胸外科乳腺科常見病護理文書的

1、胸外科（乳腺腫瘤外科）胸外科（乳腺腫瘤外科）術(shù)前文書的書寫指引術(shù)前文書的書寫指引 患者定于明日8：30送手術(shù)室在全麻下行*術(shù)，予剪指甲，告知漱口水的使用時機及深呼吸、有效咳嗽等肺功能鍛煉的方法，指導(dǎo)床上大小便鍛煉等，護士長徐敏指示：做好術(shù)前宣教及心理護理工作。乳腺手術(shù)接手術(shù)文書指引乳腺手術(shù)接手術(shù)文書指引n患者行*術(shù)畢平車返病房，神志清，按醫(yī)囑予心電監(jiān)護及高流量面罩吸氧（7L/min），查留置*胸壁引流管、尿管固定通暢，留置輸液港接補液及止痛泵通暢，已向患者及家屬做好術(shù)后注意事項的宣教，家屬表示明白；護士長徐敏指示：做好術(shù)后宣教，注意保持管道固定通暢，防脫管，注意觀察患者生命體征的及引流量情況。

2、眉欄寫引流液的量及顏色，傷口敷料、傷口疼痛、止痛泵等情況。術(shù)后術(shù)后6小時小時n予墊枕頭，取半坐臥位；按醫(yī)囑改低流量吸氧（2L/min）;組長徐艷指示：予飲食指導(dǎo)及指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)上肢做伸指、握拳和轉(zhuǎn)腕運動。n要有停氧的記錄術(shù)后一天術(shù)后一天n指導(dǎo)患者增加營養(yǎng)的攝入，如：牛奶、雞蛋、魚類、紅棗、桂圓湯等；護士長徐敏查房示：指導(dǎo)患者1-3天內(nèi)行伸指、握拳、轉(zhuǎn)腕、屈肘等運動，每天6次，每次30分鐘；組長徐艷查房示：囑患者術(shù)側(cè)上肢避免輸液、抽血、量血壓等，避免造成術(shù)側(cè)上肢水腫。n眉欄每班跟進術(shù)側(cè)上肢功能鍛煉，術(shù)側(cè)上肢腫脹麻痹的情況。要有拔止痛泵及尿管的記錄。術(shù)后術(shù)后4-6天天n組長徐艷查房示：囑患者堅持行術(shù)

3、側(cè)上肢功能鍛煉，指導(dǎo)術(shù)側(cè)上肢摸對側(cè)肩部及同側(cè)耳廓。術(shù)后術(shù)后7天天n護士長徐敏查房示：注意觀察術(shù)側(cè)上肢有無淋巴水腫的情況，指導(dǎo)患者用健側(cè)手幫助患側(cè)手做向上抬舉的動作，直到超過頭部。拔管后拔管后n由主管醫(yī)生拔除*胸壁管，指導(dǎo)患者按壓傷口20分鐘；組長徐艷指示：注意保持敷料干潔，指導(dǎo)患者明日起行上舉、爬墻運動。食管手術(shù)文書書寫指引食管手術(shù)文書書寫指引n患者*術(shù)畢平車返病房，查患者神志清，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護及高流量面罩吸氧，留置左胸腔引流管、胃管、尿管固定通暢，十二指腸營養(yǎng)管夾閉，留置輸液港接補液及止痛泵通暢，已向患者及家屬做好術(shù)后注意事項的宣教，家屬表示明白；護士長徐敏指示：做好術(shù)后宣教，囑患者禁飲食

4、，妥善固定管道，保持通暢，注意觀察引流量及生命體征的情況。n眉欄寫引流液的量及顏色，傷口敷料、皮下氣腫的情況。疼痛情況與止痛泵要相對應(yīng)。術(shù)后第二天每班跟進肛門排氣的情況。肺手術(shù)文書書寫指引肺手術(shù)文書書寫指引n患者*術(shù)畢平車返病房，查其神志清，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護及高流量面罩吸氧，留置*胸腔引流管、尿管固定通暢，留置輸液港接補液及止痛泵通暢，已向患者及家屬做好術(shù)后注意事項的宣教，家屬表示明白；護士長徐敏指示：做好術(shù)后宣教及管道護理，妥善固定好管道，防脫管，注意觀察引流量及生命體征的情況。n眉欄寫引流液的量及顏色，傷口敷料、皮下氣腫，疼痛、止痛泵等情況。術(shù)后一天術(shù)后一天n予拍背，指導(dǎo)患者深呼吸行有效的

