酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征一組綜合征學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂(wnlun)以及某些內(nèi)分泌以及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征一組綜合征功能異常等表現(xiàn)為特征一組綜合征第一頁，共95頁。 定義定義 慢性腎功能衰竭（慢性腎功能衰竭（CRF）是各種原因?qū)е拢┦歉鞣N原因?qū)е履I臟慢性進(jìn)行性損害。臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴腎臟慢性進(jìn)行性損害。臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常功能異常(ychng)等表現(xiàn)為特征一組綜合征。等表現(xiàn)為特征一組綜合征。 原發(fā)和繼發(fā)腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸。原發(fā)和繼發(fā)腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸。 進(jìn)行性，不可逆性進(jìn)行性，不可逆性第2頁/共9

2、5頁第二頁，共95頁。第3頁/共95頁第三頁，共95頁。原發(fā)性和繼發(fā)性慢性腎小球疾病、慢原發(fā)性和繼發(fā)性慢性腎小球疾病、慢性間質(zhì)性腎病性間質(zhì)性腎病梗阻性腎病梗阻性腎病結(jié)石、腫瘤結(jié)石、腫瘤腎 血 管 性 疾 病腎 血 管 性 疾 病 腎 動(dòng) 脈 高 壓腎 動(dòng) 脈 高 壓(goy)、腎血管畸形、腎血管畸形先天性和遺傳性腎病先天性和遺傳性腎病多囊腎多囊腎第4頁/共95頁第四頁，共95頁。第5頁/共95頁第五頁，共95頁。第6頁/共95頁第六頁，共95頁。 腎小球高濾過(l u)學(xué)說 腎單位(dnwi)破壞CRF加重 腎 小 球 硬 化腎 小 球 內(nèi) 高 血 壓由Brenner于八十年代初提出第7頁/共

3、95頁第七頁，共95頁?！叭呷?sn o)”學(xué)說學(xué)說 殘余腎單位(dnwi)負(fù)荷增加高灌注、高跨膜壓力、高濾過腎單位(dnwi)損壞、腎小球硬化足突融合、系膜細(xì)胞、基質(zhì)增生毛細(xì)血管壓力增加、管壁增厚內(nèi)皮損傷、血小板聚集、血栓形成第8頁/共95頁第八頁，共95頁。1. 蛋白(dnbi)質(zhì)沉積于系膜區(qū)，致系膜細(xì)胞過度負(fù)荷，系膜基質(zhì)過度增生，腎小球硬化。2. 腎小球上皮細(xì)胞受損，白蛋白(dnbi)沉積，可引起上皮細(xì)胞肝素養(yǎng)因子釋放受抑制，對(duì)系膜細(xì)胞增值的抑制作用減弱。3. 蛋白(dnbi)進(jìn)入腎小管形成管型，可發(fā)生梗阻，小管內(nèi)壓力增高，小管基膜破裂。4. 小管內(nèi)粘蛋白(dnbi)進(jìn)入腎間質(zhì)，啟動(dòng)

4、炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞增值，促使腎單位功能受損。第9頁/共95頁第九頁，共95頁。腎 小 管 間 質(zhì) 損 傷腎 小 管 間 質(zhì) 損 傷(snshng)(snshng)腎小管高代謝(dixi)耗氧量增加氧自由基Na+-H+和細(xì)胞內(nèi)Ca2+流量腎小管、腎間質(zhì)損傷第10頁/共95頁第十頁，共95頁。腎小管間質(zhì)損傷腎小管間質(zhì)損傷(snshng)(snshng)1.腎小管阻力增高，腎小球逐漸萎縮；2.血管床減少，腎小球毛細(xì)血管壓力升高，致腎小球硬化；3.腎小管上皮細(xì)胞分泌細(xì)胞因子增加，如腫瘤壞死因子等可致腎小球硬化；4.腎臟的滲透梯度(t d)喪失，小管回吸收功能下降，腎小管鈉水增加，腎功能惡化。第11頁/

