骨科內固定經典理論

1、LOGO骨折內固定基本原則骨折內固定基本原則 Course Principles in Operative Fracture Management 任任 中中 義義.生命在于運動，運動即是生命。生命在于運動，運動即是生命。AO的主要目的：的主要目的： 使關節(jié)肌肉進行充分、主動、無痛的活動。 只有在骨折愈合過程中施以堅強的內固定，這個目的才可順利達到。.通過骨折塊間加壓而達到絕對的穩(wěn)定性，從而實現(xiàn)堅強的固定，使骨折一期愈合.v骨折的穩(wěn)定性決定了在骨折愈合過程中的大多數(shù)骨折的穩(wěn)定性決定了在骨折愈合過程中的大多數(shù)生物學反應。生物學反應。v在內固定反面，穩(wěn)定性用來描述骨折端制動的程在內固定反面，穩(wěn)定性

2、用來描述骨折端制動的程度；穩(wěn)定的固定是指一種在負荷下幾乎沒有移位度；穩(wěn)定的固定是指一種在負荷下幾乎沒有移位的固定。的固定。v絕對固定指骨折面之間（加壓下）完全沒有相對絕對固定指骨折面之間（加壓下）完全沒有相對的移位；在同一骨折面內可以同時存在絕對的和的移位；在同一骨折面內可以同時存在絕對的和相對的穩(wěn)定區(qū)域。相對的穩(wěn)定區(qū)域。.骨折愈合骨折愈合 一期愈合一期愈合 二期愈合二期愈合 絕對穩(wěn)定 相對穩(wěn)定. v相對穩(wěn)定相對穩(wěn)定v絕對穩(wěn)定 髓內釘 外固定 橋接鋼板 拉力螺釘/ 鋼板 加壓鋼板骨折固定穩(wěn)定性.v絕對穩(wěn)定的適應癥：絕對穩(wěn)定的適應癥： 關節(jié)內骨折； 前臂尺橈骨骨折； 簡單骨干骨折。v絕對穩(wěn)定帶來

3、的問題：絕對穩(wěn)定帶來的問題： 廣泛切開 感染 剝離骨膜 骨不連 破壞血運 內固定松動.v相對穩(wěn)定的適應癥：相對穩(wěn)定的適應癥： 關節(jié)外骨折； 無法達到堅強固定； 多骨折塊的骨干或骨骺骨折。v相對穩(wěn)定的技術要求：相對穩(wěn)定的技術要求： 保留血運； 復位要求：長度，對線，旋轉。 .v 因此，在早期的機械性的完善與接觸的骨折端缺血之間存因此，在早期的機械性的完善與接觸的骨折端缺血之間存在著一種需要打破的危險的平衡。在著一種需要打破的危險的平衡。v 骨折治療的觀念由機械力學向生物學方面發(fā)生了徹底的改骨折治療的觀念由機械力學向生物學方面發(fā)生了徹底的改變，即從解剖復位、堅強固定、骨折一期愈合的變，即從解剖復位

4、、堅強固定、骨折一期愈合的力學固定力學固定方式（方式（AO）演變?yōu)殚g接復位、彈性固定、間接愈合（骨演變?yōu)殚g接復位、彈性固定、間接愈合（骨痂愈合）的痂愈合）的生物學固定方式（生物學固定方式（BO）。v BO概念的內涵：必須充分重視局部軟組織和骨的血運，概念的內涵：必須充分重視局部軟組織和骨的血運，固定可靠而無加壓。固定可靠而無加壓。.v 解剖復位解剖復位v 絕對穩(wěn)定絕對穩(wěn)定v 保障骨折端血運保障骨折端血運v 早期功能鍛煉早期功能鍛煉v 間接復位間接復位v 相對穩(wěn)定相對穩(wěn)定v 保障骨折端血運保障骨折端血運v 早期功能鍛煉早期功能鍛煉.螺釘和拉力螺釘v 螺釘?shù)墓δ埽郝葆數(shù)墓δ埽?既被用于固定鋼板或類

