細(xì)菌性痢疾（上課）

1、2021/3/261細(xì)菌性痢疾Bacillary dysentery2021/3/262概述 是由志賀菌屬(痢疾桿菌）引起的腸道傳染病 通過(guò)消化道傳播,終年散發(fā),夏秋季節(jié)可引起流行 主要病變:直腸、乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍2021/3/263 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便 可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀 嚴(yán)重者有感染性休克和嚴(yán)重者有感染性休克和/或中毒性腦病或中毒性腦病 急性期一般數(shù)日即愈急性期一般數(shù)日即愈,少數(shù)病程遷延少數(shù)病程遷延2021/3/2642002年中國(guó)前年中國(guó)前10位傳染病發(fā)病數(shù)位傳染病發(fā)病數(shù)病毒性肝炎病毒性

2、肝炎 結(jié)核病結(jié)核病 菌痢菌痢淋病淋病麻疹麻疹傷寒傷寒梅毒梅毒瘧疾瘧疾腎綜合征出血熱腎綜合征出血熱猩紅熱猩紅熱 658 185500 181454 595159 422 58 341 54 064 53 420 32 977 31 371 14 369 2002年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告 1 2 3 4 5 6 7 8 910傳染病傳染病每年發(fā)病數(shù)每年發(fā)病數(shù)2021/3/265 一、病原學(xué)一、病原學(xué) Etiology 2021/3/266腸桿菌科 埃希菌屬 大腸埃希菌 志賀菌屬 痢疾桿菌 沙門菌屬 傷寒桿菌、副傷寒桿菌 其他菌屬 克雷伯菌屬、變形桿菌屬（奇異、普通）、腸桿菌屬（產(chǎn)氣腸桿

3、菌、陰溝腸桿菌）、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬、摩根菌屬。 2021/3/267NoImage2021/3/268 志賀氏菌屬分型菌 名 群 癥狀 抵抗力 我國(guó)流行菌群痢疾（S.dysenteriae) A 重,產(chǎn)生神 弱 局部地區(qū)流行 經(jīng)毒素福氏(S.flexneri) B 易轉(zhuǎn)慢性 較強(qiáng) 最多見 鮑氏(S.boydii) C 較少見宋內(nèi)氏(S.sonnei) D 輕,呈不典 強(qiáng) 多見（歐美國(guó)家最多見） 型發(fā)作2021/3/269*抵抗力弱,加熱6610分鐘可被殺死,對(duì)酸和一般消毒劑敏感;*志賀菌存在于病人和帶菌者的糞便中,數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡,但在污染物品及瓜果、蔬菜上可存活10-20天。腸桿菌科202

4、1/3/2610毒素*內(nèi)毒素是致病的主要原因,但A群志賀菌還能產(chǎn)生強(qiáng)烈外毒素:具細(xì)胞毒性、神經(jīng)毒性、腸毒性作用,引起嚴(yán)重癥狀2021/3/2611二、流行病學(xué) Epidemiology2021/3/2612G1.傳染源:急、慢性菌痢病人和帶菌者 G2.傳播途徑:糞-口途徑G3.易感性:普遍易感、有短暫的免疫力,不同菌群及血清型無(wú)交叉保護(hù)性免疫,易反復(fù)感染G4.流行特征:夏秋季,兒童、青壯年發(fā)病率高2021/3/2613三、發(fā)病機(jī)制與病理解剖2021/3/2614 發(fā)病機(jī)制 痢疾桿菌進(jìn)入人體后是否發(fā)病的決定因素 細(xì)菌數(shù)量 致病力 人體抵抗力2021/3/2615 大部分被胃酸殺死大部分被胃酸殺死

5、少量細(xì)菌進(jìn)入腸道少量細(xì)菌進(jìn)入腸道正常菌群的拮抗正常菌群的拮抗+ +腸黏膜分泌型腸黏膜分泌型IgAIgA屏障屏障免疫力低下免疫力低下, ,細(xì)菌侵入腸黏細(xì)菌侵入腸黏膜上皮細(xì)胞和固有層繁殖膜上皮細(xì)胞和固有層繁殖黏膜炎癥反應(yīng)黏膜炎癥反應(yīng)+ 小小血管循環(huán)障礙血管循環(huán)障礙痢疾桿菌進(jìn)入消化管痢疾桿菌進(jìn)入消化管腸黏膜炎癥、壞死和潰瘍腸黏膜炎癥、壞死和潰瘍腹痛、腹瀉和膿血便腹痛、腹瀉和膿血便細(xì)菌在人體內(nèi)被吞噬細(xì)菌在人體內(nèi)被吞噬,很少侵入黏膜下層很少侵入黏膜下層,一般亦一般亦不侵入血流不侵入血流,故極少發(fā)生菌血癥或敗血癥故極少發(fā)生菌血癥或敗血癥營(yíng)養(yǎng)狀況極差營(yíng)養(yǎng)狀況極差,尤其老年人或兒童尤其老年人或兒童偶然發(fā)生敗血