5、共95頁第十一頁，共95頁。脂質(zhì)代謝脂質(zhì)代謝(dixi)紊亂紊亂 脂蛋白系膜細(xì)胞(xbo)系膜細(xì)胞增殖(zngzh)基質(zhì)增多腎小球硬化單核巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)第12頁/共95頁第十二頁，共95頁。第13頁/共95頁第十三頁，共95頁。蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物：尿素、胍類尿素蓄積可導(dǎo)致(dozh)： 乏力、頭痛、惡心、嘔吐、出血傾向；影響血小板聚集；抑制心肌功能；對(duì)肝腦代謝有毒性作用。胍類蓄積可導(dǎo)致(dozh)： 惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、抽搐和意識(shí)障礙。尿毒癥毒素(d s)第14頁/共95頁第十四頁，共95頁。細(xì)菌代謝(dixi)產(chǎn)物：酚類、胺類和吲哚芳香族胺： 可能與尿毒癥腦病有關(guān)精脒、腐胺等

6、小分子物質(zhì)： 厭食、 惡心、嘔吐、蛋白尿有關(guān)。尿毒癥毒素(d s)第15頁/共95頁第十五頁，共95頁。中分子物質(zhì)： 高濃度正常代謝(dixi)產(chǎn)物的蓄積 結(jié)構(gòu)正常、濃度增高的激素 細(xì)胞代謝(dixi)紊亂產(chǎn)生的多肽 細(xì)胞或細(xì)菌裂解產(chǎn)物尿毒癥毒素(d s)第16頁/共95頁第十六頁，共95頁。中分子(fnz)物質(zhì)毒性作用： 尿毒癥周圍神經(jīng)病變 脂質(zhì)代謝紊亂 心血管病發(fā)癥 腎性骨病尿毒癥毒素(d s)其他：釩、鋁和砷等 尿毒癥骨病、精神(jngshn)病變等第17頁/共95頁第十七頁，共95頁。營(yíng)養(yǎng)(yngyng)代謝失調(diào)蛋白質(zhì)降解(jin ji)增加合成減少攝入量不足胃腸道功能障礙營(yíng)養(yǎng)不良免疫

7、球蛋白降低 并發(fā)(bngf)感染 第18頁/共95頁第十八頁，共95頁。 矯枉矯枉(jio wn)(jio wn)失衡學(xué)失衡學(xué)說說 當(dāng)腎單位GFR進(jìn)行性減少以致體內(nèi)代謝失衡，為矯正平衡失調(diào)，機(jī)體(jt)出現(xiàn)新的動(dòng)態(tài)變化，但新的變化又導(dǎo)致了新的不平衡和機(jī)體(jt)損害，即“矯枉失衡”第19頁/共95頁第十九頁，共95頁。 內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常(ychng)(ychng)促紅細(xì)胞生成素缺乏 貧血(pnxu)活性維生素D3和PTH 腎性骨病胰島素抵抗 葡萄糖耐量降低第20頁/共95頁第二十頁，共95頁。胃腸道血液(xuy)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)代謝酸中毒神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)感染皮膚(p f)表

8、現(xiàn)內(nèi)分泌代謝紊亂第21頁/共95頁第二十一頁，共95頁。機(jī)制(jzh)：腎毒素刺激胃腸道粘膜、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損有關(guān)。 最早、最常見：食欲不振、惡心、嘔吐，尿臭味，口腔粘膜潰瘍、胃炎、食管炎及消化道出血等。第22頁/共95頁第二十二頁，共95頁。 CRF腎血流量降低腎血流量降低(jingd)腎 素腎 素 - 血 管血 管(xugun)緊張緊張素、醛固酮素、醛固酮水、電解質(zhì)代謝紊水、電解質(zhì)代謝紊亂亂腎毒素聚集腎毒素聚集1.高血壓水鈉潴留水鈉潴留2.心力衰竭4.動(dòng)脈粥樣硬化3.心肌炎、心包炎代謝產(chǎn)物排泄障礙代謝產(chǎn)物排泄障礙第23頁/共95頁第二十三頁，共95頁。貧血(pnx