5、似于鋼板裝置到骨質，也被作為拉力螺釘而將骨折片抓持在一起。 關節(jié)內骨折螺釘用的多，而骨干骨折多用螺釘與鋼板。v 螺釘?shù)念愋停郝葆數(shù)念愋停?螺釘按擰入骨的方式、功能、大小和用于骨的類型而分類; 因此要區(qū)分自攻螺釘與非自攻螺釘、拉力螺釘和大、小折片的皮質骨螺釘與松質骨螺釘?shù)牟煌?v拉力螺釘：拉力螺釘： 是一種技術，不是單一某種螺釘；可以達到絕對固定的作用。是一種技術，不是單一某種螺釘；可以達到絕對固定的作用。 為了完成最大的折片間加壓，拉力螺釘必須擰在與邊緣相等距離為了完成最大的折片間加壓，拉力螺釘必須擰在與邊緣相等距離的中心并骨折面呈直角；如果螺訂不與骨折面垂直擰入、當它被擰緊的中心并骨折面呈

6、直角；如果螺訂不與骨折面垂直擰入、當它被擰緊時，將會產生剪式應力，骨折片將移動。時，將會產生剪式應力，骨折片將移動。 自攻螺釘不應用于拉力螺釘使用。自攻螺釘不應用于拉力螺釘使用。.v拉力螺釘適應癥：拉力螺釘適應癥： 關節(jié)內的骺和干骺部骨折的修復。 大塊撕脫骨折； 單獨拉力螺釘只適用于短管狀骨和骺與干骺端的骨折 例如：例如：內踝骨折，肱骨大結節(jié)撕脫骨折，指骨的短斜型骨折，脛骨平臺骨折，跟骨骨折，髖臼骨折.v 鋼板是緊貼于骨以提供固定的裝置，因其功能不同而鋼板是緊貼于骨以提供固定的裝置，因其功能不同而有分別，包括：有分別，包括： 保護性鋼板或中和鋼板； 支持鋼板； 加壓鋼板； 張力帶鋼板； 橋接鋼

7、板。 鋼板的形狀與局部的解剖形態(tài)相適應但這不表示具有鋼板的形狀與局部的解剖形態(tài)相適應但這不表示具有任何作用，因此直鋼板和角鋼板能夠具有保護性鋼板、張任何作用，因此直鋼板和角鋼板能夠具有保護性鋼板、張力帶鋼板或支持鋼板的功能。其名稱基于鋼板所實施的生力帶鋼板或支持鋼板的功能。其名稱基于鋼板所實施的生物力學功能。物力學功能。鋼板的種類與功能鋼板的種類與功能.保護性或中和鋼板：保護性或中和鋼板：v 每當一個骨干骨折的內固定由拉力螺釘完成，或螺釘與鋼板聯(lián)合使用而由鋼板將保護拉力螺釘固定，我們使稱之為保護性或個和鋼板。v 單一拉力螺釘固定不能承受極大負荷。為了比病人在固定后早期肢體運動及有限地負重，用鋼

8、板對拉力螺釘固定區(qū)域骨折予以保護是必要的。鋼板從扭轉、彎曲和剪式應力方面，保護由拉力螺釘或普通螺釘所完成的折片間加壓; 值得強調的是拉力螺訂起到折片間加壓作用，而不是鋼板。. 支持鋼板支持鋼板 使用拉力螺釘固定技術最多的部位之一是干骺端骨折的修復。使用拉力螺釘固定技術最多的部位之一是干骺端骨折的修復。骨的干骺區(qū)域是由大面積松質骨及很薄的皮質骨殼包繞構成。由于載骨的干骺區(qū)域是由大面積松質骨及很薄的皮質骨殼包繞構成。由于載荷的原因，易受到壓力和剪力。如果骨折在干骺端皮質的殼已粉碎，荷的原因，易受到壓力和剪力。如果骨折在干骺端皮質的殼已粉碎，壓應力趨向軸向偏移或彎曲。拉力螺釘不能克服這些剪式和彎曲的

9、非壓應力趨向軸向偏移或彎曲。拉力螺釘不能克服這些剪式和彎曲的非正常應力。為了防止畸形，附加使用支撐或支持鋼板是必要的。支持正常應力。為了防止畸形，附加使用支撐或支持鋼板是必要的。支持鋼板僅防止由于剪切或彎曲應力造成的軸向畸形。因此它必須用于干鋼板僅防止由于剪切或彎曲應力造成的軸向畸形。因此它必須用于干骺部位或皮質已粉碎而受到負荷的區(qū)域。骺部位或皮質已粉碎而受到負荷的區(qū)域。. 支持鋼板應用的技術指導支持鋼板應用的技術指導 因為支持鋼板的功能是支撐，所以它必須堅固地被固定在主骨上，因為支持鋼板的功能是支撐，所以它必須堅固地被固定在主骨上，但沒必要用螺釘固定在它所支撐的骨折片上。鋼板必須精確地與其下