6、癥偶然發(fā)生敗血癥志賀菌釋放外毒素志賀菌釋放外毒素病初的水樣腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀病初的水樣腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀急性典型菌痢的發(fā)病機(jī)制示意圖急性典型菌痢的發(fā)病機(jī)制示意圖2021/3/2616志賀菌屬釋放內(nèi)毒素 發(fā)熱及毒血癥癥狀發(fā)熱及毒血癥癥狀機(jī)體對(duì)之敏感機(jī)體對(duì)之敏感產(chǎn)生強(qiáng)烈過(guò)敏反應(yīng)產(chǎn)生強(qiáng)烈過(guò)敏反應(yīng)血中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)血中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)全身小血管痙攣導(dǎo)全身小血管痙攣導(dǎo)致急性微循環(huán)障礙致急性微循環(huán)障礙內(nèi)毒素?fù)p傷血管壁內(nèi)毒素?fù)p傷血管壁引起引起DICDIC及血栓形成及血栓形成加重微循環(huán)障礙加重微循環(huán)障礙感染性休克和重要臟器衰竭感染性休克和重要臟器衰竭腦組織病變嚴(yán)重者引腦組織病變嚴(yán)重者引起腦水腫甚

7、至腦疝起腦水腫甚至腦疝內(nèi)毒素在發(fā)病機(jī)制中的作用內(nèi)毒素在發(fā)病機(jī)制中的作用2021/3/2617 細(xì)菌 腸 黏膜上皮細(xì)胞、固有層繁殖 小A痙攣 細(xì)胞缺血 壞死 潰瘍 腹痛、腹瀉、粘液膿血病 內(nèi)毒素:發(fā)熱、毒血癥狀、過(guò)敏反應(yīng)DIC、中毒性菌?。ㄐ菘诵?、腦型、混合型） 2021/3/26182021/3/2619 中毒性菌痢發(fā)病機(jī)制中毒性菌痢發(fā)病機(jī)制 血管痙攣血管痙攣 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 組織缺血缺氧組織缺血缺氧 回心血量不足回心血量不足 腦缺氧腦缺氧 代謝障礙代謝障礙 心排出量減少心排出量減少 腦水腫腦水腫 酸性產(chǎn)酸性產(chǎn) 血管通透血管通透 呼吸衰竭呼吸衰竭 物增多物增多 性性 增增 強(qiáng)強(qiáng) 酸中毒酸

8、中毒 血漿外滲血漿外滲 血容量不足血容量不足 血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張 血壓下降血壓下降 腦腦 病病 休休 克克 毒血癥毒血癥2021/3/2620 病理 部位:乙狀結(jié)腸、直腸的炎癥和潰瘍 急性期 彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥2021/3/2621病理 慢性期病理改變:腸黏膜水腫,腸壁增厚 中毒型菌痢病理改變:全身病變重,結(jié)腸局部病變輕2021/3/2622四、臨床表現(xiàn) 潛伏期一般1-4天（數(shù)小時(shí)-7天）2021/3/2623臨床類型急性菌痢 普通型 輕型 重型 中毒型 休克型 腦型 混合型慢性菌痢 慢性遷延型 急性發(fā)作型 慢性隱匿型 2021/3/2624普通型 1、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、全身中毒癥狀 2、腹痛、

9、腹瀉、黏液膿血便 3、里急后重 4、左下腹壓痛 5、自然病程1-2周,多數(shù)自行恢復(fù),少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性2021/3/2625膿血便:結(jié)腸黏膜上皮細(xì)胞廣泛侵襲 及壞死。腹痛腹瀉:細(xì)胞毒素作用于腸壁植物 神經(jīng)使腸功能紊亂,腸蠕動(dòng)功能 失調(diào)和痙攣。里急后重:直腸括約肌受刺激。水樣瀉:腸毒素與微絨毛結(jié)合使腸道 吸收液體的功能紊亂,腸腔中液 體不能及時(shí)吸收。2021/3/2626輕型（非典型）:全身毒血癥狀和腸道癥狀較輕,無(wú)里急后重2021/3/2627重型: 多見于老年、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良患者; 急性發(fā)熱,腹瀉每天30次以上,為稀水膿血便,偶爾排除片狀假膜,甚至大便失禁,腹痛、里急后重明顯; 后期出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹及

