肺炎 演示文稿

1、 中醫(yī)內(nèi)科急癥學中醫(yī)內(nèi)科急癥學肺肺 炎炎 一、概念肺炎是由多種致病因素引起的肺實質(zhì)炎性病變。導 言導 言二、分類：六種方法 1 1、按病理形態(tài)學分類、按病理形態(tài)學分類6、按發(fā)生肺炎的地區(qū)分類、按發(fā)生肺炎的地區(qū)分類三、臨床特征三、臨床特征 （一）好發(fā)于冬春季節(jié)。（二）常突然起病。（三）畏寒或寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛、咯濃痰或鐵銹色痰為特征。（四）呼吸道及全身中毒癥狀顯著，嚴重者可出現(xiàn)中毒性休克。（五）病灶病位呈急性炎癥過程，典型者可表現(xiàn)為充血期、實變期、消散期三個階段。導 言導 言四、討論范圍四、討論范圍（一）根據(jù)肺炎的典型臨床表現(xiàn)，本病多屬于中醫(yī)學風溫風溫范疇（二）風溫含義比較廣泛，包括多種呼吸

2、系統(tǒng)急性感染性疾病 肺炎雖為風溫的的典型代表病種，但僅屬其中之一，其它如上感、流感重證（肺炎型）、胸膜炎和肺膿腫初期均可見“風溫”證。應從“異病同治”的原則處理。導 言四、討論范圍四、討論范圍（三）肺炎亦有不表現(xiàn)為“風溫”證者 如時感咳喘、肺脹等病癥中，均可包括本病在內(nèi)，故不能理解為肺炎即等于風溫。應從“同病異治”的原則處理。一、病因一、病因 （一）由于風溫（熱）之邪外犯。如春季之“溫風過暖”，冬日“應寒反暖”，或“非其時而有其氣”（不限季節(jié)）。（二）少數(shù)則因感受“風寒郁而化熱”（素稟氣陰不足，肺熱內(nèi)蘊）。病因病機二、病機（一）發(fā)病學 肺衛(wèi)不強，正氣虛弱（或一時性失調(diào)），外邪乘襲。 多為一時性

3、，如受涼、疲勞、精神創(chuàng)傷、手術(shù)麻醉或營養(yǎng)不良，或慢性病后 總屬人體抵抗力與細菌毒力、數(shù)量等矛盾斗爭的結(jié)果。病因病機（二）病位1、邪熱在肺 風性輕揚，為病多犯上焦。素問“傷于風者，上先受之?！睖匦皬纳隙埽钥诒呛粑狼址赣诜?。葉天士：“溫邪上受，首先犯肺?！?、重證可涉及胃、腸（陽明經(jīng)、腑）、心營。3、如遷延不已也可傳入下焦，涉及肝、腎。（三）病理特點 痰熱蘊肺病因病機（四）傳變特點 風、熱俱為陽邪，“風性善行數(shù)變”，“熱為溫之漸，火為熱之極。”故發(fā)病急，化熱速，傳變快，易傷津或傷陰。病因病機（五）病理過程1、一般 順傳 （不再傳） 從衛(wèi)氣邪去。病因病機通常包括三個期（初期、極期、恢復期） 初

4、期邪犯肺衛(wèi) 肺外合皮毛，主一身之表，衛(wèi)氣通于肺，故病邪從上、從表而入者，初起即見邪犯肺衛(wèi)的證候。因衛(wèi)氣被郁，肺失清宣，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、咳嗽等癥。病因病機病因病機（五）病理過程 極期熱壅肺氣 外邪從表傳里，氣分熱盛，蒸液成痰；若熱傷肺絡可見胸痛、痰帶血絲或咯鐵銹色痰。如邪熱從上傳中，肺胃熱盛，則壯熱不解，腑實便秘，或腸熱下利。（肺移熱于大腸）病因病機（五）病理過程 恢復期邪去正虛（陰津耗傷） 一般說來，凡正能勝邪，且治療得當者，邪熱在氣分即解，不再傳變，趨于恢復階段，但可見陰津耗傷或津氣耗傷的現(xiàn)象，表現(xiàn)低熱、咳嗆、口干舌紅、疲乏等癥。亦可偶見正虛邪戀的情況。 病因病機（五）病理過程 2、重證 熱

