宮腔粘連指南

1、宮腔粘連臨床診療中國(guó)專家共識(shí)宮腔粘連 (intrauterine e ion ,IUA) 就是婦科常見、對(duì)生育功能嚴(yán)重危害并且治療效果較差得宮腔疾病 ,嚴(yán)重影響女性生殖生理及身心健康。繼1 9 年首次發(fā)表IUA 得文獻(xiàn)報(bào)道之后 ,19 8年,As er an 詳細(xì)描述了 29 例流產(chǎn)產(chǎn)后刮宮所致IUA 病例 , 并將其定義為“損傷性閉經(jīng)(traumat al m r h a) ” ,又稱為 As erm n綜合征。目前 ,IUA在我國(guó)得發(fā)病率居高不下, 并且隨著宮腔手術(shù)得增 加呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道 , 多次人工流產(chǎn)、刮宮所致得I 發(fā)生率高達(dá) 5 30%1, 已經(jīng)成為月經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕得主

2、要原因。目前,針對(duì)重 度 IUA尚無(wú)有效恢復(fù)生育功能與月經(jīng)生理得治療方法;宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù) (tr scr a re ect on f adhe n, TC A) 后再粘連率高達(dá)62.5% 2, 妊娠成功率僅 22.5 3 。3 3 4 。 ?由于國(guó)內(nèi)對(duì)IUA研究得資料有限 ,缺乏大樣本量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得研究證據(jù),本共識(shí)參考2010年 美國(guó)婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)(Am rican Asso ia io ofGyneco gical L paro cpists, AAGL)發(fā)布得關(guān)于 IUA 得臨床指南 5,結(jié)合我國(guó)得具體臨床實(shí)踐,參照 加拿大預(yù)防保健服務(wù)專責(zé)小組( nadi a orce onP

3、reven e Healt Car ) 6及美國(guó)預(yù)防保健工作組 (US Prev nieServicesTas rce)7 制定得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí),對(duì)目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)得治療方法進(jìn)行歸納總結(jié)、隨著臨床診療方法得提高與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)得完善,本共識(shí)也將不斷修訂更新、本共識(shí)中標(biāo)出得證據(jù)等級(jí)及推薦等級(jí)如下 :?(1) 證據(jù)等級(jí) :I:證據(jù)至少來(lái)自 1 個(gè)高質(zhì)量得隨?機(jī) 對(duì)照研究或薈萃分析 ;I a:證據(jù)至少來(lái)自1 個(gè)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)梅请S機(jī)對(duì)照研究; b: 證據(jù)至少來(lái)自 1 個(gè)設(shè) 計(jì)良好得隊(duì)列研究 (前瞻性或回顧性 )或病例對(duì)照 研究 ,并且就是 個(gè)以上研究中心得數(shù)據(jù);I :證據(jù)至少來(lái)自 1 個(gè)設(shè)計(jì)良好得非試驗(yàn)性描

4、述研究,如相 關(guān)性分析研究、比較性分析研究或病例報(bào)告;III:基于專家委員會(huì)得報(bào)告或權(quán)威專家得經(jīng)驗(yàn)。(2) 推薦等級(jí) : :有良好與連貫得科學(xué)證據(jù)支持 ;B:有限得 或不連貫得證據(jù)支持 ; :主要根據(jù)專家共識(shí)。一、 A 得發(fā)病機(jī)制及相關(guān)因素問(wèn)題 1:I 得病因機(jī)制 ?【專家觀點(diǎn)或推薦】IUA 得確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。UA發(fā)生于子宮內(nèi)膜基底層損傷后子宮肌壁間得相互黏附;其修復(fù)過(guò)程包括炎癥期、組織形成期、組織重建期3 個(gè)短暫重疊得時(shí)期;由于子宮內(nèi)膜得修復(fù)多為不完全再生,其功能受損 ,最終形成瘢痕。目前 ,有關(guān) U 得病因機(jī)制主要有纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說(shuō)及神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)。1 、 纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說(shuō):任