9、u)EPO腎毒素腎毒素(d s)聚集聚集骨 髓 抑 制紅細(xì)胞壽命縮短食 欲 不 振鐵 、 葉 酸 等攝入減少 CRF第24頁/共95頁第二十四頁，共95頁。腎 毒 素腎 毒 素 ( d s)聚集聚集血 小 板 聚 集、 粘 附 能 力(nngl)下降血小板3因子活力下降血管脆性增加出血傾向 CRF第25頁/共95頁第二十五頁，共95頁。肺活量降低，肺功能受損，CO2彌散下降肺門區(qū)呈中心(zhngxn)性肺水腫，周圍肺區(qū)正常，呈“蝴蝶狀”分布。尿毒癥性胸膜炎 轉(zhuǎn)移性肺鈣化 第26頁/共95頁第二十六頁，共95頁。發(fā)病機(jī)制 肺水腫 低蛋白血癥 間質(zhì)性肺炎 心力衰竭(xn l shui ji) 肺毛

10、細(xì)血管通透性增加第27頁/共95頁第二十七頁，共95頁。外周神經(jīng)感覺異常：“蟻行感” 、“不安腿”或“燒灼足”綜合征 尿毒癥腦病注意力不集中、記憶力減退、淡漠、乏力、精神錯(cuò)亂(culun)、嚴(yán)重抽搐、撲翼樣震顫，進(jìn)一步癲癇發(fā)作和昏迷 。 終末期出現(xiàn)肌無力、肌萎縮及多發(fā)性肌炎。第28頁/共95頁第二十八頁，共95頁。發(fā)病(f bng)機(jī)制 尿毒癥毒素潴留 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 感染 體液滲透壓改變 精神刺激第29頁/共95頁第二十九頁，共95頁。皮膚(p f)瘙癢皮膚(p f)灰黃皮膚(p f)青銅色變尿素霜轉(zhuǎn)移性鈣化 發(fā)病機(jī)制：高鈣血癥、皮膚鈣化(gihu)和難以透出的毒性物質(zhì)。第30頁/共9

11、5頁第三十頁，共95頁。 病理(bngl)類型：高轉(zhuǎn)化性骨?。着钥汗遣。罕憩F(xiàn)纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松、骨硬化。骨活檢示礦化率增高及破骨細(xì)胞增多。低轉(zhuǎn)化性骨病:表現(xiàn)骨軟化和骨質(zhì)減少。骨活檢示礦化率降低及骨形成減少?；旌闲怨遣。荷鲜鰞煞N病理(bngl)共存。第31頁/共95頁第三十一頁，共95頁。1、25(OH)2D3 鈣磷代謝(dixi)紊亂繼發(fā)性甲旁亢纖維性骨炎骨軟化(runhu)骨質(zhì)疏松骨硬化鋁中毒、鐵負(fù)荷過重、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血第32頁/共95頁第三十二頁，共95頁。早期，水、電解質(zhì)平衡尚能維持；中期，腎濃縮和稀釋功能受損，等滲尿，脫水；腎小管重吸收鈉、鉀能力減退；如有惡心、嘔吐、腹瀉；不適當(dāng)

12、限制和使用(shyng)利尿劑等導(dǎo)致失鈉 、失鉀晚期，腎小球?yàn)V過率減少，水潴留，尿鈉、鉀排出減少，若攝入過多，則易導(dǎo)致鈉潴留，高血鉀 。 第33頁/共95頁第三十三頁，共95頁。第34頁/共95頁第三十四頁，共95頁。發(fā)病機(jī)制 免疫功能紊亂(wnlun)； 白細(xì)胞功能障礙； 細(xì)菌和病毒致病力相對(duì)增強(qiáng)；部位 呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚等。第35頁/共95頁第三十五頁，共95頁。腎小球?yàn)V率過下降，酸性代謝(dixi)產(chǎn)物在體內(nèi)潴留；腎小管重吸收碳酸氫鹽的能力顯著降低；腎小管分泌氫離子功能受損；腎小管上皮細(xì)胞泌氨的能力下降。 第36頁/共95頁第三十六頁，共95頁。第37頁/共95頁第三十七頁，共95

