慢病分級藥學監(jiān)護實踐

1、1天津市第一中心醫(yī)院 徐彥貴 王春革 朱立勤234分級護理的啟發(fā)？分級護理的啟發(fā)？56臨床藥師服務標準發(fā)布會78分級藥學監(jiān)護標準的制定9中期推動、實施效果1011分級藥學監(jiān)護實施情況p天津市二、三級五十余家醫(yī)院全部參加實踐。p普通科室p慢病科室pICUp1213不同病房藥學標準建設感染科呼吸科內分泌科心血管科消化科ICU等等不同工作環(huán)服務標準建設藥學問診藥學查房醫(yī)學查房住院患者用藥教育出院指導等等工作記錄藥學問診記錄藥學查房記錄用藥教育記錄醫(yī)囑審核出院用藥指導14工作調研確定代表科室SOP方案SOP方案實施培訓臨床藥師實施SOPSOP實施的監(jiān)管SOP修訂慢病臨床藥師服務標準慢病臨床藥師服務標準

2、一級藥學監(jiān)護二級藥學監(jiān)護三級藥學監(jiān)護15一級藥學監(jiān)護人群 1.符合以下任意標準的患者：年齡80歲或6歲；嚴重腎功能不全（Clcr30ml/min）或接受血液凈化治療的患者；嚴重肝功能不全（生化指標ALT或AST5ULN或ALP5ULN或BIL3ULN）或CTP評分10分者；4) 新診斷的慢性疾病患者（使用作用相似藥物3種以上）；5) 獨居老人、嚴重精神疾病患者、嚴重認知障礙的患者、酗酒、特殊飲食習慣患者；16一級藥學監(jiān)護人群2. 符合以下任意診斷標準：1）高血壓危象、急性冠脈綜合征2）甲狀腺危象、甲狀腺功能減退危象3）其他專業(yè)根據各自特點分別列出3-8種該專業(yè)內的嚴重疾病17一級藥學監(jiān)護人群

3、3.明確為以下耐藥菌或真菌感染的疾?。?）鮑曼不動桿菌（PDR-AB、MDR-AB）；2）銅綠假單胞菌PDR-PA、MDR-PA）；3）耐碳青霉烯類的腸桿菌科細菌（CRE）；4）耐萬古霉素腸球菌（VRE）；5）MRSA；6）引起侵襲性感染的真菌：曲霉菌、毛霉菌、肺孢子菌；18一級藥學監(jiān)護人群 4. 同時應用藥物超過15種的患者（包含使用特殊使用方法、特殊給藥裝置、特殊給藥時間、治療窗窄、可能誘發(fā)嚴重不良反應的藥物）；5.需進行血藥濃度監(jiān)測的患者或出現(xiàn)嚴重ADR者；6 .原接受一般藥學監(jiān)護患者病情或用藥發(fā)生變化，需進行重點藥學監(jiān)護的患者。19一級藥學監(jiān)護要點 1.患者入院后即進行藥學問診及依從性

4、評估，對初始治療方案進行評估，并根據醫(yī)生診療計劃制定相應的藥學監(jiān)護計劃。2.每日參與醫(yī)學查房，完成查房記錄。查房記錄應包括：重要生命體征變化情況、主要病情變化、診療方案調整情況。3.每日進行藥學查房，查房內容應包括：患者一般情況、是否存在藥物不良反應表現(xiàn)（皮疹、共濟失調、精神狀態(tài)等）、輸液治療的安全性監(jiān)護（滴速、避光、配伍等）。了解用藥依從性、藥物治療效果等情況，交待藥物的服用時間及注意事項。204. 每日完成藥學監(jiān)護記錄，內容應包括：患者基本生命體征及重要化驗結果、藥學監(jiān)護計劃執(zhí)行情況、藥物治療方案調整、藥師干預內容以及藥學監(jiān)護計劃調整。5.每日對患者在執(zhí)行醫(yī)囑進行審核，對不合理醫(yī)囑進行干預