5、何原因使子宮內(nèi)膜基底層損傷造成得上皮細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞再生障礙、新生血管形成受阻、成纖維細(xì)胞增生以及細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉積等, 均可導(dǎo)致纖維結(jié)締組織增生, 瘢痕形成 8 。2. 神經(jīng)反射學(xué)說(shuō) : 認(rèn)為子宮頸內(nèi)口就是一特殊得神經(jīng)分布區(qū)域 ,宮腔手術(shù)或搔刮所引起得反射性神經(jīng)痙攣并且呈持續(xù)痙攣狀態(tài),可能引起宮腔積血、閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少等臨床癥狀;同時(shí) ,還可能使子宮內(nèi)膜失去對(duì)卵巢激素得反應(yīng) 9 。 3 ?。 其她與發(fā)病相關(guān)得因素包括:()ER表達(dá)異 常;( )子宮內(nèi)膜干細(xì)胞增殖分化異常;(3) 宮腔微 環(huán)境改變與纖維化微環(huán)境增強(qiáng);(4) 信號(hào)通路調(diào)節(jié)異常 ;(5) 其她 ,如粘連性纖維母細(xì)胞誘發(fā)得炎癥反應(yīng)。 I

6、UA 病因機(jī)制研究得目得就是基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念以達(dá)到對(duì)I A 人群得預(yù)警及個(gè)體化治療 ,避免盲 目治療、過(guò)度治療及無(wú)效治療。?二、 IUA得診斷 ?問(wèn)題2:UA得診斷方法 ?【專家觀點(diǎn)或推薦】 (1) 宮腔鏡檢查能全面評(píng)估宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜分布及損傷程度,就是診斷U得準(zhǔn)確方法 ,有條件應(yīng)作為首選方法 ( 推薦等級(jí) A) 。(2) 子宮輸卵管造影與宮腔聲學(xué)造影檢查,可在無(wú)宮腔鏡檢查條件時(shí)選擇 ( 推薦等級(jí) ) 。(3) 超聲及 MRI檢查得益處尚不明顯 (推薦等級(jí) B)、 宮腔鏡檢查 :能在直視下觀察宮腔形態(tài)特征 ,了解粘連得性質(zhì)、部位、程度與范圍并進(jìn)行粘連評(píng)分 ,為預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)、2 ?。

7、子宮輸卵管造影 :可同時(shí)了解宮腔形態(tài)及輸卵管通暢情況 , 與宮腔鏡診斷相比 ,其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅約50% 1 。由于子宮腔內(nèi)得氣泡、黏液及子宮內(nèi)膜碎片等均可造成影像學(xué)報(bào)告上充盈缺損得假陽(yáng)性征象 ,因此 ,對(duì)于子宮腔內(nèi)病變?nèi)鏤A 、子宮內(nèi)膜 息肉、黏膜下肌瘤及子宮畸形等診斷得假陽(yáng)性率高達(dá)74 、 4 1。 3 ?. 經(jīng)陰道超聲檢查 :簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷、可多次重復(fù)實(shí)施。與宮腔鏡檢查相比 ,其對(duì)無(wú)積血形成得周邊型粘連 (notlete IUA) 診斷得敏感度僅為52% 1 、 與之相比 ,經(jīng)陰道三維超聲檢查則可以顯示子宮腔整體形態(tài)及子宮內(nèi)膜連續(xù)性,能夠測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜下血流。有研究認(rèn)為 ,三維超聲診斷

8、 IA 得敏感度可達(dá)100% 13 。4 、 宮腔聲學(xué)造影 : 較單純超聲對(duì)宮腔形態(tài)學(xué)異常診斷得敏感度及特異度均提高,但與宮腔鏡檢查相比 ,其診斷 IUA 得敏感度為 75 、0%, 特異度為93 。 ,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為42. 10 、該法在宮腔完全閉鎖或子宮頸粘連時(shí)應(yīng)用受限、5 。 RI 檢查 : 可分層評(píng)估子宮頸粘連時(shí)得宮腔上部情況 ,粘連部位在T2 加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)、但由于其價(jià)格昂貴 ,應(yīng)用于 UA診斷得報(bào)道甚少,尚不能評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值(證據(jù)等級(jí) Ib或 I c)、?問(wèn)題3: 如何對(duì)I A進(jìn)行分類 ?【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)重度IU 嚴(yán)重影響患者得月經(jīng)生理與生殖預(yù)后,對(duì)其進(jìn)行分級(jí)評(píng)分有必要