5、咳嗽、咳痰。護士長徐敏查房示：做好管道護理及防墜床、防跌倒宣教工作。n眉欄每班評估咳嗽、咳痰的情況。乳腺、肺放療乳腺、肺放療n患者今天開始定位放療，指導(dǎo)患者多飲水，每天2500毫升以上，穿全棉寬松內(nèi)衣，保持照射野皮膚，保持局部干燥，保持照射野標記清晰，勿用皂性沐浴液沖洗，指導(dǎo)涂抺放療防護劑，勤剪指甲，勿抓撓皮膚。食管放療食管放療n指導(dǎo)其穿全棉寬松衣服，保持照射野皮膚清潔、干燥、指導(dǎo)使用皮膚防護劑，保持照射野標記清晰；護士長徐敏指示：指導(dǎo)患者行頭頸部的功能鍛煉，如：張口、轉(zhuǎn)頸、叩齒等鍛煉，囑患者放療期間多飲水，如：胖大海、金銀花水等，每天2500ml以上。組長徐艷指示：指導(dǎo)患者進食富含營養(yǎng)的軟食

6、、忌辛辣、煎炸、過硬、過熱食物，進食時宜細嚼慢咽。n如出現(xiàn)咽喉疼痛，遵醫(yī)囑予對癥處理，囑患者多飲金銀花水。頭部放療頭部放療n指導(dǎo)患者宜剃光頭發(fā)，保持照射野皮膚清潔、干燥、戴全棉帽子，避免陽光照射，指導(dǎo)皮膚防護劑的使用，囑患者避免情緒激動，激烈運動，保持大便通暢，避免用力大便，沖涼宜用溫水，避免過熱等以免引起顱內(nèi)出血。護士長徐敏指示：注意觀察有無腦疝的情況。高血壓宣教高血壓宣教n患者血壓高；護士長徐敏指示：做好飲食指及防跌倒指導(dǎo)，囑患者低鈉，低脂，清淡飲食，少量多餐，避免進食腌制食物及動物內(nèi)臟，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，勿用力排便，頭暈時勿起床，行走時覺頭暈不適應(yīng)就地休息，勿用過熱的水洗澡

7、；組長徐艷指示：做好患者及家屬防跌倒宣教工作。指導(dǎo)患者注意勞逸相結(jié)合，按醫(yī)囑定時口服降壓藥，如有不適，及時告訴醫(yī)護人員。糖尿病糖尿病n按醫(yī)囑予糖尿病飲食，指導(dǎo)患者飲食方面應(yīng)定時、定量、定餐，忌進甜食，注意粗細糧、葷素的搭配，鼓勵病人多吃富含纖維的食物，保持大便通暢；護士長徐敏查房示：做好糖尿病的知識宣教，使其認識到飲食控制、運動和藥物控制的重要性，了解高、低血糖的表現(xiàn)和預(yù)防措施等，以加強自我保護。n使用口服降糖藥的病人，應(yīng)向其說明用藥的具體時間（餐前、餐中、餐后）并注意觀察藥物的副作用。n做好口腔、足部的護理，勤漱口，患者每日用溫水足浴，水溫不宜過熱，衣服、鞋子要寬松適宜，避免受壓影響血液循環(huán)

8、引起并發(fā)癥。n做好會皮膚和會陰部護理，勤修剪指甲，盡量避免抓撓，防止皮膚破潰感染，女病人每日清潔會陰部，以防感染。n患者隨身常備糖果或餅干等，以防發(fā)生低血糖時及時進食。防跌倒防跌倒n跌倒護理評分得分XX分，詳見跌倒護理單；護士長徐敏查房示：做好防跌倒的宣教及落實防跌倒的措施，如：指導(dǎo)患者起床宜緩慢，勿突然站起，頭暈時注意臥床休息，保持地面干潔，無障礙物、睡覺時把床欄拉起，囑患者如需協(xié)助而家屬不在旁時，請使用呼叫鈴?fù)ㄖo理人員，盡量避免跌倒的發(fā)生。防壓瘡n護士長徐敏查房示：做好防壓瘡宣教及落實防壓瘡的措施，如：墊水墊，勤翻身，骨隆突處使用防壓瘡貼，以減輕壓力，盡量減少壓瘡的發(fā)生。胸腔穿刺引流n協(xié)