10、但沒必要用螺釘固定在它所支撐的骨折片上。鋼板必須精確地與其下面的皮質輪廓或可能出現(xiàn)的畸形相對應、通過鋼板擰入螺釘?shù)捻樞蚝兔娴钠べ|輪廓或可能出現(xiàn)的畸形相對應、通過鋼板擰入螺釘?shù)捻樞蚝头绞揭彩侵匾?。方式也是重要的?螺釘必須在這種方式下擰入；即在負荷下鋼板的位置無任何移動。螺釘必須在這種方式下擰入；即在負荷下鋼板的位置無任何移動。因此，如果使用有橢圓形孔的鋼板因此，如果使用有橢圓形孔的鋼板(像動力加壓鋼板、有限接觸性鋼像動力加壓鋼板、有限接觸性鋼板、重建鋼板板、重建鋼板)，其固定鋼板到骨干的螺釘必須在鋼板孔近骨折側。，其固定鋼板到骨干的螺釘必須在鋼板孔近骨折側。在此位置上當施加負荷時，任何使鋼板

11、移位。在此位置上當施加負荷時，任何使鋼板移位。.v 動力加壓鋼板動力加壓鋼板 動力加壓鋼板體現(xiàn)了對圓孔鋼板的重要改革。由于其螺釘孔的特動力加壓鋼板體現(xiàn)了對圓孔鋼板的重要改革。由于其螺釘孔的特殊幾何形狀，它成為自動加壓鋼板。螺釘孔的幾何形狀使它能夠在不殊幾何形狀，它成為自動加壓鋼板。螺釘孔的幾何形狀使它能夠在不用加壓器的情況下完成軸向加壓。螺釘也可在任何方向改變角度。這用加壓器的情況下完成軸向加壓。螺釘也可在任何方向改變角度。這種鋼板適用于許多不同的內固定?？捎米黛o力加壓鋼板、功力加壓鋼種鋼板適用于許多不同的內固定?？捎米黛o力加壓鋼板、功力加壓鋼板、中和鋼板及支持鋼板。寬和窄的動力加壓鋼板比半管

12、型鋼板堅固板、中和鋼板及支持鋼板。寬和窄的動力加壓鋼板比半管型鋼板堅固得多，很少折斷。得多，很少折斷。.張力帶鋼板張力帶鋼板 張力帶鋼板的預應力將阻止張力和轉化它們成為壓張力帶鋼板的預應力將阻止張力和轉化它們成為壓 力，這樣造成經骨折的壓力增加和均勻地分布。力，這樣造成經骨折的壓力增加和均勻地分布。 張力帶鋼板固定的先決條件是張力帶鋼板固定的先決條件是 (1)鋼板能夠承受張力。鋼板能夠承受張力。 (2)骨可承受壓力。骨可承受壓力。 (3)對側皮質有完整的支撐。對側皮質有完整的支撐。 偏心負荷的骨是股骨、肱骨和尺撓骨；因此作為張力偏心負荷的骨是股骨、肱骨和尺撓骨；因此作為張力帶鋼板，為了其功能，

13、理想的位置應是放在骨的張力側。帶鋼板，為了其功能，理想的位置應是放在骨的張力側。在股骨，其力量相當大，鋼板必須放在張力側。在上肢，在股骨，其力量相當大，鋼板必須放在張力側。在上肢，力量相當?shù)?，可不用此原則。力量相當?shù)?，可不用此原則。.橋接鋼板橋接鋼板 一塊鋼板用于連接粉碎骨折區(qū)域，稱為橋接鋼一塊鋼板用于連接粉碎骨折區(qū)域，稱為橋接鋼板；通過板；通過“夾板夾板”作用，它維持長度和旋轉對線，作用，它維持長度和旋轉對線，一個相對穩(wěn)定方式，而不是通過加壓提供絕對穩(wěn)一個相對穩(wěn)定方式，而不是通過加壓提供絕對穩(wěn)定；愈合依賴于骨痂的形成；鋼板兩端必須用三定；愈合依賴于骨痂的形成；鋼板兩端必須用三至四個螺釘堅固地