10、中毒性腸麻痹,常伴嘔吐,嚴(yán)重失水可引起外周循環(huán)衰竭; 常有酸中毒和水、電解質(zhì)平衡失調(diào),少數(shù)出現(xiàn)心、腎功能不全。2021/3/2628 2-7歲兒童多見歲兒童多見,起病急驟起病急驟,病勢(shì)兇險(xiǎn)病勢(shì)兇險(xiǎn),高熱高熱,可可迅速發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭迅速發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭;故以嚴(yán)重毒血癥、故以嚴(yán)重毒血癥、休克和休克和/或中毒性腦病為主要臨床表現(xiàn)或中毒性腦病為主要臨床表現(xiàn),腸道腸道癥狀輕或缺如。癥狀輕或缺如。 休克型休克型（周圍循環(huán)衰竭型）（周圍循環(huán)衰竭型）:表現(xiàn)為感染性休克表現(xiàn)為感染性休克 腦型腦型（呼吸衰竭型）（呼吸衰竭型）:以嚴(yán)重腦癥狀為主以嚴(yán)重腦癥狀為主 混合型混合型:具有以上兩型之表現(xiàn)具有以上兩型之表

11、現(xiàn),病死率很高病死率很高中毒型 :2021/3/2629 慢性菌痢 * 定義:反復(fù)發(fā)作或遷延不愈,病程超過(guò) 2 個(gè)月以上者 * 原因:人體因素:抵抗力下降或未有效 治療 細(xì)菌因素:福氏菌、耐藥菌株 * 分型:慢性遷延型:多見 急性發(fā)作型 慢性隱匿型2021/3/2630五、實(shí)驗(yàn)室檢查2021/3/2631 1.血象:WBC 輕到中度升高 2.糞便鏡檢:膿細(xì)胞(WBC)、RBC、 3.糞便細(xì)菌培養(yǎng):確診依據(jù),送檢標(biāo)本必須新鮮,早期多次送檢可提高培養(yǎng)陽(yáng)性率2021/3/2632六、并發(fā)癥和后遺癥:v志賀菌血行感染:兒童、老年、HIV感染v溶血尿毒綜合癥:A群感染v關(guān)節(jié)炎:病后2周內(nèi),大關(guān)節(jié)。激素有

12、效v瑞特（Reiter)綜合癥:青年男性。關(guān)節(jié)炎 、 尿道炎和眼炎v神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥:耳聾、失語(yǔ)、癱瘓等2021/3/2633七、診斷七、診斷P1.流行病學(xué)資料P2.臨床特征P3.實(shí)驗(yàn)室檢查2021/3/2634鑒別診斷F急性阿米巴痢疾F細(xì)菌性食物中毒F其他感染性腹瀉F出血壞死性腸炎F結(jié)腸癌F慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎F乙腦2021/3/2635 阿米巴痢疾阿米巴痢疾 細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾病原流行病學(xué)病原流行病學(xué) 阿米巴原蟲、散發(fā)性阿米巴原蟲、散發(fā)性 志賀菌志賀菌,散發(fā)、可引起流行散發(fā)、可引起流行 潛伏期潛伏期 數(shù)周至數(shù)月數(shù)周至數(shù)月 數(shù)小時(shí)至數(shù)小時(shí)至7天天全身癥狀全身癥狀 輕微輕微,低熱低熱,毒血