9、助醫(yī)生行胸腔穿刺引流術(shù)，過程順利，留置胸腔引流管接引流袋/瓶，病人無胸悶氣促等不適；護士長徐敏指示：引流管做好標識，妥善固定，指導(dǎo)病人注意保護管道，不能私自開放管道，如胸腔引流管不慎脫落，應(yīng)立即用手捏緊穿刺口，及時按鈴?fù)ㄖt(yī)護人員處理。胸腔注藥n協(xié)助醫(yī)生行胸腔穿刺抽液，抽出血性胸液XX毫升，抽液后予胸腔注藥，過程順利；護士長徐敏查房示：指導(dǎo)患者每半小時變換體位，以利于藥物均勻吸收；組長徐艷查房示：注意觀察患者有無氣促、胸悶等不適。血栓n查患者右/左下肢輕度水腫，檢查結(jié)果示：深靜脈血栓；護士長徐敏指示：指導(dǎo)患者絕對臥床休息，抬高患肢20-30度，以促進血液回流，注意患肢保暖，制動，不宜按摩或做劇

10、烈運動，嚴禁冷熱敷，做好防壓瘡的措施。白細胞低于3000n指導(dǎo)患者自我預(yù)防感染的措施及做好升白治療，避免到人多，密集空氣不流暢的地方，組長徐艷指示：指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)的攝入，如：牛奶、雞蛋、魚類、五紅湯（紅豆、紅棗、花生、枸杞、紅糖 ）等。n眉欄填：白細胞及中性粒細胞數(shù)據(jù)白細胞低于2000n按醫(yī)囑予保護性隔離及升白治療；護士長徐敏指示：做好患者自我預(yù)防感染措施的宣教，及時跟進升白治療，給予病人戴口罩、空氣消毒病房2次/天、監(jiān)測體溫變化等。組長徐艷指示：嚴重遵守無菌操作原則，指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)的攝入，如：牛奶、雞蛋、魚類、五紅湯（紅豆、紅棗、花生、枸杞、紅糖 ）等。n眉欄填：白細胞及中性粒細胞數(shù)據(jù)白

11、細胞低于1000n按醫(yī)囑予保護性隔離及升白治療，囑患者注意休息，減少探視、避免外出，勤漱口，保持口腔清潔；護士長徐敏查房示：認真落實保護性隔離措施，監(jiān)測體溫變化，消毒病房3次/天，及時跟進升白治療及血象變化，做好交接班；組長徐艷指示：指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)的攝入，如：牛奶、雞蛋、魚類、五紅湯（紅豆、紅棗、花生、枸杞、紅糖 ）等。n楣欄填：白細胞及中性粒細胞數(shù)據(jù)血小板低于10萬n查全身皮膚有/無皮下出血點及瘀班，護士長徐敏查房示：指導(dǎo)病人避免碰撞、跌倒，進食宜軟食，避免皮膚粘膜受損而易出血；組長徐艷指示：指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)的攝入，如：牛奶、雞蛋、魚類、五紅湯（紅豆、紅棗、花生、枸杞、紅糖 ）花生衣湯等。

12、n楣欄寫血小板的數(shù)據(jù)血小板低于5萬n查全身皮膚有/無皮下出血點及瘀班，有/無流鼻血，口腔粘膜充血/出血，有/無咯血，大小便顏色正常/異常；護士長徐敏查房示：指導(dǎo)患者避免碰撞，跌倒，進食以軟食為主，宜選用軟毛刷刷牙，勤漱口保持口腔清潔，及時跟進升血小板治療，各班做好交接班等。組長徐艷指示：指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)的攝入，如：牛奶、雞蛋、魚類、五紅湯（紅豆、紅棗、花生、枸杞、紅糖 ）花生衣湯等。n楣欄寫血小板的數(shù)據(jù)伊力替康n今日經(jīng)輸液港/鎖骨下靜脈導(dǎo)管化療，護士長徐敏查房示：密切觀察患者有無頭暈、視力模糊、瞳孔縮小、腹痛、腹瀉、流淚和流汗等癥狀，囑病人如有上述不適及時按鈴。組長曹玉華示：指導(dǎo)患者少量多餐，