9、性( 推薦等級(jí)B)、(2)(2) 由于現(xiàn)有得文獻(xiàn)報(bào)道采用多種分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),使得不同研究之間診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡統(tǒng)一 ,缺乏可比性。目前尚無(wú)任何1 種分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得到國(guó)際范圍內(nèi)得采納,反映出每種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均存在自身缺陷 (推薦等級(jí)B)。(3)參照美國(guó)生育學(xué)會(huì) ( FS)與歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(ESE)提出得評(píng)分量表 ,結(jié)合 UA治療效果及影響因素 ,同時(shí) ,納入與治療結(jié)局密切相關(guān)得臨床指標(biāo),提出中國(guó)IU 分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (推薦等級(jí)C),見表1 。三、 IU 得治療問(wèn)題 :IUA得治療選擇 ?【專家觀點(diǎn)或推薦】(1) 無(wú)臨床癥狀且無(wú)生育要求得IUA 患者不需要手術(shù)治療(推薦等級(jí)C)、 ( )雖有月經(jīng)過(guò)少 ,但無(wú)生

10、育要求 ,且無(wú)痛經(jīng)或?qū)m腔積血表現(xiàn)得患者,也不需要手術(shù)治療( 推薦等級(jí) C)。有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜就是 IUA 分離手術(shù)中須薦等級(jí)C)。(3) 對(duì)于不孕、反復(fù)流產(chǎn)、月經(jīng)過(guò)少且有生育要求得患者,宮腔粘連分離手術(shù)可作為首選治療手段(推求得 UA 患者不需要手術(shù)治療(推薦等級(jí) C)。?UA治療目得 : 恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)及宮腔容積,治療相關(guān)癥狀 (不孕、疼痛等 ),預(yù)防再粘連形成 ,促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù), 恢復(fù)生育能力(證據(jù)等級(jí) I I)、?問(wèn)題5:T RA 得原則與技巧?【專家觀點(diǎn)或推薦】 R 就是治療IA 得標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式 ,不主張盲視下實(shí)施分離操作(推薦等級(jí)C)。 ?傳統(tǒng)方法使用擴(kuò)張棒、探針、活檢鉗等

11、器械進(jìn)行IU 得分離 , 由于盲視操作 ,易發(fā)生子宮穿孔、子宮肌壁損傷及宮腔“假道形成" 等、宮腔鏡直視下施術(shù)能夠明確粘連部位、范圍、性質(zhì)以及子宮角與輸卵管開口狀態(tài) ,避免手術(shù)操作得盲目性 , 減小損傷風(fēng)險(xiǎn) ,提高治療效果及手術(shù)安全性(證據(jù)等級(jí) III) 、TC A 得原則就是分離、切除瘢痕組織 ,恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài) , 有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜、有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜就是I 分離手術(shù)中須臾不可忽視得環(huán)節(jié),殘留子宮內(nèi)膜得面積(取決于粘連得范圍、程度,即粘連分級(jí)評(píng)分)直接影響手術(shù)效果、問(wèn)題6: RA 能量器械得選擇？?【專家觀點(diǎn)或推薦】TCR各種能量器械得選擇以減少子宮內(nèi)膜損傷為前提 (推薦

12、等級(jí)C)。 1 ?。 機(jī)械分離法 :就是在宮腔鏡直視下通過(guò)非能量器械如微型剪刀、擴(kuò)張棒進(jìn)行得粘連分離操作、優(yōu)點(diǎn)就是可以避免能量器械對(duì)瘢痕周圍正常子宮內(nèi)膜得電熱效應(yīng)及損傷、減少創(chuàng)面滲出、降低術(shù)后再粘連形成。但就是 ,由于宮腔得特殊解剖學(xué)形態(tài)與粘連得類型均可能制約上述器械得使用,特別就是對(duì)于肌性周邊型粘連得分離,不僅操作困難 ,并且不易創(chuàng) 1 面止血。此法不適用于中、重度IU手術(shù) ( 證據(jù)等級(jí) I)。2 、 能量介入分離法: 宮腔鏡手術(shù)目前使用得主要能源形式就是高頻電,分為單極與雙極電路循環(huán),能源得作用及其組織效應(yīng)分別通過(guò)宮腔鏡中環(huán)形電極、針狀電極與球形電極等釋放及發(fā)揮。通過(guò)能量介入得作用電極 (

