營(yíng)養(yǎng)支持治療與提高婦科惡性腫瘤患者的生存質(zhì)量ppt課件

1、 營(yíng)養(yǎng)支持治療與提高婦科惡性 腫瘤患者的生存質(zhì)量 李 力 廣中醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院1. 1. 營(yíng)養(yǎng)不良產(chǎn)生的緣由營(yíng)養(yǎng)不良產(chǎn)生的緣由o1患者的代謝異常,表現(xiàn)為葡萄糖生成和利用異常、氨基酸的糖異生、三羧酸循環(huán)加強(qiáng)脂肪分解及游離脂肪酸的流出和蛋白質(zhì)分解添加； o2腫瘤本身對(duì)機(jī)體呵斥的直接影響或其介導(dǎo)的單核細(xì)胞釋放的惡液質(zhì)素作用于下丘腦喂養(yǎng)中樞導(dǎo)致味覺改動(dòng)，患者常合并厭食、味覺異常、惡心嘔吐、消化道吸收功能妨礙,甚至梗阻,導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入量明顯減少 o3抗腫瘤治療對(duì)機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)情況也可產(chǎn)生不良影響,手術(shù)治療可導(dǎo)致高代謝,氮大量喪失,同時(shí)機(jī)體對(duì)能量的需求進(jìn)一步添加,放化療可呵斥患者攝入減少和消化道吸收才干

2、下降,并影響合成代謝,而消化道的并發(fā)癥又重患者的營(yíng)養(yǎng)不良。o(4)腫瘤患者的壓制、焦慮等心情也會(huì)影響食欲和進(jìn)食過程。2. 營(yíng)養(yǎng)不良篩查和評(píng)價(jià)o體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI) 是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查眾多單一目的中被公認(rèn)較有價(jià)值的，其計(jì)算方法是體重(kg)除以身高(m)的平方。o中國(guó)人BMI正常值為18.5kg/m2BMI24kg/m2 o o整體營(yíng)養(yǎng)情況客觀評(píng)價(jià)(patient-generated subjective global assessment, PG-SGA)主要用于惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的方法o第一部分包括過去體質(zhì)量、病癥、過去和目前食物攝入、活動(dòng)才干o第二部分包括代謝、與

3、營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的疾病和體檢o營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutritional risk screening, NRS-2019) 為一種新的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具 .o 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的定義;是指“現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝情況所導(dǎo)致的疾病或手術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的臨床結(jié)局的時(shí)機(jī) o人體丈量(運(yùn)用BMI)、o疾病結(jié)局與營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)系o近期體重變化o近期營(yíng)養(yǎng)攝入變化 oNRS采用評(píng)分法度量風(fēng)險(xiǎn),以評(píng)分3分作為存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)范。 212個(gè)中心參與多中心臨床研討闡明,NRS在預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的反響方面,具有其他工具所不可比較的優(yōu)勢(shì)。NRS被引薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具 Kondrup J, Allison SP, E

4、lia M, et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2019 J Clin Nutr, 2019, 22(4): 415-421.o客觀全面評(píng)定(subjective globe assessment, SGA)，o“微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)(Mini Nutritional Assessment, MNA)，o肱三頭肌皮皺厚度(TSF)、o中上臂肌圍(MAMC)、o血潔白蛋白(ALB)及前清蛋白(PA)等。3. 3. 營(yíng)養(yǎng)支持治療的對(duì)象營(yíng)養(yǎng)支持治療的對(duì)象o腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)形狀與生存率有親密關(guān)系,20%的惡性腫瘤病人死于饑餓。因此,營(yíng)養(yǎng)支持在腫瘤患者

