PiCCO技術簡介和臨床價值

1、PiCCO plus 容量監(jiān)護儀容量監(jiān)護儀 正確的監(jiān)測才能進行正確的治療 循環(huán)狀態(tài)如何？ 心臟前負荷是否足以獲得充分的心輸出量，這與病人的臨床狀況是否相符和？ 病人是否需要補充液體還是減少液體？ 是否可以停止、縮短或避免機械通氣？ 心臟功能如何？是否需要給予心肌收縮或血管活性藥物？ 后負荷如何？ 正確回答以上問題可以確保手術室內(nèi)病人血流動力學穩(wěn)定，縮短病人進入麻醉恢復室或重癥監(jiān)護室后的時間。 PiCCO技術參數(shù)能回答以下問題：心血管狀況如何？心輸出量 （CO）前負荷如何？全心舒張末期容積 (GEDV)擴容治療會增加心輸出量嗎？每搏量變異 (SVV)心臟收縮功能如何？左室最大收縮力指數(shù)(dpma

2、x)全心射血分數(shù) (GEF)是否會發(fā)生或是已經(jīng)出現(xiàn)了肺水腫？血管外肺水（EVLW） 什么是PiCCO？ PiCCO是一種技術，是一種簡便、微創(chuàng)、高效費比的，對重癥病人主要血流動力學參數(shù)進行監(jiān)測的工具。什么是PiCCO技術?3次次熱稀釋校準熱稀釋校準 經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT 動脈脈搏輪廓分析Pt 兩種技術 經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量心輸出量CO 全心舒張末期容積全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù)肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù)心功能指數(shù) CFI 全心射血

3、分數(shù)全心射血分數(shù) GEF 動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓動脈壓 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量變異每搏量變異 SVV 脈壓變異脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù)左心室收縮力指數(shù) dPmax*血液動力學和容量進行監(jiān)護管理兩部分參數(shù)PiCCO PiCCO的連接？PiCCO技術是如何工作的 任一標準中心靜脈通路 PiCCO熱稀釋動脈導管獨特的微創(chuàng)設計，對病人進行血流動力學和容量監(jiān)測所有PiCCO參數(shù)都不需要肺動脈導管用Seldinger技術進行放置針對成人和兒童病人有各種型號

4、配置在病人身體內(nèi)留置時間達到10天甚至更多 注射液溫度探頭容納管 （PV4046） 壓力傳感系統(tǒng) （PV8115）包括 PV4046型號型號PV2013L07PV2014L08PV2014L16PV2015L20PV2014L50LGWA口徑口徑3F(20G) / 0,9mm4F(18G) / 1,4mm4F(18G) / 1,4mm5F(16G) / 1,7mm4F(18G) / 1,4mm長度長度7cm8cm16cm20cm50cm適合放的位置適合放的位置兒童，股動脈成人，腋動脈成人（小體型）股動脈成人股動脈成人橈動脈中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管 PV4046PCCIAP13.03 1

5、6.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 壓力線壓力線206PMK動脈熱稀釋導管動脈熱稀釋導管 PULSION 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PV8115 （包括（包括PV4046） 溫度測量電纜溫度測量電纜 PC80150注射液溫度電纜注射液溫度電纜 PC80109導管連接 PiCCO監(jiān)測參數(shù)的臨床意義循環(huán)狀態(tài)心功能前負荷PiCCO的臨床價值治療治療優(yōu)化氧供和氧耗優(yōu)化氧供和氧耗監(jiān)測監(jiān)測重癥治療的目標已經(jīng)證實血液動力學不穩(wěn)定能為病人做些什么？第一步第一步: 容量管

6、理容量管理目的目的? 監(jiān)測監(jiān)測關關鍵鍵是什么？是什么？改善心輸出量（ CO）Recommendation of the SSC （surviving sepsis campaign ）如何改善心如何改善心輸輸出量出量?改善心輸出量改善心改善心輸輸出量出量前負荷收縮力后負荷心率變率性Frank-Starling mechanism改善心輸出量（ CO）監(jiān)測監(jiān)測關關鍵鍵是什么？是什么？SVPreloadVVVSVSVSVNormal contractilityPreload, CO and Frank-Starling Mechanismtarget areavolume responsivevo

7、lume overloaded15改善心輸出量（ CO）VVSVSVSVPreloadPoor contractilityNormal contractilitytarget areavolume responsivevolume overloaded16Preload, CO and Frank-Starling Mechanism改善心輸出量（ CO）VVSVSVSVPreloadPreload, CO and Frank-Starling MechanismHigh contractilityNormal Contractilitytarget areavolume responsive