14、固定在與鋼板對應的骨上。至四個螺釘堅固地固定在與鋼板對應的骨上。.I期復位的丟失期復位的丟失 I期復位的丟失可以由于接骨板塑形與骨的解剖形狀不匹配，接骨板內的螺絲釘發(fā)生牽拉效應所致。 如果拉力螺絲釘不垂直于骨折線(如脛骨遠端螺旋形骨折)，會產生剪切應力。這些應力均會導致復位的丟失。.II期復位的丟失期復位的丟失 在應力的作用下產生傾斜可以導致期復位的丟失(如在粉碎性骨折，接骨板對側缺少支持)。當螺絲釘沒有鎖扣于接骨板的情況下，螺絲釘無法對抗作用力，從而會發(fā)生松動或沿接骨板螺釘孔的長軸向外發(fā)生位移。.v骨質疏松骨質疏松 疏松的骨質不能提供足夠的把持力，所以會發(fā)生螺絲釘松動。 螺絲釘松動導致穩(wěn)定性

15、的丟失，從而發(fā)生骨折再移位。.v鎖定加壓鋼板（鎖定加壓鋼板（LCP） 是在總結了大量的標準接骨板和螺絲釘及內固定支架的臨床療效基礎上發(fā)展而來的AOASIF全新的接骨板和螺絲釘系統(tǒng)。在LCP系統(tǒng)的接骨板上，既能單純運用AO標準的接骨板和螺絲釘技術、也能運用內固定支架的原則、或是兩種方法的結合使用。因此，在兩種方法完美結合的情況下對任何骨折的治療可能會取得最好的臨床效果。.vLCP系統(tǒng)的特征：系統(tǒng)的特征： 有加壓與鎖釘作用；有加壓與鎖釘作用； 可結合角穩(wěn)定螺釘使用?？山Y合角穩(wěn)定螺釘使用。vLCP的最佳適應癥：的最佳適應癥：v 骨質疏松患者；骨質疏松患者；v 干骺端骨折；干骺端骨折；v MIPO技術

16、。技術。.I期復位的維持期復位的維持 帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)被牢固鎖扣于接骨板后，這樣便不需要進一步擰緊螺絲釘，因此骨塊也不會被拉向接骨板，骨折塊便被穩(wěn)定地固定在釘板鎖扣時的位置。 由于不存在骨向接骨板方向的牽拉，即便接骨板未達到充分的解剖塑形，復位的維持仍可以得到保證。 這個特點在運用所謂插入接骨板技術時尤其體現(xiàn)其優(yōu)勢，這種技術并不需要對接骨板進行精確的塑形。.應力作用下的穩(wěn)定性應力作用下的穩(wěn)定性 帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)被牢固鎖扣于接骨板。它們在其機械特性范圍內對抗載荷應力并通過接骨板將應力傳遞。術中復位的期丟失的危險性因此被降低到最低點。這種方法還可以應用于粉碎性或分離性骨折。.骨

17、的血液供應骨的血液供應 帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)被牢固鎖扣于接骨板，因此接骨板和骨面不會產生額外的壓應力，降低了骨膜的損傷，盡可能多地保留了骨的血運。.角螺釘?shù)姆€(wěn)定性角螺釘?shù)姆€(wěn)定性鎖定釘鎖定釘非鎖定釘非鎖定釘.角螺釘角螺釘不會松釘不會松釘針道不會對骨質針道不會對骨質產生原發(fā)性破壞產生原發(fā)性破壞抗折彎應力效果抗折彎應力效果好好減少減少II 期期復位丟失復位丟失.vLCP內固定支架的特點：內固定支架的特點： 由于帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)不存在任何牽拉應力，所以擰緊螺絲釘不會造成I期復位的丟失。 在應力作用下不會發(fā)生II期復位丟失(疏松骨質或粉碎性骨折)。 對骨膜無壓迫.v 骨折愈合的基本條件是