13、針狀、環(huán)形 )進(jìn)行粘連瘢痕組織得分離、切除,簡(jiǎn)單易行 ,止血效果確切 ,就是中、重度IUA治療 ,特別就是周邊型肌性粘連得分離不可或缺得治療選擇。 當(dāng)然 ,能量介入在分離、 切除粘連瘢痕組織得同時(shí) ,其組織熱效應(yīng)也不可避免地對(duì)周圍得正常或殘留子宮內(nèi)膜造成損傷及破壞,甚至還有可能大片破壞殘留內(nèi)膜,進(jìn)一步減少宮腔內(nèi)膜得余量;不僅如此 , 重度IUA時(shí)大面積手術(shù)創(chuàng)面還有可能增加炎性因子及粘連相關(guān)因子得滲出 ,增加術(shù)后再粘連及瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)1 16 (證據(jù)等級(jí)I b 或 IIc) 、目前尚無(wú)研究提示TCR中究竟單極電路循環(huán)還就是雙極電路循環(huán)手術(shù)療效更好。理論上講 , 雙極電路循環(huán)可能對(duì)組織產(chǎn)生得電熱效應(yīng)

14、更小(證據(jù)等級(jí)Ic) 。?問(wèn)題 7: 提高 IUA手術(shù)安全性得措施？1 、 避免子宮穿孔 :【專家觀點(diǎn)或推薦】 與其她宮腔手術(shù)一樣,沒(méi)有證據(jù)表明超聲監(jiān)護(hù)或聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)能夠防止子宮穿孔得發(fā)生、但就是 ,聯(lián)合超聲與 (或 )腹腔鏡手術(shù)時(shí)能顯著降低子宮穿孔得發(fā)生率(推薦等級(jí) B)。重度 IUA 時(shí)宮腔解剖學(xué)形態(tài)遭到嚴(yán)重破壞,大部分子宮內(nèi)膜缺失使其失去“內(nèi)膜與結(jié)構(gòu)" 得引導(dǎo) , 實(shí)施粘連瘢痕組織分離、切割時(shí) ,極易損傷肌層組織 ,造成子宮穿孔甚至盆腹腔臟器損傷等。因此,18術(shù)中應(yīng)酌情選擇B 超或腹腔鏡聯(lián)合監(jiān)護(hù)手術(shù)(證據(jù)等級(jí) II )。 選擇經(jīng)腹部超聲監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)單易行、無(wú)創(chuàng)傷,借助宮腔鏡灌流介質(zhì)

15、與膀胱內(nèi)液體形成得雙向透聲 ,可 以觀察子宮肌層厚度及宮腔得輪廓特征,能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮穿孔。但就是,一旦子宮穿孔,超聲聲像圖上難以提示穿孔部位得出血情況及周圍器官損傷與否 ,不能及時(shí)處理穿孔。并且,即使就是超聲監(jiān)護(hù)仍有5% 得概率發(fā)生子宮穿孔19 、聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)護(hù)可在直視下觀察子宮得輪廓特征及漿膜層得變化 ,及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮表面局部蒼白、 水腫、漿膜下水泡等子宮穿孔得先兆表現(xiàn);一旦發(fā)生穿孔也可以及時(shí)進(jìn)行穿孔部位得修補(bǔ) ,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理子宮以外臟器得損傷(證據(jù)等級(jí) IIc) 、2 。 警惕灌流液過(guò)量吸收- 體液超負(fù)荷低鈉血癥:?【專家觀點(diǎn)或推薦】IU 分離手術(shù)時(shí)難免損傷子宮肌層血管使之破裂、開放,由

16、于膨?qū)m壓力得作用,可能加速灌流介質(zhì)通過(guò)開放得血管進(jìn)入體循環(huán),短時(shí)間內(nèi)大量灌流介質(zhì)得吸收可能出現(xiàn)體液超負(fù)荷、左心功能衰竭、肺水腫等。當(dāng)灌流介質(zhì)為非電解質(zhì)介質(zhì)液體時(shí),大量吸收進(jìn)入體循環(huán)可能導(dǎo)致電解質(zhì)平衡紊亂、稀釋性低鈉血癥、腦水腫甚至抽1 搐、死亡(證據(jù)等級(jí) I) 。術(shù)中應(yīng)重視生命體征與電解質(zhì)等生化指標(biāo)得監(jiān)測(cè) ,高度關(guān)注灌流液入量、出量及差值,一旦出現(xiàn)體液超負(fù)荷或電解質(zhì)平衡紊亂癥狀 ,應(yīng)按照急救流 程與處理原則 1 展開救治。3 、 其她影響IUA分離手術(shù)安全得因素 :【專家觀點(diǎn)或推薦】凡就是影響宮腔手術(shù)安全性得因素均應(yīng)給予重視, 并在施術(shù)前制定防治預(yù)案 ( 推薦等級(jí)C)。問(wèn)題 :I A手術(shù)中得其

