心內(nèi)科見習(xí)課件

1、 循環(huán)系統(tǒng)疾病臨床見習(xí)循環(huán)系統(tǒng)疾病臨床見習(xí) 心血管內(nèi)科心血管內(nèi)科 王新霞王新霞2015.6.2015.6.1010 見習(xí)目標見習(xí)目標u熟悉循環(huán)系統(tǒng)疾病患者的評估u掌握冠心病患者的臨床表現(xiàn)、治療及護理措施見習(xí)安排見習(xí)安排u簡單介紹心內(nèi)科病房情況u分三個小組評估病人，分別匯報u點評、講解、總結(jié)心內(nèi)簡介心內(nèi)簡介u心內(nèi)科現(xiàn)有普通病床60張，ccu監(jiān)護病房15張。u是我院重點學(xué)科，年收治病人3000余人，完成各類介入手術(shù)1500例左右。u主要收治病種：冠心病、心力衰竭、心律失常、高血壓、主動脈夾層、肺動脈栓塞、周圍血管疾病等。常見的介入診療技術(shù)常見的介入診療技術(shù)u冠狀動脈介入診療u心臟起搏技術(shù)u射頻消融

2、術(shù)u心臟電復(fù)律術(shù)u主動脈球囊反博術(shù)u先天性心臟病封堵術(shù)循環(huán)系統(tǒng)疾病患者評估循環(huán)系統(tǒng)疾病患者評估u詳細詢問病史：患者的一般情況；存在的健康問題（本次就醫(yī)的原因，健康問題發(fā)生的時間、急緩程度、出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、范圍、強度、持續(xù)時間、緩解因素等)，有無伴隨癥狀，治療效果如何；既往史；藥物使用情況；家族史；職業(yè)史和社會經(jīng)濟狀況；生活習(xí)慣等。注意：關(guān)注病人心理社會狀態(tài)。u詳細的體格檢查u病案的閱讀（查看醫(yī)囑、化驗檢查結(jié)果、彩超、心電圖、其 他檢查結(jié)果）主要的健康問題主要的健康問題u心源性呼吸困難：主要見于心力衰竭，按程度分：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫u胸痛：常見的幾種胸痛比

3、較：心絞痛、心肌梗死、主動脈夾層、急性心包炎、心血管神經(jīng)癥。u心悸u水腫體格檢查體格檢查心臟檢查1、視診：心尖搏動在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5- 1.0cm處2、觸診：心尖搏動、震顫、心包摩擦感3、叩診： 從左到右 從下到上 從外到內(nèi)體格檢查體格檢查心臟檢查4、聽診1）二尖瓣區(qū) 心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。2）肺動脈瓣區(qū) 胸骨左緣第2肋間。3）主動脈瓣區(qū) 胸骨右緣第2肋間。4）主動脈瓣第二聽診區(qū) 在胸骨左緣第3助間。5）三尖瓣區(qū) 在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音等冠心病冠心病 缺血性心臟病缺血性心臟病 由于由于冠狀動脈粥樣硬

4、化冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病 動脈硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型動脈硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型 好發(fā)于好發(fā)于40歲以上，男性多于女性，腦力勞動者多歲以上，男性多于女性，腦力勞動者多 我國，冠心病成為主要的死亡原因我國，冠心病成為主要的死亡原因穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽纖維帽( (平滑肌細胞和基質(zhì)平滑肌細胞和基質(zhì)) )脂核外膜內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞內(nèi)膜平滑肌細胞( (修復(fù)型修復(fù)型) )中層平滑肌細胞中層平滑肌細胞( (收縮型收縮型) )外膜斑塊破裂、血栓

5、形成斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔并擴展進入管腔外膜外膜lipid core 脂核脂核血栓血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜外膜癥狀癥狀部位部位 性質(zhì)性質(zhì) 誘因誘因 持續(xù)時間持續(xù)時間 緩解方式緩解方式體征體征以發(fā)作性胸痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼現(xiàn)，典型的疼痛特點：痛特點：心絞痛心絞痛 主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。，或至頸、咽或下頜部。 心絞痛心絞痛心肌梗死心肌梗死冠狀動脈粥樣

6、硬化冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈血供冠狀動脈血供急劇減少或中斷急劇減少或中斷心肌嚴重持久心肌嚴重持久缺血缺氧缺血缺氧心肌壞死心肌壞死 過去過去AMI死亡率死亡率30%40% 監(jiān)護措施應(yīng)用：監(jiān)護措施應(yīng)用：死亡率死亡率15% 溶栓療法：死亡率溶栓療法：死亡率8% 急診急診PCI：死亡率進一步降低至：死亡率進一步降低至4% 死亡多在死亡多在1w內(nèi)，以內(nèi)，以24h內(nèi)最多內(nèi)最多急性心梗的臨床表現(xiàn)？急性心梗的臨床表現(xiàn)？ 如如 何何 診診 斷斷 典型臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)心電圖改變心電圖改變血清心肌酶的改變血清心肌酶的改變 特征性心電圖改變特征性心電圖改變 病理性Q波 ST段抬高 T波倒置QSTTAMI心電圖動態(tài)

7、演變心電圖動態(tài)演變?nèi)缛?何何 治治 療：療：再灌注心肌再灌注心肌冠脈介入治療冠脈介入治療溶栓治療溶栓治療起病起病3 36h6h最多在最多在12h12h內(nèi)內(nèi) 閉塞的冠狀動脈再通閉塞的冠狀動脈再通 心肌再灌注心肌再灌注溶栓治療溶栓治療優(yōu)點：優(yōu)點： 國內(nèi)已普及和推廣；國內(nèi)已普及和推廣； 方便，不需特殊的儀器設(shè)備和專業(yè)人員；方便，不需特殊的儀器設(shè)備和專業(yè)人員； 基層醫(yī)院也可開展；基層醫(yī)院也可開展； 再通率可達再通率可達60-80。缺點：缺點： 有禁忌癥；有禁忌癥； TIMI III級血流低，級血流低，30-35； 再閉塞率高，約再閉塞率高，約30； 出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血0.5-1.0%。 溶栓治療的適應(yīng)溶栓治療的適應(yīng)癥、禁忌癥、及癥、禁忌癥、及判斷再通的指標判斷再通的指標有哪些？有哪些？急診急診PTCA Stent優(yōu)點：優(yōu)點： 冠脈再通率高，約冠脈再通率高，約90； TIMI III級血流率高達級血流率高達85； 再閉率很低；再閉率很低； 無出血并發(fā)癥；無出血并發(fā)癥； 禁忌癥很少。禁忌癥很少。uA-Aspirin 、 ACEIuB-Blood Presure control