā)生食管狹窄。 氣管狹窄氣管狹窄，術(shù)后感染，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄。 喉狹窄喉狹窄，若術(shù)中誤將環(huán)狀軟骨、第一氣管環(huán)切開，術(shù)后感染會(huì)引起軟骨糜爛、壞死，進(jìn)而瘢痕增生而引起狹窄。6 6、氣管食管瘺、氣管食管瘺 較少見，主要是吸痰不當(dāng)并發(fā)，或在喉源性呼吸困難時(shí)，由于氣管內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài)，氣管后壁及食管前壁向氣管腔內(nèi)突出，切開氣管前壁時(shí)可損傷到后壁，表現(xiàn)為進(jìn)食嗆咳，氣管套管

9、中嗆咳出食物。7 7、呼吸驟停、呼吸驟停 長期呼吸道梗阻及極度呼吸困難者的肺泡和血液中的二氧化碳含量升高，血液中碳酸濃度升高。當(dāng)氣管切開后，吸進(jìn)大量空氣或高濃度氧，血氧含量增加，血二氧化碳濃度驟減，呼吸中樞缺乏二氧化碳的刺激，可導(dǎo)致呼吸驟停。 8 8、拔管困難、拔管困難 手術(shù)時(shí)，若切開部位較高，損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小，置入氣管套管時(shí)將管壁壓入氣管；術(shù)后感染，肉芽組織增生可造成氣管狹窄，均造成拔管困難。此外，插入的氣管套管型號(hào)偏大，也不能順利拔管。 個(gè)別帶管時(shí)間長的患者，害怕拔管后出現(xiàn)呼吸困難，堵管時(shí)自覺呼吸不暢，應(yīng)逐步更換小號(hào)套管，至堵管后無呼吸困難，再行拔管。 對拔

10、管困難者，應(yīng)認(rèn)真分析原因，行X線拍片或CT檢查，直達(dá)喉鏡，氣管鏡或纖維氣管鏡檢查，根據(jù)不同原因，酌情處理。9 9、其他：急性肺水腫、窒息、其他：急性肺水腫、窒息 急性肺水腫急性肺水腫：多發(fā)生于有嚴(yán)重或長期呼吸困難者，當(dāng)氣管切開后肺內(nèi)壓驟減，肺泡內(nèi)毛細(xì)血管壁兩側(cè)壓力平衡失調(diào)，血管通透性增加，液體大量自血管內(nèi)滲出至間葉組織及肺泡內(nèi)，導(dǎo)致肺水腫。 窒息窒息：氣管食管瘺病人，鼻飼過多、過快，使胃內(nèi)容物返流，經(jīng)瘺口進(jìn)入氣管，發(fā)生窒息。二、感染的預(yù)防 感染感染就是微生物進(jìn)入人體組織后獲得了必需的營養(yǎng)而孳生和繁殖，同時(shí)導(dǎo)致局部組織的病變。 氣管切開術(shù)后的感染氣管切開術(shù)后的感染是指器官切開術(shù)后切口及其周圍組織

11、或氣管發(fā)生的感染。 常見的感染有口腔感染、切口感染、肺部感染。是氣管切開術(shù)后常見的并發(fā)癥。此外還有嚴(yán)重的縱隔感染和壞死性筋膜炎。 主要是由于手術(shù)消毒不嚴(yán)或術(shù)后痰液污染、呼吸道未能充分濕化，粘膜干燥，分泌物潴留亦成為感染源。同時(shí)由于呼吸道防御機(jī)能受損，加之機(jī)體抵抗力下降，導(dǎo)致呼吸道清除細(xì)菌的功能降低，污染的空氣等，在此狀態(tài)下病菌最容易侵入引起感染。 為了預(yù)防感染除全身應(yīng)用抗生素外，護(hù)理上重點(diǎn)要做好如下幾點(diǎn)：1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度 1）做好物品的消毒滅菌工作 a.霧化器：一人一次一消毒，用含氯消毒液浸泡30分鐘，用自來水沖洗干凈晾干，放置備用。也有人用0.2過氧乙酸浸泡30分鐘。 b.使用中的氧