5、入心營 順傳 氣營 逆?zhèn)?衛(wèi)營 因熱邪熾盛，或小兒、老人及體質(zhì)素虛，而致病邪從氣入營，或從衛(wèi)逆?zhèn)魅霠I，演變?yōu)闊崛霠I分，邪閉心包的證候，出現(xiàn)高熱持續(xù)，煩躁，譫語，神昏，甚則熱盛動風，發(fā)生抽搐、痙厥。（葉天士“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌??！保┎∫虿C（五）病理過程 3 3、險證、險證 正虛邪陷，內(nèi)閉外脫（陰竭陽亡） 衛(wèi)、氣、營、血各個階段，都可因正不勝邪，導致邪熱內(nèi)陷（閉），正虛欲脫的變證（由閉轉(zhuǎn)脫），可表現(xiàn)面色蒼白、汗出四肢厥冷，身熱驟降，呼吸急促，煩躁神糊，脈細數(shù)不清等癥（中毒性休克），甚則可致陰陽離決而死亡。一、掌握衛(wèi)氣營血病理傳變的證候特點 一般以邪在衛(wèi)、氣者較輕，比較多見；邪入營血者為

6、重，比較少見。 初起邪在肺衛(wèi)衛(wèi)表證 順傳氣分熱盛、喘咳 邪入心營（逆?zhèn)骰蝽槀鳎┰曜d語或昏迷 入血斑疹、衄血、動風痙厥（注意：局部少量鼻衄、痰中帶血，為熱傷血絡，不標志邪熱進入營血的階段。）診查要點二、邪陷正虛欲脫者危 小兒、年老體弱患者，如突然身熱驟降，或僅有微熱、汗出膚冷、煩躁不安，脈轉(zhuǎn)微細者，為正不勝邪，陽氣虛脫的預兆。應特別提高警惕，密切觀察血壓、脈搏、呼吸、面色、神色、尿量、皮膚溫、濕度等，注意病情變化。（這種情況多見于重證肺炎，出現(xiàn)中毒性休克或心衰患者）。診查要點三、邪入下焦者重險 后期如見身熱不清、手足心熱、顴紅、心慌神倦、重聽、手足蠕動或瘈疭、舌質(zhì)干絳、脈虛數(shù)者，為邪熱久留，津

7、液受耗，肝腎陰傷，虛風內(nèi)動的重險證候（多系出現(xiàn)并發(fā)癥），必須密切觀察，采取有力措施，綜合治療。診查要點四、注意有無并發(fā)癥 一般細菌性肺炎經(jīng)治一周以上，熱度不退或退而復升，肺經(jīng)癥狀仍然明顯或伴有其它新情況者（如痰量增多、腥臭，氣急，心前區(qū)痛等），應注意并發(fā)肺膿腫、滲出性胸膜炎、膿胸、心包炎、敗血癥等可能。診查要點五、結(jié)合辨病，明確診斷 臨床應結(jié)合病史，通過體檢和有關(guān)檢驗（如三大常規(guī)，血、痰培養(yǎng)，胸部X線攝片等）以協(xié)助診斷和鑒別診斷。有利于判斷預后，加強治療的針對性。診查要點六、類證鑒別（一）與時感風熱證的鑒別 時感風熱有傳染性、流行性，以衛(wèi)表證為主，一般汗出熱退而解，基本不傳變；肺炎初起即有明顯

8、的肺經(jīng)癥狀，多表現(xiàn)為肺衛(wèi)同病，常汗出熱退復起，易傳變?nèi)肜铩Ｔ\查要點（二）與肺癰初期的鑒別 肺癰與肺炎初期均有風熱表證，但肺癰尚有明顯胸痛，咳則痛劇，中府穴壓痛，咯粘痰有熱腥氣，或夾血，但熱病的特點不若肺炎突出，或有原發(fā)病的基礎，雖經(jīng)治表解熱降，而肺經(jīng)癥狀（如咳嗽，咯吐膿痰腥臭，胸痛等）加重；肺炎則以里熱漸盛為其特點。診查要點診查要點（三）與急腹癥的鑒別 部分肺炎患者可出現(xiàn)消化道癥狀，病變在下葉者，可產(chǎn)生腹痛及相應體征，應與胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎等腹部疾病鑒別。一、辨證要點（一）辨病理傳變，區(qū)別階段 初 期 邪犯肺衛(wèi) 極 期 熱壅肺氣（少數(shù)氣營兩燔） 恢復期 陰津耗傷（或氣陰耗傷）辨 證辨 證（