18、血運的供給和穩(wěn)定性的恢骨折愈合的基本條件是血運的供給和穩(wěn)定性的恢復，在骨折恢復正常或接近正常的解剖狀態(tài)后，內固復，在骨折恢復正?；蚪咏５慕馄薁顟B(tài)后，內固定可以為骨折局部的血運恢復創(chuàng)造良好的生物學環(huán)境。定可以為骨折局部的血運恢復創(chuàng)造良好的生物學環(huán)境。v 在骨折治療過程中，結合生物學內固定原則，微在骨折治療過程中，結合生物學內固定原則，微創(chuàng)外科技術應用小切口、不暴露骨折區(qū)域的間接復位創(chuàng)外科技術應用小切口、不暴露骨折區(qū)域的間接復位技術有很多生物學優(yōu)勢，不僅有益于骨折愈合，而且技術有很多生物學優(yōu)勢，不僅有益于骨折愈合，而且有益于整個機體的康復。有益于整個機體的康復。.v 自二十世紀九十年代初開始，

19、自二十世紀九十年代初開始，AO學者學者Gerber, Palma等相繼等相繼提出生物學固定提出生物學固定(biological osteosynthesis, BO)的新觀點，的新觀點，強調骨折治療要重視骨的生物學特性，不破壞骨生長發(fā)育的正常生理強調骨折治療要重視骨的生物學特性，不破壞骨生長發(fā)育的正常生理環(huán)境。環(huán)境。v 其主要內容包括其主要內容包括:1、遠離骨折部位進行復位，以保護骨折局部軟、遠離骨折部位進行復位，以保護骨折局部軟組織的附著組織的附著;2、不強求骨折的解剖復位、不強求骨折的解剖復位(關節(jié)內的骨折仍要求解剖復關節(jié)內的骨折仍要求解剖復位位);3、使用低彈性模量的內固定物、使用低彈性

20、模量的內固定物;4、減少內固定物與骨皮質之間、減少內固定物與骨皮質之間的接觸面積等。的接觸面積等。v 它與傳統(tǒng)的固定方法重要區(qū)別在于它與傳統(tǒng)的固定方法重要區(qū)別在于: 對關節(jié)內的骨折復位要求達對關節(jié)內的骨折復位要求達到解剖復位，而對于干骺段和骨干部位的骨折復位，并不要求每個骨到解剖復位，而對于干骺段和骨干部位的骨折復位，并不要求每個骨折塊都達到解剖復位，只需要恢復患肢的長度、軸線，糾正旋轉移位折塊都達到解剖復位，只需要恢復患肢的長度、軸線，糾正旋轉移位;對骨折的間接復位技術對骨折的間接復位技術; 更少的軟組織剝離更少的軟組織剝離; 低接觸內固定物。低接觸內固定物。.MIO（minimal inv

21、asive osteosynthesis fracture）MIPO(minimal invasive osteosynthesis plate fracture)MISO(minimal invasive osteosynthesis screw fracture)MINO(minimal invasive osteosynthesis nail fracture)MIEFO(minimal invasive osteosynthesis external fixation fracture) MIO is the concept; MIO is not the instrument.vMI

22、O的核心：的核心： 避免直接暴露骨折端， 維持適當穩(wěn)定的固定， 最大程度地保護骨斷端及其周圍的血供，為骨折愈合提供良好的生物環(huán)境。. 根據(jù)根據(jù)BO接骨術原則，接骨術原則，1997年，年，Krettek等首等首先報道了經皮微創(chuàng)鋼板內固定技術先報道了經皮微創(chuàng)鋼板內固定技術(MIPO)，這，這一技術現(xiàn)以廣泛應用與四肢骨折的治療中，并取一技術現(xiàn)以廣泛應用與四肢骨折的治療中，并取得了良好的臨床效果，其中應用最多的是脛骨骨。得了良好的臨床效果，其中應用最多的是脛骨骨。.v MIPO技術是基于生物學固定提出微創(chuàng)外科技術及橋接接技術是基于生物學固定提出微創(chuàng)外科技術及橋接接骨板技術的概念。骨板技術的概念。v MIPO技術的原理技術的原理：即軟組織內的閉合髓內釘技術，他們通過骨折的間接復位，經皮插入鋼板固定骨折端；能夠極大促進骨折愈合、明顯降低術后感染率。v MIPO的特點：的特點： 間接復位；小切口；不直接顯露骨折端； 恢復長度、軸線與糾正旋轉移位。.v 2000年由國際內固定學會(AO/AS工F)正式推出MIPPO的代表性產物微創(chuàng)鋼板內固定系統(tǒng)(less invasive stabilization system) LISS接骨板。v LISS是一套在MIPO技術原則下的間接復位設備， 具有小切口，經皮或肌下插入，跨過骨折端，用螺釘固定骨折遠