17、她相關(guān)問(wèn)題？【專家觀點(diǎn)或推薦】( ) 強(qiáng)調(diào)初次TRA應(yīng)遵循 得原則 :重建并恢復(fù)子宮腔解剖學(xué)形態(tài),去除粘連瘢痕組織 ,保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜、中、重度得 C 手術(shù)建議在三級(jí)及以上醫(yī)院實(shí)施,并由至少1 名經(jīng)驗(yàn)豐富得醫(yī)師施術(shù),重復(fù)手術(shù)可能加重子宮內(nèi)膜損傷 (推薦等級(jí) )。(2) 重視手術(shù)前評(píng)估,特別 就是宮腔鏡檢查與“ UA診斷分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)" 得應(yīng)用 , 明確粘連范圍、性質(zhì)及殘留內(nèi)膜分布,制定手術(shù)方案及術(shù)后四、U 得手術(shù)后管理?問(wèn)題 :IUA分離手術(shù)后預(yù)防再綜合管理措施 (推薦等級(jí) C)。?粘連得措施 ?【專家觀點(diǎn)或推薦】 目前 IUA分離手術(shù)后宮腔再粘連得預(yù)防措施較多,但多為單中心、小樣本量

18、 報(bào)道 ,缺乏大樣本量、 隨機(jī)對(duì)照研究得結(jié)果、對(duì)于中、重度IUA分離手術(shù)后建議酌情選擇聯(lián)合預(yù)防措 施(推薦等級(jí) C)。1 ? 、 使用宮內(nèi)節(jié)育器得利與弊？【 專家觀點(diǎn)或推薦】 ( 1 )目前對(duì)于宮內(nèi)節(jié)育器 (intrauter e d vic , IUD) 在預(yù)防宮腔再粘連形成 中得價(jià)值 ,觀點(diǎn)尚不一致、(2) 釋放孕激素得I D 可 能對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生抑制作用,不推薦其作為 IUA分 離手術(shù)后宮腔得“隔離裝置"(推薦等級(jí) C)、支持使用IUD 得觀點(diǎn)認(rèn)為 : D可在一定程度上阻隔宮腔創(chuàng)面貼附 ,減少再粘連形成。隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),使用IUD可使 IUA分離手術(shù)后得整體自然妊娠率與活產(chǎn)率

19、達(dá)到 7.與 8 、0 (證據(jù)等級(jí) );中、重度 A 術(shù)后放置IU 可將再粘連形成率降到 5 ( 證據(jù)等級(jí) I)。來(lái)自系統(tǒng)評(píng)價(jià)得研究結(jié)果提示,盡管IUA 分離手術(shù)后IU 可減少宮腔再粘連形成 ,但月經(jīng)改善率為 28 。510 、 0 ,不同研究之間差異很大,一方面就是由于粘連分型不同、使用得IUD 形狀不同 , 另一方面 ,同時(shí)聯(lián)合其她2 預(yù)防措施也就是造成結(jié)局不同得原因( 證據(jù)等級(jí) I) 。不主張使用 IUD 得研究認(rèn)為 :放置得 IUD 就是宮腔異物 ,不僅可能引起過(guò)度得炎癥反應(yīng)25 ,還有發(fā)生異常出血、宮腔感染、嵌頓及子宮穿孔等得風(fēng)25-26 險(xiǎn) (證據(jù)等級(jí) I )、 1項(xiàng)對(duì) CRA 術(shù)

20、后隨訪 4 年得研究發(fā)現(xiàn) ,放置 UD 得患者總體月經(jīng)改善率為6 、7%, 但總體妊娠率僅2。 5 ,并且術(shù)后重復(fù)治療率也明顯升高 (證據(jù)等級(jí) Ia) 。宮腔支撐球囊得應(yīng)用及療效:【專家觀點(diǎn)或推薦】 (1) 宮腔支撐球囊通過(guò)屏障效應(yīng)阻隔創(chuàng)面之間得相互貼附,能夠降低I A 分離手術(shù)后再粘連得形成 (推薦等級(jí)B)。(2) 推薦放置宮腔支撐球囊預(yù)防再粘連形成,通常球囊內(nèi)注液或注氣量ml, 留置時(shí)間57 d( 推薦等級(jí)C)、支撐球囊置入宮腔后不僅能夠阻隔創(chuàng)面與子宮肌壁之間相互貼附,同時(shí),可以引流宮腔內(nèi)出血、炎性滲出液 ,減少感染機(jī)會(huì) ,進(jìn)而降低再粘連形成率。研究發(fā)現(xiàn) ,TCRA術(shù)后使用宮腔支撐球囊可使