5、6.患者出院時對患者或其家屬進行出院用藥指導。7.選擇重點患者完成藥歷。21二級藥學監(jiān)護人群1. 符合以下任意標準的患者：1）70歲年齡80歲或年齡18歲，妊娠期婦女；2）中度腎功能不全（30ml/min 2-4ULN或ALP2-4ULN或BIL2-3ULN）或 CTP評分7-9分者；4）既往明確藥物過敏史、上消化道出血史、癲癇病史22二級藥學監(jiān)護人群2符合以下診斷標準：1）合并新發(fā)心肌梗塞、新發(fā)腦卒中2）合并凝血功能障礙、電解質紊亂出現(xiàn)危急值者3) 妊娠4）合并反復泌尿系感染、糖尿病足合并感染23二級藥學監(jiān)護人群 3.明確為以下耐藥菌或真菌感染的疾?。?1)產ESBLs的腸桿菌科細菌；(2)

6、白色念珠菌；(3)腸球菌；24二級藥學監(jiān)護人群4.使用胰島素、強心苷類藥物、華法林、抗心律失常藥、糖皮質激素沖擊治療、甲狀腺疾病治療藥物調整期（甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶、左甲狀腺素片）、長期使用質子泵抑制劑、降脂藥、2種抗血小板聚集藥（阿司匹林、氫氯吡格雷）聯(lián)合、免疫抑制劑、高危藥品、抗精神病藥物、中藥注射劑、抗組胺藥、3種以上聯(lián)合口服降壓藥、長期使用非甾體抗炎藥、造影劑 ；5 .接受靜脈輸液泵入給藥、經胃食管給藥的患者。6 . 依從性評估差的患者（依從性評估表見附件2）；7 .同時應用藥物超過10種或同時使用2種以上有明確相互作用藥物的患者。8 . 原接受三級藥學監(jiān)護患者病情或用藥發(fā)生變化，需進

7、行二級監(jiān)護的患者。25二級藥學監(jiān)護要點1. 患者入院后即進行藥學問診，并根據醫(yī)生診療計劃制定相應的藥學監(jiān)護計劃。2. 至少每周參與醫(yī)學查房2次，完成查房記錄。查房內容應包括：重要生命體征變化情況、主要病情變化、診療方案調整情況。對第一次接受氣霧劑、鼻噴劑、緩控釋制劑等特殊劑型藥物患者進行用藥指導。3. 至少每周進行藥學查房2次，查房內容應包括：患者一般情況、是否存在藥物不良反應表現(xiàn)（皮疹、共濟失調、精神狀態(tài)等）、輸液治療的安全性監(jiān)護（滴速、避光、配伍等）及特殊給藥方式應用的合理性。對護士進行特殊給藥方式用藥指導。對患者或家屬進行訪談，了解用藥依從性、藥物治療效果等情況，交待藥物的服用時間及注意

8、事項。264.當患者生命體征及生化指標發(fā)生明顯變化時、藥物治療方案進行重大調整后、藥師進行藥學干預后完成藥學監(jiān)護記錄并相應調整藥學監(jiān)護計劃。5.每周三次對患者在執(zhí)行醫(yī)囑進行審核，對不合理醫(yī)囑進行干預。6. 患者出院時進行出院用藥指導。7.選擇重點患者完成藥歷。27三級藥學監(jiān)護人群 1.不存在前述一、二級藥學監(jiān)護患者的特殊情況者；2.藥物治療方案確定，用藥品種數目不超過10種，未應用前述一、二級藥學監(jiān)護患者接受的特殊給藥方式及治療措施的患者。28三級藥學監(jiān)護要點1. 患者入院后即進行藥學問診，了解患者病情持續(xù)好轉情況，至少每周參與醫(yī)學查房1次，查房內容應包括：重要生命體征變化情況、主要病情變化、化驗檢查結果、診療方案調整情況，評估患者用藥依從性。2.根據藥學問診情況確定患者需要的用藥指導。對第一次接受氣霧劑、鼻噴劑、緩控釋制劑等特殊劑型藥物患者進行用藥指導。3.治療方案發(fā)生變化時進行醫(yī)囑審核，對不合理醫(yī)囑進行干預。4.患者出院時進行出院用藥指導。292、藥學查房審核記錄干預記錄監(jiān)護記錄藥歷用藥教育記錄出院