12、氣濕化瓶每日更換一次，濕化瓶內(nèi)蒸餾水24小時(shí)更換一次。 c.吸痰管一次性應(yīng)用，口腔與氣管內(nèi)吸痰管嚴(yán)格分開。 d.內(nèi)套管每46小時(shí)取出洗刷干凈、消毒，用煮沸消毒或化學(xué)消毒劑浸泡消毒。 e.吸引管的儲(chǔ)液瓶每日清水沖洗干凈后倒入2含氯消毒液50ml，防止痰液粘附與瓶底不易洗凈，每周消毒一次，待病人出院后進(jìn)行終末消毒。 f.氣管切開治療盤一般24小時(shí)更換一次，如果有被污染或浸濕時(shí)，應(yīng)立即更換。對于使用頻繁或者不能隨時(shí)消毒、隨時(shí)更換的氣管切開護(hù)理盤，可以用75酒精紗布擦護(hù)理盤，每日一次，盤內(nèi)的用品一般都采用高壓蒸汽滅菌法徹底消毒。消毒前應(yīng)洗凈用具，有特殊污染的病人應(yīng)特殊處理，防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)交叉感染。 g

13、.對氣管切開基礎(chǔ)護(hù)理物品的消毒 對非一次性用品或容器，如血壓計(jì)、聽診器可進(jìn)行浸泡消毒或環(huán)氧乙烷滅菌處理。所有一次性用品要回收，進(jìn)行統(tǒng)一無害處理。 主機(jī)外殼用消毒液擦拭，附件根據(jù)材料不同采用熏蒸、浸泡或高壓消毒，氣管套管按常規(guī)進(jìn)行消毒。 2）嚴(yán)格病房管理，凈化空氣，保持室內(nèi)空氣清潔、新鮮。 a.嚴(yán)格病房管理制度 氣管切開病人應(yīng)住單人房間或監(jiān)護(hù)病房，有條件者應(yīng)住具有空氣凈化設(shè)備的單人房間，減少探視，減少不必要人員進(jìn)入病房，進(jìn)入病房的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)穿隔離衣，避免交叉感染。 b.加強(qiáng)病房凈化 病室每次用紫外線燈照射30min，每日2次，病房空氣應(yīng)流通，每日23次開窗通風(fēng)，每次3060min，使室溫保持在1

14、822，相對濕度保持在5070為宜，地面每日用2過氧乙酸擦2次。 c.定期監(jiān)測病房空氣中的細(xì)菌及種類 每月按常規(guī)作空氣培養(yǎng)檢測一次，采樣前開放門窗，以標(biāo)準(zhǔn)五點(diǎn)法采樣即將營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基五個(gè)分別布于房間四周及中央暴露15min,將培養(yǎng)基蓋好即送檢表1 各類環(huán)境空氣細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境類別 范圍 標(biāo)準(zhǔn)cfu/mI類層流手術(shù)室、層流潔凈病房 10II類普通病房、產(chǎn)房、嬰兒室、普通保護(hù)性隔離室、供應(yīng)室無菌室、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房 200 III類兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔室、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病房和房間 60分鐘。（6）調(diào)查表:表2 項(xiàng)目名稱：吸痰項(xiàng)目執(zhí)行人員