13、頁。 失水： 原因：繼發(fā)感染、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉增加體液的丟失(dis)，未及時(shí)補(bǔ)液。 臨床表現(xiàn)：有效循環(huán)血容量不足，可進(jìn)一步影響腎臟的灌注，加重腎功能損害。第38頁/共95頁第三十八頁，共95頁。 鈉潴留： 原因：腎小管鈉排泄受損。 臨床表現(xiàn)：血壓增高、外周性水腫，嚴(yán)重可致肺水腫和充血性心力衰竭。高血壓加重(jizhng)腎功能損害。第39頁/共95頁第三十九頁，共95頁。低鈉血癥第40頁/共95頁第四十頁，共95頁。第41頁/共95頁第四十一頁，共95頁。第42頁/共95頁第四十二頁，共95頁。低鈣血癥：磷的潴留：磷促進(jìn)鈣沉積于骨內(nèi)，致低鈣；血磷升高，腸道磷的排出增多，磷與鈣結(jié)合(jih)致

14、腸道鈣的排出增多。維生素D代謝的改變：1羥化酶的缺乏導(dǎo)致1，25（OH）2D3的生成受限，腸道及腎臟鈣的重吸收減少。PTH對(duì)骨骼鈣的動(dòng)員有抵抗作用。 第43頁/共95頁第四十三頁，共95頁。第44頁/共95頁第四十四頁，共95頁。高磷血癥：GFR 20ml/min ，磷的潴留(zhli)超過機(jī)體的代謝能力，導(dǎo)致血磷升高。主要因素：飲食中磷的攝入 腸道磷的吸收 磷結(jié)合劑的使用 血PTH升高第45頁/共95頁第四十五頁，共95頁。第46頁/共95頁第四十六頁，共95頁。第47頁/共95頁第四十七頁，共95頁。臨床表現(xiàn)化驗(yàn)檢查(jinch)輔助檢查(jinch)第48頁/共95頁第四十八頁，共95頁

15、。第49頁/共95頁第四十九頁，共95頁。第50頁/共95頁第五十頁，共95頁。第51頁/共95頁第五十一頁，共95頁。第52頁/共95頁第五十二頁，共95頁。第53頁/共95頁第五十三頁，共95頁。第54頁/共95頁第五十四頁，共95頁。第55頁/共95頁第五十五頁，共95頁。ml/minmol/L：代償期：代償期 50-80 133可無癥狀可無癥狀：失代償期：失代償期（氮質(zhì)血癥）（氮質(zhì)血癥） 20-50 445 癥狀明顯癥狀明顯：尿毒癥終末期：尿毒癥終末期 800第56頁/共95頁第五十六頁，共95頁。第57頁/共95頁第五十七頁，共95頁。第58頁/共95頁第五十八頁，共95頁。第59頁

16、/共95頁第五十九頁，共95頁。原發(fā)疾病及加重因素(yn s)的治療非透析治療(zhlio)血液(xuy)凈化治療腎移植第60頁/共95頁第六十頁，共95頁。現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)療法對(duì)慢性腎衰的治療作用已被實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)，是治療慢性腎衰的重要和首要措施(cush)，根據(jù)殘存腎功能、代謝水平和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，及時(shí)制定個(gè)體化和熱量攝入方案。營(yíng)養(yǎng)(yngyng)治療第61頁/共95頁第六十一頁，共95頁。營(yíng)養(yǎng)(yngyng)治療1 保證足夠(zgu)能量攝入，每日攝入量126-147kj/kg.d；2 低蛋白飲食(LPD)：攝入0.6-0.8g/kg.d蛋白質(zhì)， 其中60%為高效價(jià)的動(dòng)物蛋白，如雞、魚等。慎用于：

17、終末期腎衰竭，消化道癥狀明顯者； 有嚴(yán)重合并癥，如心包炎和嚴(yán)重高血壓等； 大量蛋白尿；嚴(yán)重鈉水潴留；病人拒絕或不 能耐受者。第62頁/共95頁第六十二頁，共95頁。營(yíng)養(yǎng)(yngyng)治療第63頁/共95頁第六十三頁，共95頁。營(yíng)養(yǎng)(yngyng)治療第64頁/共95頁第六十四頁，共95頁。營(yíng)養(yǎng)(yngyng)治療第65頁/共95頁第六十五頁，共95頁。心血管病發(fā)癥的治療(zhlio)第66頁/共95頁第六十六頁，共95頁。5 5101515GFRml/min8080604020Bp 165/110Bp 135/85ACEI非非ACEI時(shí)間時(shí)間(shjin)（年）（年）控制血壓對(duì)腎損害控制血壓