8、volume overloadedPoor contractility17改善心輸出量（ CO）VVVSVSVSVPreload, CO and Frank-Starling Mechanism為為了改善心了改善心輸輸出量，必出量，必須須了解病人的前了解病人的前負負荷情況荷情況 ！target areavolume responsivevolume overloadedPreloadSV改善心輸出量（ CO）前前負負荷荷灌注灌注壓壓CVP / PCWP容量的前負荷參數(shù) 容量反映容量反映值值和灌注和灌注壓壓容量反映容量反映值值SVV / PPV容量的前容量的前負負荷參數(shù)荷參數(shù) GEDV / IT

9、BV19監(jiān)測前負荷Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 20灌注灌注壓壓 CVP / PCWP反映前反映前負負荷荷中心靜脈壓和每搏輸出量的關聯(lián)監(jiān)測前負荷Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-69921肺動脈嵌壓和每搏輸出量的關聯(lián)Measuring Preload監(jiān)測前負荷灌注灌注壓壓 CVP / PCWP反映前反映前負負荷荷灌注灌注壓壓 CVP / PCWP不能正確的不能正確的評評估心估心臟臟前前負負荷荷相比較CVP，PCWP并沒有顯示出優(yōu)越性(ARDS Network, N Engl J Med

10、2006;354:2564-75). 壓壓力不是容量！力不是容量！影響因素影響因素:-心室順應性-導管的位置 (PAC)-機械通氣-腹腔內(nèi)高壓 監(jiān)測前負荷灌注灌注壓壓 CVP / PCWP反映前反映前負負荷荷容量的前負荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負荷23監(jiān)測前負荷前前負負荷荷灌注灌注壓壓CVP / PCWP容量反映容量反映值值SVV / PPV容量的前容量的前負負荷參數(shù)荷參數(shù) GEDV / ITBVTotal volume of blood in all 4 heart chambersLeft heartRight HeartPulmonary CirculationLungsBody

11、 Circulation全心舒全心舒張張末期容末期容積積 GEDV = Global Enddiastolic Volume監(jiān)測前負荷容量的前負荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負荷GEDV 和每搏輸出量有良好的關聯(lián)性Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908監(jiān)測前負荷容量的前負荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負荷胸腔內(nèi)血容量胸腔內(nèi)血容量 ITBV = Intrathoracic Blood VolumeTotal volume of blood in all 4 heart chambers plus the pulmonary blood vo

12、lumeLeft heartRight heartPulmonary CirculationLungsBody Circulation ITBV =GEDV + PBV監(jiān)測前負荷容量的前負荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負荷Sakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187ITBVTD (ml)ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 mlGEDV vs. ITBV in 57 Intensive Care Patients01000200030000100020003000GEDV (ml)ITBV通常是GEDV的1.25倍監(jiān)測前負荷容

13、量的前負荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負荷The static volumetric preload parameters GEDV and ITBV 相比較灌注壓力，能更好的評估心臟前負荷(German Sepsis Guidelines) 和心臟灌注壓力不同，容量反映前負荷不會因為機械通氣，腹腔內(nèi)高壓等因素產(chǎn)生誤差監(jiān)測前負荷容量的前負荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負荷 容量反映容量反映值值 SVV / PPV 反映前反映前負負荷荷監(jiān)測前負荷前前負負荷荷灌注灌注壓壓CVP / PCWP容量反映容量反映值值SVV / PPV容量的前容量的前負負荷參數(shù)荷參數(shù) GEDV / ITBVInt

14、rathoracic pressureVenous return to left and right ventricleLeft ventricular preloadLeft ventricular stroke volumeSystolic arterial blood pressureIntrathoracic pressureSqueezing “ of the pulmonary bloodLeft ventricular preloadLeft ventricular stoke volumeSystolic arterial blood pressure吸氣Reuter et a

15、l., Ansthesist 2003;52: 1005-1013容量反映容量反映值值的生理學意的生理學意義義呼氣吸氣呼氣吸氣早期吸氣早期吸氣晚期吸氣晚期呼吸周期中血壓的波動監(jiān)測前負荷SVV = Stroke Volume Variation 每搏每搏變變異量異量 呼吸周期中每搏輸出的變化 判斷增加前負荷是否會引起心輸出量的增加容量反映值 SVV / PPV 反映前負荷監(jiān)測前負荷 增加的前負荷容積相同：增加的前負荷容積相同： EDV1 = EDV2 但是：但是： SV1 SV2EDVSVSVV smallSVV large EDV1 EDV2 SV1 SV2因機械通氣引起的前負荷變化（因機械通

16、氣引起的前負荷變化（EDV）會導致每搏量的改變（）會導致每搏量的改變（SV），改變程度與病人個體），改變程度與病人個體的的Starling曲線有關。對容量反應良好的病人，其曲線有關。對容量反應良好的病人，其Starling曲線處于直線階段，有較高的每搏量曲線處于直線階段，有較高的每搏量變異（變異（SVV）。）。監(jiān)測前負荷PPV = Pulse Pressure Variation 脈脈壓變壓變異量異量 呼吸周期中，壓力波形的變化 PPV和SVV類似，反映擴容治療后，每搏輸出的對應變化監(jiān)測前負荷容量反映值 SVV / PPV 反映前負荷34監(jiān)測前負荷 SVV / PPV 反映了心臟對因機械通氣導