13、適當加強營養(yǎng)攝，每天喝水2500ml以上。多西他賽+順鉑n今日經(jīng)輸液港/鎖骨下靜脈穿刺管化療，護士長徐敏查房示：注意觀察患者血壓、心率情況，囑病人如有胸悶、心悸、頭暈、皮疹、惡心、嘔吐等不適及時按鈴。組長曹玉華示：指導(dǎo)患者每日分次喝水2500ml以上。紫杉醇n今日經(jīng)輸液港/鎖穿管化療，護士長徐敏查房示：加強巡視，注意觀察患者有無過敏反應(yīng)。組長曹玉華示：輸注中密切觀察病人生命體征變化，尤其是用藥的第一個小時，囑病人如有胸悶、心悸、頭暈、皮疹等不適及時按鈴，指導(dǎo)患者每日分次喝水2500ml以上。奧沙利鉑n今日經(jīng)輸液港/鎖穿管化療，護士長徐敏查房示：密切觀察毒性反應(yīng)，囑病人勿進食冰冷食物及接觸冰冷物

14、品，避免接觸床欄、輸液架等金屬物，如有肢體活動或感覺障礙、肢端麻木等不適及時按鈴。組長曹玉華示：囑患者穿襪子，戴手套，外出忌吹冷風(fēng)，注意保暖，指導(dǎo)患者每日分次喝水2500ml以上。多西他賽n今日經(jīng)輸液港/鎖穿管化療，護士長徐敏查房示：注意觀察患者血壓、心率情況，囑病人如有胸悶、心悸、頭暈、皮疹、惡心、嘔吐等不適及時按鈴。組長曹玉華示：指導(dǎo)患者少量多餐，適當加強營養(yǎng)攝入，指導(dǎo)患者每日分次喝水2500ml以上。阿霉素+環(huán)磷酰胺n今日經(jīng)輸液港/鎖穿管化療，護士長徐敏查房示：注意觀察患者有無過敏反應(yīng)、心臟及泌尿系統(tǒng)毒性反應(yīng)，囑病人如有胸悶、心悸、心前區(qū)疼痛、呼吸困難、尿頻、尿急、尿痛、血尿等不適及時按

15、鈴。組長曹玉華示：教會患者如何觀察尿液性狀，囑多飲水，保持每天入量在3000ml以上、尿量在3000ml以上。依托鉑苷n今日經(jīng)輸液港/鎖穿管化療，護士長徐敏查房示：注意觀察靜滴時藥物有無結(jié)晶，是否渾濁。靜滴速度不宜過快。組長曹玉華查房示：注意監(jiān)測血壓，滴注時間不少于30分鐘，防止低血壓，指導(dǎo)患者每日分次喝水2500ml以上。吉西他濱n今日經(jīng)輸液港/鎖穿管化療，護士長徐敏查房示：加強巡視，注意觀察患者用藥反應(yīng)?；熀笞⒁庥^察血象變化。組長曹玉華查房示：滴注速度不宜過慢，滴注時間不大于30分鐘。指導(dǎo)患者每日分次喝水2500ml以上。培美曲塞n今日經(jīng)輸液港/鎖穿管化療，護士長徐敏查房示：加強巡視，囑病人如有胸悶、心悸、頭暈、皮疹等不適及時按鈴。組長曹玉華示：滴注速度不宜過慢，滴注時間不大于30分鐘，指導(dǎo)患者每日分次喝水2500ml以上。奈達鉑n今日經(jīng)輸液港/鎖穿管化療，護士長徐敏查房示：指導(dǎo)患者每日飲水2500ml以上，保持每日尿量2000ml-3000ml。組長曹玉華示：指導(dǎo)患者少量多餐，適當加強營養(yǎng)攝入。氟脲苷n今日經(jīng)輸液港/鎖穿管化療，護