13、癥少見毒血癥少見 較重較重,多有發(fā)熱多有發(fā)熱,且較高且較高,毒血癥明顯毒血癥明顯腹痛腹瀉腹痛腹瀉 輕輕,每天腹瀉數(shù)次或十?dāng)?shù)次每天腹瀉數(shù)次或十?dāng)?shù)次 較重較重,每天腹瀉十余次或數(shù)十次每天腹瀉十余次或數(shù)十次里急后重里急后重 輕或無(wú)（繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)較明顯）輕或無(wú)（繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)較明顯） 顯顯 著著壓痛部位壓痛部位 右下腹為主右下腹為主 左下腹為主左下腹為主大便眼觀大便眼觀 有糞質(zhì)有糞質(zhì),伴有粘液、血伴有粘液、血,呈暗紅呈暗紅 糞質(zhì)少或無(wú)糞質(zhì)少或無(wú),膿、粘液與鮮血混合膿、粘液與鮮血混合,呈呈 色或果醬樣色或果醬樣,有腐腥臭有腐腥臭 鮮紅或紅色膠凍狀鮮紅或紅色膠凍狀,無(wú)糞臭無(wú)糞臭大便鏡檢大便鏡檢 少數(shù)破碎

14、的白細(xì)胞少數(shù)破碎的白細(xì)胞,成串的陳舊成串的陳舊 大量成堆膿細(xì)胞大量成堆膿細(xì)胞,多數(shù)新鮮分散的紅細(xì)胞多數(shù)新鮮分散的紅細(xì)胞, 的紅細(xì)胞的紅細(xì)胞,可有滋養(yǎng)體、夏科可有滋養(yǎng)體、夏科-萊萊 常見巨噬細(xì)胞常見巨噬細(xì)胞 結(jié)晶結(jié)晶大便培養(yǎng)大便培養(yǎng) 無(wú)志賀菌生長(zhǎng)無(wú)志賀菌生長(zhǎng) 可有志賀菌生長(zhǎng)可有志賀菌生長(zhǎng)腸鏡檢查腸鏡檢查 潰瘍散在潰瘍散在,邊緣充血隆起邊緣充血隆起,中央中央 粘膜彌漫性充血水腫粘膜彌漫性充血水腫,腸壁增厚腸壁增厚,潰瘍潰瘍 下陷。潰瘍間粘膜正常。下陷。潰瘍間粘膜正常。 表淺表淺2021/3/2636預(yù)后影響預(yù)后的因素:1）菌型2）臨床病型3）機(jī)體免疫狀態(tài)4）治療是否及時(shí)合理2021/3/2637八

15、、治療2021/3/2638急性菌痢1.一般治療: 消化道隔離 注意飲食 臥床休息 2021/3/26392.抗菌治療:* 喹諾酮類:目前較理想的藥物, 孕婦、兒童不宜應(yīng)用* 其他:匹美西林、頭孢曲松* 黃連素2021/3/26403.對(duì)癥治療:* 補(bǔ)液:ORS液、靜脈補(bǔ)液* 高熱:* 激素:* 腹痛:2021/3/2641中毒型菌痢治療G1.對(duì)癥治療: 降溫止驚 休克型 腦型G2.抗菌治療:靜脈給藥 喹諾酮類和三代頭孢菌素類 2021/3/2642慢性菌痢 1.一般治療 2.病原治療 3.對(duì)癥治療2021/3/2643預(yù)防 （一）管理傳染源 （二）切斷傳播徑這是預(yù)防和降低發(fā)病率的關(guān)鍵性措施。

16、 (三）提高人群免疫力:口服活疫苗 2021/3/2644男性男性,10歲歲,突起畏寒發(fā)熱、神志改變突起畏寒發(fā)熱、神志改變8小時(shí)于小時(shí)于9月月6日入院。日入院。病前曾在外就餐。病前曾在外就餐。體查體查:T40,P120次次/分分,R30次次/分分,Bp 60/40mmHg,神志欠清神志欠清,檢查不合作檢查不合作,壓眶有反應(yīng)壓眶有反應(yīng),瞳孔等大瞳孔等大,對(duì)光反射存在對(duì)光反射存在;鞏膜不黃鞏膜不黃,結(jié)膜無(wú)充血、水腫結(jié)膜無(wú)充血、水腫,全身皮膚未見皮疹全身皮膚未見皮疹;頸軟頸軟,心肺無(wú)異常心肺無(wú)異常;腹平軟腹平軟,無(wú)壓痛反跳痛無(wú)壓痛反跳痛,肝脾肋下未及肝脾肋下未及,克布氏征陰性。克布氏征陰性。血常規(guī)血常規(guī):Hb 120g/L,WBC 24109/L,N 90%,L10%.病病 案案 Case2021/3/2645思考幾個(gè)問(wèn)題思考幾個(gè)問(wèn)題:1、最可能的診斷、最可能的診斷?2、如何進(jìn)一步確診、如何進(jìn)一步確診?