9、二）辨順逆以估計預后 順傳氣分輕（常） 逆?zhèn)餍陌?、熱入營分重 邪陷正虛欲脫險（變）二、證候分類（一）邪犯肺衛(wèi)證 發(fā)病急驟，惡寒或寒戰(zhàn)，發(fā)熱，頭痛，全身酸楚，無汗或少汗，咳嗽不暢，痰粘色白量少，呼吸較促，胸悶或微痛，口微渴。舌邊尖紅，舌苔白或薄黃，脈浮數(shù)。辨 證(二) 痰熱壅肺證 高熱不退，有汗或少汗，咳嗽頻作，氣息粗促，鼻翼煽動，咯痰黃稠，或咯吐鐵銹色痰，或痰中帶血，胸悶胸痛，呼吸加重，煩渴多飲，面赤，或口唇微紫，唇周或見皰疹。舌紅，苔黃而干，脈滑數(shù)或洪大。辨 證（三）熱入心營證 高熱持續(xù)，咳逆，氣急，喉中痰鳴，痰中帶血，煩躁不安，時有譫語，甚至昏迷，抽風，口舌干焦，口渴飲水不多。舌質(zhì)紅絳，無

10、苔或黃黑苔，脈細數(shù)。辨 證（四）邪陷正虛證 體溫驟降，額出冷汗，面色蒼白，唇青肢冷，呼吸短促，咳而無力，喉中痰聲如鼾，神志模糊或躁煩，甚至昏迷，口干。舌質(zhì)淡紅有紫氣，脈細數(shù)無力或細微欲絕。辨 證一、應急處理（一）一般處理 1、臥床休息 經(jīng)常變換。 2、吸氧 氣急，紫紺者低流量持續(xù)吸氧。 3、補液 10%葡萄糖液500-1500ml靜脈滴注，適用于高熱津傷者。 4、降溫 高熱用30%酒精擦浴。有汗不惡寒者，用冰袋置于頭頸、腋下、腹股溝處。低體溫者注意保暖。治 療（二）針灸 選肺俞、大椎配曲池、合谷、豐隆，瀉法，或三棱針少商、十宣放血。亦可用柴胡注射液、銀黃注射液穴位注射，每穴0.51ml，每46

11、小時1次。治 療（三）化痰止咳平喘 竹瀝水，或復方竹瀝液（含魚腥草）20-30ml，口服，日3-4次。用于咳嗽，氣急，痰多。 猴棗散（全國中藥成方集猴棗、羚羊角、竺黃、川貝、礞石、沉香、麝香、硼砂）每次0.3-0.6g，口服，日2-3次。用于痰熱閉肺，喘急痰鳴，或伴痙厥者。治 療（四）清熱解毒 魚腥草注射液，每次2-4ml，肌肉注射，每日3-4次，適于衛(wèi)、氣分發(fā)熱。 清開靈注射液20-40ml加入5%-10%葡萄糖液，靜脈滴注，每日1-2次。或每次2-4ml肌肉注射，每日2-3次。 此外，重癥患者，出現(xiàn)昏迷、厥脫等中毒性休克征象者，參考有關(guān)篇章的應急處理。治 療二、辨證施治（一）治療原則 以清

12、熱宣肺化痰為主。順證： 衛(wèi) - 辛涼解表 氣- 清氣泄熱 營- 涼營解毒 恢復期陰傷 甘寒養(yǎng)陰,兼清余熱治 療治 療逆證： 邪陷心包 開竅（涼開） 正虛欲脫 救陰回陽固脫（二）治法方藥1、辛涼解表、輕宣肺氣法 用于邪犯肺衛(wèi)證 例方：銀翹散 常用藥： 豆豉、薄荷、銀花、連翹辛涼解表； 杏仁、前胡、象貝、牛蒡子、桔梗輕清宣肺。治 療2、 清熱宣肺化痰法 用于痰熱壅肺證 例方：麻杏甘膏湯 常用藥： 石膏、黃芩、銀花、連翹、蘆根清泄肺熱； 魚腥草、金蕎麥根、杏仁、甘草清肺化痰； 麻黃、桔梗宣肺止咳平喘。治 療3、清營解毒，化痰開竅法 用于熱入心營證 例方：清營湯 常用藥： 水牛角片、黃連、銀花、連翹、