15、項(xiàng)目執(zhí)行時(shí)間護(hù)理員（護(hù)理助手）510分鐘護(hù)士（注冊護(hù)士）1115分鐘主管護(hù)師（高級(jí)注冊護(hù)師）1630分鐘3145分鐘4660分鐘 60分鐘（7）統(tǒng)計(jì)表:表2 氣管切開護(hù)理項(xiàng)目分類結(jié)果項(xiàng)目項(xiàng)目執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行人員分類吸痰護(hù)理小于等于15分鐘注冊護(hù)士氣道護(hù)理套管護(hù)理1630分鐘注冊護(hù)士預(yù)防護(hù)理觀察護(hù)理3145分鐘高級(jí)注冊護(hù)士預(yù)防護(hù)理滴藥護(hù)理小于等于15分鐘注冊護(hù)士氣道護(hù)理 分析分析：根據(jù)以上護(hù)理時(shí)間的確定和護(hù)士資格的確認(rèn)可以計(jì)算護(hù)理人力成本。5、護(hù)理項(xiàng)目成本核算實(shí)施（1）護(hù)理人力成本（A表示） 護(hù)理人力成本A（月平均工資/每月工時(shí)）耗用工時(shí)（小時(shí)）。其中： 月平均工全年工資/12個(gè)月 （注：全年工資包

16、括基本工資，各項(xiàng)補(bǔ)貼、加班費(fèi)、夜班費(fèi)、勞保費(fèi)等） 耗用工時(shí)：（調(diào)查表方法獲得） 每月工時(shí)全年上班時(shí)數(shù)/12月工作負(fù)荷比例 工作負(fù)荷按職稱主管護(hù)師60；護(hù)士及助理護(hù)士為80。 例：全年上班時(shí)數(shù)8小時(shí)365天（雙休日）（節(jié)假日）每月工時(shí)8小時(shí)246天801968小時(shí)/12月80164小時(shí)/月80131小時(shí)/月（2）護(hù)理設(shè)備折舊金額（B表示） 護(hù)理設(shè)備折舊金額（月設(shè)備折舊金額/每月使用時(shí)間）每次使用時(shí)間（小時(shí)) 其中： 月設(shè)備折舊金額取得成本/使用年限/12月 月使用時(shí)間每月工時(shí)7513175101小時(shí) 如：假定吸痰裝置的取得成本為3750元，使用年限為5年，每次使用時(shí)間為2分鐘，護(hù)理設(shè)備折舊成本（

17、3750/5/12月/101小時(shí)）（2分鐘/60分鐘）0.18元（3）護(hù)理材料（C表示） 護(hù)理材料是指在護(hù)理過程中各項(xiàng)材料的消耗。 計(jì)算表示：護(hù)理用材料（實(shí)際消耗單價(jià)）（4）作業(yè)費(fèi)用范圍（D表示） 主要指事務(wù)費(fèi)用、清洗費(fèi)、水電費(fèi)、空調(diào)費(fèi)用屬于間接成本，分?jǐn)傁禂?shù)為1525，G表示 計(jì)算表示：D=(A+B+C)15（A、B、C分別代表人、設(shè)備、材料費(fèi)用總和）（5）行政管理費(fèi)用（E表示） 行政管理費(fèi)范圍包括：會(huì)計(jì)、人事等部門 屬于間接成本，分?jǐn)傁禂?shù)為35 行政管理費(fèi)（E）人材料設(shè)備費(fèi)用作業(yè)費(fèi)用35 計(jì)算表示：E（A+B+C+D)35（6）教學(xué)研究及社會(huì)服務(wù)費(fèi)用（F表示） 屬于間接成本，分?jǐn)傁禂?shù)為5

18、教學(xué)研究及社會(huì)服務(wù)費(fèi)用人材料設(shè)備費(fèi)用作業(yè)費(fèi)用5 計(jì)算表示：F（A+B+C+D)5 氣管切開護(hù)理成本A+B+C+D+E+F 氣管切開護(hù)理價(jià)格成本合計(jì)1.25（動(dòng)態(tài)）6、項(xiàng)目成本核算的優(yōu)點(diǎn)（1）避免了單純等級(jí)護(hù)理的問題（病人不理解）（2）增強(qiáng)護(hù)理成本核算的全面性（3）增強(qiáng)護(hù)理價(jià)格制定的合理性二、如何變革護(hù)理供給模式二、如何變革護(hù)理供給模式：（一）多樣化氣管切開護(hù)理需求形成，多樣化體現(xiàn)在： 1、家庭護(hù)理需求（長期帶管病人護(hù)理）。 人員：計(jì)時(shí)護(hù)士或者護(hù)理專家 形成：護(hù)理公司或護(hù)理結(jié)構(gòu) 家庭護(hù)理用品小型化 2、康復(fù)護(hù)理需求（飲食護(hù)理、語言康復(fù)等） 3、大質(zhì)量觀的要求（優(yōu)質(zhì)服務(wù)、護(hù)理質(zhì)量、環(huán)境、護(hù)理效果等