5、的治療中占有重要位置,可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)情況,提高患者的免疫力、提高患者的生活質(zhì)量,提高抗腫瘤治療如手術(shù)、化療和放療的耐受性,降低并發(fā)癥的發(fā)病率。o營(yíng)養(yǎng)支持治療的順應(yīng)癥包括:因放化療而導(dǎo)致的惡心、嘔吐、厭食,不能攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)；需施行姑息性手術(shù)或侵入性治療,圍手術(shù)期已存在中重度營(yíng)養(yǎng)不良等。4 4營(yíng)養(yǎng)支持在婦科惡性腫瘤中的運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)支持在婦科惡性腫瘤中的運(yùn)用o手術(shù)治療手術(shù)治療: :o 腫瘤手術(shù)往往創(chuàng)傷大，失血多，術(shù)后腫瘤手術(shù)往往創(chuàng)傷大，失血多，術(shù)后機(jī)體多處于嚴(yán)重的應(yīng)激形狀，機(jī)體經(jīng)過釋機(jī)體多處于嚴(yán)重的應(yīng)激形狀，機(jī)體經(jīng)過釋放兒茶酚胺、皮質(zhì)激素和細(xì)胞因子等使機(jī)放兒茶酚胺、皮質(zhì)激素和細(xì)胞因子等使機(jī)體處于高

6、代謝形狀，分解代謝加快，蛋白體處于高代謝形狀，分解代謝加快，蛋白分解加劇，機(jī)體處于負(fù)氮平衡，而機(jī)體利分解加劇，機(jī)體處于負(fù)氮平衡，而機(jī)體利用外源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的功能受限。營(yíng)養(yǎng)形狀用外源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的功能受限。營(yíng)養(yǎng)形狀與并發(fā)癥的發(fā)生親密相關(guān)，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持與并發(fā)癥的發(fā)生親密相關(guān)，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要。尤為重要。 oSteed等一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研討顯示對(duì)于婦科經(jīng)腹大手術(shù)的患者,術(shù)后早期口服進(jìn)食組(術(shù)后24小時(shí)內(nèi))與對(duì)照組相比，可以減少住院時(shí)間,且嘔吐、腸梗阻及其它并發(fā)癥的發(fā)生率，兩組間并無差別。o Steed HL, Capstick V, Flood C, et al. A randomized con

7、trolled trial of early versus traditional postoperative oral intake after major abdominal gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol,2019,186(5):861-865. oHeyland等經(jīng)過Meta分析全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持與普通飲食加靜脈滴注葡萄糖對(duì)手術(shù)患者的影響，結(jié)果顯示，TPN能明顯減少營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)后感染的并發(fā)癥,但對(duì)病死率無影響。o Heyland DK, Montalvo M, MacDonald S,et al. Total parentera

8、l nutrition in the surgical patient: a meta-analysis. Can J Surg. 2019,44(2):102-111. o化療化療 : :o 化療而導(dǎo)致的惡心、嘔吐、厭食化療而導(dǎo)致的惡心、嘔吐、厭食, ,不能不能攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)o BrardBrard等對(duì)合并腸梗阻的等對(duì)合并腸梗阻的IIIC/IVIIIC/IV上皮性上皮性卵巢癌患者的研討顯示，給予卵巢癌患者的研討顯示，給予TPNTPN的患者的患者生存期平均延伸周圍，但同時(shí)給予化療那生存期平均延伸周圍，但同時(shí)給予化療那么生存期縮短。么生存期縮短。 o Brard L, Weitze

9、n S, Strubel-Lagan SL,et Brard L, Weitzen S, Strubel-Lagan SL,et al. The effect of total parenteral nutrition al. The effect of total parenteral nutrition on the survival of terminally ill ovarian on the survival of terminally ill ovarian cancer patients. Gynecol cancer patients. Gynecol Oncol,2019,

10、103(1):176-80.Oncol,2019,103(1):176-80.oAburustum對(duì)合并腸梗阻的晚期卵巢癌患者，進(jìn)展姑息性化療同時(shí)給予TPN的患者生存期(平均89天)明顯長(zhǎng)于單用化療的患者(平均71天) o Aburustum NR, Barakat RR, Venkatraman E, et al. Chemotherapy and total parenteral nutrition for advanced ovarian cancer with bowel obstruction J. Gynecol Oncol, 2019,6 (3):493-495.o放療放療 :