21、月經(jīng)改善率達(dá)到8。 5 、0 2-28 ;并且與放置IUD相比 ,宮腔支撐球囊可明顯降低治療后得IUA評(píng)分 ,減少再粘連形成28 。盡管臨床對(duì)支撐球囊得療效多有肯定,但就是 , 目前臨床所用球囊得形態(tài)與宮腔并不適宜,很難達(dá)到完全阻隔創(chuàng)面得效果,仍需研發(fā)適合宮腔形態(tài)得球囊; 另外,若對(duì)球囊內(nèi)注液或注氣量掌握不當(dāng) ,還 有可能造成宮腔內(nèi)壓力過(guò)高 ,過(guò)度壓迫子宮內(nèi)膜 , 造成內(nèi)膜缺血壞死 ,影響內(nèi)膜再生修復(fù) ;并且 ,由于 球囊放置得原因還將增加住院時(shí)間等。 ? 、 生物膠類材料得作用及療效 :?【專家觀點(diǎn)或推薦 】生物膠類材料對(duì)預(yù)防再粘連形成有一定作用,但其對(duì)妊娠率得影響尚不清楚(推薦級(jí)別B)。臨

22、床常用得生物材料如透明質(zhì)酸及羧甲基殼聚糖等,一方面 ,通過(guò)抑制炎性細(xì)胞得激活與聚集,減少創(chuàng)面滲出,達(dá)到局部止血作用; 另一方面 ,能夠抑制成纖維細(xì)胞生成,減少膠原纖維得增生,減少瘢痕形成。盡管多數(shù)臨床研究報(bào)道 ,生物膠類材料應(yīng)用于宮腔手術(shù)后,對(duì)于降低 UA發(fā)生率及再粘連嚴(yán)重程度均有積極作用(證據(jù)等級(jí) Ib) 。但就是 , 薈萃分析得結(jié)果在肯定其療效得同時(shí),卻認(rèn)為納入得相關(guān)研究得證據(jù)級(jí)別較低, 有待進(jìn)一步高質(zhì)量研究得證實(shí) 31 (證據(jù)等級(jí) )。問(wèn)題 10: 促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)得措施?:?【專家觀點(diǎn)或推薦】(1) 雌激素?。 雌激素得作用及用法能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)與再生,有助于創(chuàng)面修復(fù)。 IA分

23、離手術(shù)后使用雌激素 ,加或不加孕激素均有助于減少再粘連形成 ,降低復(fù)發(fā)概率 (推薦等級(jí) A) 。 (2) 臨床上雌激素得使用劑量尚不統(tǒng)一、常用得雌激素劑量為戊酸雌二醇24 g 或等效激素 ,可同時(shí)聯(lián)合其她輔助治療措施(推薦等級(jí) C)。方案選擇 :( )雌孕激素序貫療法,雌激素連續(xù)用藥、后半周期加用孕激素,目前多數(shù)研究?jī)A向于此種治療方案 3, ,32 。 ( )單用雌激素療法 ,小劑量雌激素連續(xù)用藥 ,不加用孕激素 , 3。劑量與時(shí)限 :激素治療時(shí)限通常為2 3個(gè)周期。薈萃分析表明 ,目前臨床常用得雌激素劑量就是戊酸雌二醇4g/d 或等效激素 ,連續(xù)使用 21,后7 0 d加用孕激素周期用藥 3