19、）（二）一體化氣管切開的護(hù)理供給模式，一體化體現(xiàn)在： 1、氣管切開護(hù)理的內(nèi)容要全方位（重視生理、心理、社會(huì)護(hù)理）。 2、氣管切開護(hù)理的范圍要多層次（重視醫(yī)院、社區(qū)、家庭護(hù)理）。 可建立隨訪制度：隨訪形式可以上門隨訪或電話隨訪。隨訪時(shí)間可以一月一次或一季一次。隨訪內(nèi)容：可以帶著問題隨訪；進(jìn)行效果隨訪：如切口情況、氣管情況、飲食、發(fā)音等。3、氣管切開護(hù)理的評價(jià)要綜合化 同時(shí)可進(jìn)行：（1）多人員評價(jià)：包括病人對知識(shí)、技術(shù)掌握率、護(hù)士對這一技術(shù)掌握的信任率，護(hù)士長對這一操作的落實(shí)率。（2）多內(nèi)容評價(jià)：吸痰效果、感染情況，并發(fā)癥情況，氣道情況，飲食情況，發(fā)音情況，自我感覺等。評價(jià)內(nèi)容表帶管病人 評價(jià)內(nèi)容

20、健康狀況身體狀況 活動(dòng)情形 溝通情形心理感受一般感受指標(biāo) 客觀生活質(zhì)量生活質(zhì)量一般感受指標(biāo) 客觀生活質(zhì)量活動(dòng)情形自我照顧 參與社會(huì)活動(dòng)溝通良好心理調(diào)試 語言重建生活滿足承認(rèn)社會(huì)支持 帶管病人需要什么樣的社會(huì)支持氣管切開護(hù)理用品進(jìn)展氣管切開護(hù)理用品進(jìn)展 氣管切開是臨床上常見的外科技術(shù)操作之一，如何護(hù)理好氣管切開病人是護(hù)理界同仁的一項(xiàng)重要任務(wù)，除了常規(guī)的護(hù)理工作之外，我們的護(hù)理用品是否有效地應(yīng)用于氣管切開病人，是值得我們護(hù)理人員思考的一個(gè)話題。一、氣管套管的選擇 進(jìn)口塑料氣管套管的應(yīng)用： 優(yōu)點(diǎn)： 1、此套管接口可直接與呼吸機(jī)緊密相連，隨時(shí)可用于搶救，而金屬套管不能與呼吸機(jī)緊密相連。 2、帶有一小氣囊，同氣管插管氣囊，不易破，而硅膠套管無小氣囊，痰液多吸不干凈，容易結(jié)痂。進(jìn)口塑料套管帶有一小氣囊，可有效避免血液及滲出物流入上呼吸道，導(dǎo)致肺部疾患。 3、帶有一次性螺旋式內(nèi)套管，便于清洗和消毒，硅膠套管無內(nèi)套管。 方法：先用清水沖洗干凈，有人報(bào)導(dǎo)而后用3過氧化氫浸泡20min后徹底清洗使用每日46次。但這只能殺滅多種病毒，不包括乙肝病毒。 國內(nèi)外許多學(xué)者幾十年的系統(tǒng)研究證明，戊二醛具有高效、廣譜、快速殺滅微生物的作用，可有效殺滅各種細(xì)菌繁殖體、結(jié)核桿菌、真菌、細(xì)菌芽孢、病毒等。