11、:o Craighead Craighead等發(fā)現(xiàn)接受根治性盆腔放療等發(fā)現(xiàn)接受根治性盆腔放療同時(shí)接受營(yíng)養(yǎng)支持的婦科惡性腫瘤患者，同時(shí)接受營(yíng)養(yǎng)支持的婦科惡性腫瘤患者，其急性腸炎的發(fā)生率以及其嚴(yán)重程度、其急性腸炎的發(fā)生率以及其嚴(yán)重程度、繼續(xù)時(shí)間均輕于無營(yíng)養(yǎng)支持者。繼續(xù)時(shí)間均輕于無營(yíng)養(yǎng)支持者。o Craighead PS, Young S. Phase study Craighead PS, Young S. Phase study assessing the feasibility of using elemental assessing the feasibility of using elem

12、ental supplements to reduce acute enteritis in supplements to reduce acute enteritis in patients receiving radical pelvic patients receiving radical pelvic radiotherapyJ. Am J Clin Oncol, radiotherapyJ. Am J Clin Oncol, 2019,21(6):573-578. 2019,21(6):573-578. Gavazzi回想性分析放療引起的慢性腸道功能妨礙共30例，其中手術(shù)組17例，H

13、PN組13例，兩組的年齡、放療劑量、病癥類似。結(jié)果顯示，HPN組的13例中有7例無需手術(shù)解除了腸梗阻，手術(shù)組17例中有10例術(shù)后再次出現(xiàn)腸道功能妨礙需HPN治療 Gavazzi C, Bhoori S, Lovullo S,et al. Role of home parenteral nutrition in chronic radiation enteritis. Am J Gastroenterol, 2019,101(2):374-379.5營(yíng)養(yǎng)支持的途徑o腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN) 是指經(jīng)鼻胃管及鼻腸管進(jìn)食較全面的營(yíng)養(yǎng)素。只需有腸道功能,就首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和盡量早期運(yùn)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以維護(hù)腸粘膜屏障的

14、完好性，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更符合生理。o腸外營(yíng)養(yǎng)(PN) 又稱為靜脈營(yíng)養(yǎng),是經(jīng)過靜脈為人體提供代謝需求的能量及營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)治療方式。輸入的途徑主要是中心靜脈和外周靜脈。o對(duì)于胃腸道尚有功能的患者, 應(yīng)在運(yùn)用腸外營(yíng)養(yǎng)之前試用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；對(duì)于胃腸功能受損的患者,在胃腸功能恢復(fù)之前, 需以腸外營(yíng)養(yǎng)作為首選的營(yíng)養(yǎng)支持方式。目前，EN在圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持逐漸占據(jù)了主導(dǎo)位置 6營(yíng)養(yǎng)支持的方法o腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)o普通劑型:o特殊劑型(添加一些代謝調(diào)理劑或免疫促進(jìn)劑 ):o 多聚飲食-完好的糖類、蛋白質(zhì)、三酰甘油 o 單聚飲食-含有已被水解的營(yíng)養(yǎng)物+短肽 o 或游離氨基酸 +中鏈和長(zhǎng)鏈脂 o 肪酸 o 免疫加強(qiáng)配方-精氨酸、谷氨酰胺、核酸及23脂o 肪酸 o o腸外營(yíng)養(yǎng)o 葡萄糖+脂肪乳劑+氨基酸+電解質(zhì)、o 維生素、微量元素o 規(guī)范配方為:熱卡2530kcal/kg/d,其中30%50%由脂肪供能，氮0.15g0.2g/kg/d,非蛋白質(zhì)熱量105kJ/(kg.d),糖脂比6:4,并添加常規(guī)劑量的礦物質(zhì)與微量營(yíng)養(yǎng)素，按常規(guī)配成全合一靜脈營(yíng)養(yǎng)液,放人3L袋,經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管,繼續(xù)、均勻滴入,營(yíng)養(yǎng)支持為1周。 7營(yíng)養(yǎng)支持的爭(zhēng)議點(diǎn) 焦點(diǎn)在于各種營(yíng)養(yǎng)支持能否對(duì)腫瘤生長(zhǎng)有刺激作用 ? 一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研討顯示，常規(guī)的TPN可使大腸癌細(xì)胞增殖，假