18、對(duì)腎損害(snhi)進(jìn)展速度的進(jìn)展速度的影響影響0第67頁/共95頁第六十七頁，共95頁。心血管病發(fā)癥的治療(zhlio)第68頁/共95頁第六十八頁，共95頁。ACEI腎素-血管緊張(jnzhng)素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng): 血管收縮血管收縮 心肌心肌(xnj)肥厚肥厚 重塑重塑腎臟腎臟: 腎素腎素 水鈉潴留水鈉潴留腎上腺素腎上腺素: 醛固酮醛固酮 兒茶酚胺兒茶酚胺腦腦: 交感興奮交感興奮 ADH血管血管(xugun)緊張素原緊張素原乳糜酶、乳糜酶、組織蛋白酶組織蛋白酶血管緊張素血管緊張素血管緊張素血管緊張素 AT-1 AT-2 AT-4血管收縮血管收縮PAI-1EDH

19、F內(nèi)皮素內(nèi)皮素氧應(yīng)切力氧應(yīng)切力無活性肽無活性肽緩激肽緩激肽血管舒張血管舒張t-PANO前列環(huán)素前列環(huán)素氧應(yīng)切力氧應(yīng)切力ACETabibiazar R,2001第69頁/共95頁第六十九頁，共95頁。Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372.主要(zhyo)擴(kuò)張出球小動(dòng)脈腎小球腎小球囊入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈腎小球囊內(nèi)壓 白蛋白排出(pi ch)率ACEI/ARB對(duì)腎小球出、入球小動(dòng)脈的擴(kuò)張(kuzhng)第70頁/共95頁第七十頁，共95頁。心血管病發(fā)癥的治療(zhlio)ACEI/ARB應(yīng)用注意事項(xiàng)： 定期監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀變化(

20、binhu)； 嚴(yán)重腎衰竭患者慎用； 雙側(cè)腎動(dòng)脈或移植腎動(dòng)脈狹窄第71頁/共95頁第七十一頁，共95頁。心血管病發(fā)癥的治療(zhlio)第72頁/共95頁第七十二頁，共95頁。心血管病發(fā)癥的治療(zhlio)第73頁/共95頁第七十三頁，共95頁。心血管病發(fā)癥的治療(zhlio)第74頁/共95頁第七十四頁，共95頁。心血管病發(fā)癥的治療(zhlio)第75頁/共95頁第七十五頁，共95頁。造血(zo xu)系統(tǒng) 1 重組(zhn z)人紅細(xì)胞生成素（r-HuEPO）是目前糾正腎性貧血的最好方法。目標(biāo)： Hct3035%，血紅蛋白100120g/L。 2 鐵劑 3 葉酸 第76頁/共95頁第七十

21、六頁，共95頁。血壓高：頭痛(tutng)；偶有癲癇發(fā)作。第77頁/共95頁第七十七頁，共95頁。調(diào)節(jié)鈣、磷的代謝 限制(xinzh)飲食中磷的攝入 磷結(jié)合劑的使用 補(bǔ)充鈣劑補(bǔ)充1,25(OH)2D3甲狀旁腺次全切除第78頁/共95頁第七十八頁，共95頁。糾正(jizhng)水電解質(zhì)及酸堿失衡水鈉潴留：限水鈉，根據(jù)病情利尿,透析；高鉀血癥：尋找加重高血鉀因素、藥物降 鉀，無效立即透析。酸中毒：補(bǔ)充碳酸氫鈉(tn sun qn n)；嚴(yán)重及時(shí)血液透析第79頁/共95頁第七十九頁，共95頁。葡萄糖+胰島素；碳酸氫鈉(tn sun qn n)；葡萄糖酸鈣；降鉀樹脂；緊急透析。高血鉀處理(chl)原則第80頁/共95頁第八十頁，共95頁?？刂?kngzh)感染 原則(yunz)：根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇有效、腎毒性最小的抗生素。藥物代謝(dixi)排泄途徑肌酐清除率透析調(diào)整藥物劑量第81頁/共95頁第八十一頁，共95頁。腸道清除(qngch)療法口服吸附劑療法：氧化淀粉(dinfn)， 活性碳等甘露醇腹瀉療法中藥腹瀉療法中藥灌腸療法