13、蓮心、丹參清營泄熱； 玉金、鮮菖蒲、川貝、竺黃化痰開竅； 生地、麥冬、元參護陰生津。治 療4、救陰回陽，開閉固脫法 用于正虛邪陷證 例方：生脈散，參附湯。 常用藥： 紅參、附子、炙草益氣回陽； 麥冬、五味子益陰； 龍骨、牡蠣固脫； 黃芩、桑皮、魚腥草、黃連、連芯翹、法夏、橘皮清肺化痰。治 療一、密切觀察病情，如體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志、面色、皮膚溫濕度、胸痛、咳嗽、痰的色、質(zhì)、量等等。及時掌握其變化。警惕正虛邪陷的發(fā)生。二、保持病室空氣流通，溫度、濕度適宜。三、飲食宜清淡，以素半流質(zhì)為宜，熱退后可改葷半流。多飲水及水果汁。忌油膩葷腥、辛辣刺激。護 理四、出汗多時，用干毛巾擦干，換去濕衣，松

14、開衣被，避免吹風。五、注意口腔清潔，飯前后用銀花甘草液漱口。六、后期肺部濕羅音消失慢者，可在肩胛骨下部患側(cè)采用拔罐療法，每次510分鐘，5天為一療程。亦可用毛茛敷料貼肺俞及胸部病灶，35小時發(fā)紅、癢時去掉，每日1次。對促進病灶吸收有一定作用。護 理一、對肺炎的辨治，首當掌握痰熱蘊肺，熱象偏盛和易于化燥傷津的特點。辨其病理傳變階段，區(qū)別輕重順逆。治療當以清熱解毒、宣肺化痰為主，結(jié)合病情，分別采用辛涼、苦寒、甘寒、咸寒及清營、開竅、固脫等法。臨證要點 二、邪犯肺衛(wèi)初期，表閉無汗者，在辛涼清解的基礎上，應加入辛溫解表之品，增強發(fā)汗之力，使邪從表解，如荊芥、防風、豆豉、薄荷等。臨證要點 臨證要點三、本

15、病順癥，多于痰熱壅肺的氣分階段，邪祛熱解，轉(zhuǎn)入恢復期，應做好善后調(diào)治。（一）因邪熱漸退、津液耗傷而見熱傷肺陰證，低熱不清，咳嗆痰少，口干，舌紅少津，脈細數(shù)者，當予甘寒清養(yǎng)，仿沙參麥冬湯意（沙參、麥冬、玉竹、花粉、桑葉、甘草、扁豆）加石斛，桑皮、地骨皮、枇杷葉等。兼氣虛、疲乏少力可加太子參、白術(shù)太子參、白術(shù)。臨證要點（二）正虛邪戀不凈，佐以輕清肅化，配大貝、蔞皮、冬瓜子、蛤粉、竹茹。病灶不易吸收，配桃仁、紅花、虎杖等活血散瘀。臨證要點四、對熱入心營重癥，在應用清營解毒開竅法時，要掌握如下要點：（一）注意“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”的治法，在清營的同時配用透達之品，使邪熱透出氣分而解。如高熱，煩躁，汗少，

16、苔黃，舌紅者可用生地合豆豉。臨證要點（二）邪入下焦，深入營血，熱傷真陰，肝腎陰液耗竭，斑疹顯露，咯血，衄血，手足瘈疭，身熱顴紅，煩躁不安，汗出粘手，口干舌燥，舌質(zhì)深絳，光剝無苔，心慌動悸，脈象結(jié)代者，應在清營解毒基礎上配合滋陰潛陽之品，如龜板、牡蠣、鱉甲、阿膠、白芍、炙草等（即三甲復脈湯意）。臨證要點五、邪陷正虛證，因病情危重，扶正固脫理當重視。但同時不應忽視祛邪，邪不去則正不安，必予兼顧。因本病正虛之根源，是由邪熱鴟張，邪陷而正虛，故清熱開閉，扶正固脫應同時并進，權(quán)衡主次處理。陽回之后，邪熱仍盛者，應根據(jù)病情采用清熱、化痰、涼營、解毒、開竅等法。臨證要點六、注意傳變過程中的兼夾情況 如出現(xiàn)衛(wèi)氣同病、氣營兩