24、4;AAL 指南推薦 , IU 手術(shù)后使用結(jié)合雌激素2。 mg d( 相當(dāng)于戊酸雌二醇 8 m d)2 3 個(gè)周期用于預(yù)防再粘連形成 5 (推薦等級(jí)B)?？梢?,在雌激素劑量選擇上并未達(dá)成一致。重度 I A 子宮內(nèi)膜大面積損傷,大劑量雌激素治療得益處與風(fēng)險(xiǎn)還不得而知。動(dòng)物試驗(yàn)表明,高雌激素環(huán)境可以加速子宮內(nèi)膜纖維化過(guò)程,促進(jìn)再粘連形成 ; 生理劑量雌激素更有利于子宮內(nèi)膜損傷后得修復(fù) 3 。由于雌激素發(fā)揮作用必須在有足夠殘留子宮內(nèi)膜得基礎(chǔ)上,因此 , 對(duì)于子宮內(nèi)膜破壞嚴(yán)重、宮腔內(nèi)幾乎無(wú)正常內(nèi)膜殘存得患者,使用高劑量雌激素與過(guò)高得雌激素環(huán)境都就是無(wú)益得。? 給藥途徑 :激素治療可以口服、經(jīng)陰道給藥

25、或經(jīng)皮給藥。 ?治療效果 :目前對(duì)于雌激素得治療效果整體就是樂(lè)觀得,但就是 , 相關(guān)研究對(duì)其提高妊娠率與活產(chǎn)率得結(jié)果差異大。薈萃分析發(fā)現(xiàn),IU 分離手術(shù)后不使用雌激素得重度IUA 患者月經(jīng)改善率僅 4 、3, 單獨(dú)使用雌激素可使月經(jīng)改善率達(dá)到22.5% 00 、%,同時(shí)使用雌激素與其她輔助措施時(shí)月經(jīng)改34善率則為 63 。 8 00 、 0 (證據(jù)等級(jí) )、?。 羊膜及其作用 :?【專家觀點(diǎn)或推薦】新鮮羊膜或凍干羊膜對(duì)于IUA 分離手術(shù)后促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)與子宮內(nèi)膜再生得證據(jù) ,尚不足以說(shuō)明其使用價(jià)值(推薦等級(jí)B)。?羊膜由滋養(yǎng)細(xì)胞分化而來(lái),光滑半透明 ,有韌性與彈性 ,已作為生物材料在臨床廣泛應(yīng)用

26、。一方面 ,羊膜基底膜能夠調(diào)控細(xì)胞得分化、形態(tài)、運(yùn)動(dòng)及功能,同時(shí)還具有 :(1) 分泌多種生物活性因子,促進(jìn)細(xì)胞得生長(zhǎng)并改善微環(huán)境 ;(2) 抑制炎癥反應(yīng) ,抗基質(zhì)纖維化,減少瘢痕形成 ;( )含有干細(xì)胞樣細(xì)胞并且免疫源性低等生物學(xué)特性 36 。盡管目前已有研究提示,新鮮羊膜與凍干羊膜在重度I A 治療中3 能夠減少再粘連形成、改善月經(jīng)量(證據(jù)等級(jí) ),但由于這些研究報(bào)道非常有限,且多為單中心、小樣本量嘗試性研究,加之新鮮羊膜取材、 儲(chǔ)運(yùn)與存在得交叉感染等風(fēng)險(xiǎn),也造成了其在臨床得使用受限、?. 干細(xì)胞研究及存在得問(wèn)題 :【專家觀點(diǎn)或推薦】 干細(xì)胞能否成為子宮內(nèi)膜再生修復(fù)得“捷徑”,目前得研究證

27、據(jù)仍不足以說(shuō)明(推薦等級(jí) C)。?子宮內(nèi)膜得修復(fù)能力與干細(xì)胞相關(guān)。目前對(duì)子宮內(nèi)膜干細(xì)胞得來(lái)源尚不清楚。動(dòng)物研究表明,骨髓干細(xì)胞或胚胎干細(xì)胞來(lái)源得子宮內(nèi)膜干細(xì)胞可促進(jìn)損傷子宮內(nèi)膜間質(zhì)與上皮得再生 -40;并且有個(gè)案報(bào)道了重度 A 原發(fā)不孕患者 ,移植自體骨髓干細(xì)胞至宮腔使子宮內(nèi)膜由3.2mm增至6、9mm, 1 通過(guò)體外受精 - 胚胎移植 (IV ET)實(shí)現(xiàn)妊娠 ( 證據(jù)等級(jí) Ic) 、但就是 ,迄今為止 ,不論何種來(lái)源得干細(xì)胞所轉(zhuǎn)化得子宮內(nèi)膜細(xì)胞, 均無(wú)法達(dá)到對(duì)雌、孕 激素得反應(yīng)性與實(shí)現(xiàn)子宮內(nèi)膜得周期性生理變化。4 、 其她促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生得方法:?【專家觀點(diǎn)或推薦】藥物與局部物理治療能否改善