17、致的前負荷周期性變化的敏感性。反映了心臟對因機械通氣導致的前負荷周期性變化的敏感性。 SVV / PPV可用于預測擴容治療對每搏量的提高程度?？捎糜陬A測擴容治療對每搏量的提高程度。對于沒有心律失常的完全機械通氣病人而言，Extravascular water content of the lungPulmonary circulationLeft HeartRight HeartLungs血管外肺水血管外肺水EVLW在管理前在管理前負負荷中的作用荷中的作用EVLW = Extravascular Lung WaterBody circulation監(jiān)測前負荷-分辨以及量化肺水腫-僅有的一個在床

18、邊獲得肺水量化值的方法-對容量過度補充有預警功能肺水 血管外肺水（ EVLW）與ARDS的嚴重程度、機械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。ELWI = 7 ml/kgELWI = 8 ml/kgELWI = 14 ml/kgELWI = 19 ml/kgExtravascular lung water index (ELWI) normal range:3 7 ml/kgPulmonary oedemaNormal 肺水 101位肺水腫病人隨機分成兩組，分別 依據(jù)PCWP和EVLW的測量結果進行治療。在EVLW組的病人住 ICU的時間和機械通氣時間都顯著降低

19、。22 天15 天9 天*機械通氣天數(shù)住ICU天數(shù)n=101EVLW組PAC組EVLW組PAC 組7 天PBV肺血容量靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI *=PBVEVLW*正常升高升高PVPI* =PBVEVLW*升高升高正常PVPI* =PBVEVLW*正常正常正常PBVPBVPBV正常肺EVLW血管外肺水 * not available in the USA (p 63)肺血管通透性指數(shù)（PVPI）判斷肺水腫的種類肺水EVLWI 解決了如下問題:肺血管通透性指數(shù)和肺血管通透性指數(shù)和臨臨床的關系床的關系PVPI 解決了如下問題:綜綜上可以上可以對對有效治有效治療療提供有價提供有價值值的幫助！

20、的幫助！肺水有多少肺水有多少?為為什么會有什么會有這這些量的肺水些量的肺水?肺水PiCCO 連續(xù)脈搏輪廓心輸出 監(jiān)測不停跳冠狀動脈手術病人data from F. Michard, Cremlin Bicetre Paris, 2003在不停跳在不停跳CABG中測量心輸出量。中測量心輸出量。 PiCCO測量的連測量的連續(xù)心輸出理（續(xù)心輸出理（PCCO）與主動脈多普勒超聲探頭測）與主動脈多普勒超聲探頭測量的結果非常接近。量的結果非常接近。 PCCO反應迅速，對于不停跳心臟外科手術非常有幫助反應迅速，對于不停跳心臟外科手術非常有幫助 PiCCO技術參數(shù)能回答以下問題：心血管狀況如何？ 前負荷如何？

21、 擴容治療會增加心輸出量嗎？ 心臟收縮功能如何？ 是否會發(fā)生或是已經(jīng)出現(xiàn)了肺水腫？ 如何利用PiCCO技術來管理病人？ 利用PiCCO的治療決策樹+可以很方便地管理病人的血流動力學狀態(tài)。 正常值范圍和治療決策樹來源于日常臨床工作的實踐，已經(jīng)在超過250,000個病人上成功運用（到2004年1月）+不承諾完全合乎您的臨床實踐不承諾完全合乎您的臨床實踐PiCCO的治療決策樹文本文本ICU能有效檢測： 血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài) 休克 膿毒血癥 肺損傷 器官衰竭 嚴重燒傷手術室能有效檢測： 高危病人，高風險介入 移植手術 心臟手術能防止： 圍手術期循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 及肺水腫PiCCO技術的參數(shù)可以對病人的心

22、血管狀況(CO)，前負荷(GEDV)，后負荷(SVR)，心臟收縮能力(GEF)，肺狀況(EVLW)進行檢測同樣使用于兒童及新生兒病人適應癥和應用領域PiCCO技技術術適用于所有血液適用于所有血液動動力學不力學不穩(wěn)穩(wěn)定以及循定以及循環(huán)環(huán)狀狀態(tài)態(tài)復復雜雜的病人的病人早期使用早期使用PiCCO技技術術，能夠，能夠預預防并防并發(fā)發(fā)癥的癥的發(fā)發(fā)生生推薦：推薦：Applications適應癥和應用領域結束語 PiCCO的連接？容量的前負荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負荷49監(jiān)測前負荷前前負負荷荷灌注灌注壓壓CVP / PCWP容量反映容量反映值值SVV / PPV容量的前容量的前負負荷參數(shù)荷參數(shù) GEDV / ITBVGEDV 和每搏輸出量有良好的關聯(lián)性Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908監(jiān)測前負荷容量的前負荷參數(shù)GEDV /