28、IUA分離手術(shù)后子宮內(nèi)膜得再生有待進(jìn)一步研究得證實(shí)(推薦等級(jí) C)。?藥物 :有研究應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物如阿司匹林、硝酸甘油與枸櫞酸西地那非等 ,認(rèn)為其可改善子宮內(nèi)膜血流、增加子宮內(nèi)膜厚度等,有助于提高妊娠率42-43 ,但就是僅為個(gè)案及小樣本量報(bào)道,尚不能說(shuō)明其理論依據(jù)及臨床效果( 證據(jù)等級(jí) b或 IIc) 。仿生物電刺激療法 :又稱神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合生 物 反 饋 治 療 (ne romus u ar ectri alstimu a o d iofe dbackh rapy) 。該法通過(guò)刺激血管平滑肌得收縮與松弛 , 加速血液流動(dòng) ,增加盆底、陰道、 子宮內(nèi)膜與子宮肌肉得血液循環(huán),進(jìn)而改善子宮

29、內(nèi) 膜血流灌注 ,起到促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)與增加內(nèi)膜厚度得作用、目前得臨床報(bào)道僅應(yīng)用于非創(chuàng)傷性得薄型子宮內(nèi)膜 4 , 對(duì)于創(chuàng)傷、粘連瘢痕所致得薄型子宮內(nèi)膜得治療作用尚不得而知。問(wèn)題 11: 抗生素在預(yù)防再粘連形成中得作用?分?【專家觀點(diǎn)或推薦】 目前尚無(wú)證據(jù)支持或反駁IUA離手術(shù)抗生素治療得益處與弊端(推薦等級(jí) C)。 ?美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì) (AC G)不推薦診斷性或治療性宮腔鏡手術(shù)輔助使用抗生素治療45 。但就是 , 宮腔手術(shù)就是有感染風(fēng)險(xiǎn)得操作,宮腔創(chuàng)面得炎性滲出與感染被認(rèn)為就是形成粘連得重要風(fēng)險(xiǎn)因素。 因此 ,術(shù)前應(yīng)排查就是否合并生殖道感染并及時(shí)治療,合并生殖道感染時(shí)就是不適合進(jìn)行 TC A

30、 得。問(wèn)題 :IUA手術(shù)后得隨訪形式及時(shí)間？【專家觀點(diǎn)或推薦】IUA 分離手術(shù)后應(yīng)進(jìn)行宮腔鏡二次探查術(shù)妊娠得因素 ( 推薦等級(jí)C)。,明確宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜狀態(tài)并排除影響 UA分離手術(shù)后宮腔再粘連得現(xiàn)實(shí)一直就是臨床面臨得難題、 大量文獻(xiàn)報(bào)道 ,TCRA 術(shù)后再粘連率在輕、中度 UA 為 0%, 重度則高達(dá) 6 、 5 2, 。目前 , 有關(guān)術(shù)后隨訪得時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),間隔差 異較大。文獻(xiàn)報(bào)道較多得就是,每月 1 次隨訪直至 3個(gè) 月 ,其后每 6 個(gè)月 1 次至 1 年,有條件可增加隨訪次數(shù) ,應(yīng)觀察臨床妊娠情況、妊娠結(jié)局與并發(fā)癥。UA分離手術(shù)后對(duì)子宮內(nèi)膜修復(fù)及宮腔形態(tài)進(jìn)行二次評(píng)估 ,就是指導(dǎo)受孕及輔助治療得重要依據(jù)。目前 ,對(duì)于 CRA 術(shù)后進(jìn)行宮腔鏡二次探查術(shù)已達(dá)成共識(shí) ,AAGL 推薦 ,術(shù)后 23個(gè)月進(jìn)行宮腔形態(tài)得再次評(píng)估 ,也有術(shù)后 1 周或 1 個(gè)月進(jìn)行宮腔鏡二次探查得報(bào)道 21, -48、評(píng)估內(nèi)容還應(yīng)包括月經(jīng)周期及經(jīng)期 ,月經(jīng)量得評(píng)估參考月經(jīng)失血圖(p ctorialbl od oss s e sment c art, BA )進(jìn)行隨 訪評(píng)估 49 。五、 A 手術(shù)后與生育得銜接?問(wèn)題 13: UA 手術(shù)后如何選擇受孕方式?【專家觀點(diǎn)或推薦 】(1) 輕度