肝病知識(shí)詳解_?？诟窝字委熱t(yī)院

1、慢性乙肝中西醫(yī)治療與保健慢性乙肝中西醫(yī)治療與保健海南中醫(yī)藥研究所附屬瓊島醫(yī)院肝病中心 前前 言言1 1、病原學(xué)三個(gè)絕對(duì)轉(zhuǎn)陰、病原學(xué)三個(gè)絕對(duì)轉(zhuǎn)陰 HBeAg HBV_DNA HBeAg HBV_DNA 抗抗_HBc_IgM_HBc_IgM2 2、轉(zhuǎn)氨酶絕對(duì)恢復(fù)正常、轉(zhuǎn)氨酶絕對(duì)恢復(fù)正常3 3、膽紅素絕對(duì)恢復(fù)正常、膽紅素絕對(duì)恢復(fù)正常4 4、及時(shí)、有效的治療達(dá)到以上五個(gè)效果、及時(shí)、有效的治療達(dá)到以上五個(gè)效果 肝硬化基本不會(huì)發(fā)生肝硬化基本不會(huì)發(fā)生5 5、已有肝纖維化、肝硬化通過治療可以逐漸、已有肝纖維化、肝硬化通過治療可以逐漸 好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)二二 治療思路治療思路1 1、中西醫(yī)結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合以中醫(yī)為主以中醫(yī)

2、為主2 2、綜合治療（根據(jù)循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化治療、綜合治療（根據(jù)循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化治療 原則）原則）3 3、病原學(xué)治療與免疫學(xué)治療、病原學(xué)治療與免疫學(xué)治療三三 選題目的選題目的1 1乙肝的高發(fā)性（乙肝的高發(fā)性（10%10%）：以青少年為多）：以青少年為多2 2難治性：病情反復(fù)難治性：病情反復(fù) 、 病人亂投醫(yī)病人亂投醫(yī) 相信廣告相信廣告3 3危害性：長期病毒攜帶危害性：長期病毒攜帶 具有傳染性具有傳染性 肝硬化肝硬化 肝癌肝癌 提 要 慢性乙肝的系統(tǒng)回顧慢性乙肝的系統(tǒng)回顧 慢性乙肝治療的臨床研究慢性乙肝治療的臨床研究 乙肝病人的自我保健乙肝病人的自我保健 乙型病毒性肝炎系統(tǒng)四顧乙型病毒性肝炎系統(tǒng)四顧

3、 （1 1）病原）病原HBVHBV（乙肝病毒）是嗜肝脫氧核糖（乙肝病毒）是嗜肝脫氧核糖核酸病毒核酸病毒 HBVHBV顆粒直徑為顆粒直徑為42nm42nm，包膜上的蛋白質(zhì)，亦，包膜上的蛋白質(zhì)，亦稱乙肝表面抗原（稱乙肝表面抗原（HBsAgHBsAg）在肝細(xì)胞內(nèi)合成，）在肝細(xì)胞內(nèi)合成，大量釋放于血液循環(huán)中，本身無傳染性大量釋放于血液循環(huán)中，本身無傳染性 HBV HBV的核心部分含有：的核心部分含有：HBV-HBV-環(huán)狀雙股環(huán)狀雙股DNADNA、HBV-DNAPHBV-DNAP（DNADNA聚會(huì)酶）、聚會(huì)酶）、HBcAgHBcAg（核心抗（核心抗原）、原）、HBeAgHBeAg（e e抗原），是病毒復(fù)

4、制主體抗原），是病毒復(fù)制主體 HBVHBV基因組又稱基因組又稱HBV-DNA,HBV-DNA,含含32003200個(gè)堿基對(duì)，個(gè)堿基對(duì)，分為正（分為正（S S），負(fù)（），負(fù)（L L）兩鏈，）兩鏈，L L鏈有鏈有4 4個(gè)開個(gè)開放讀碼區(qū)（放讀碼區(qū)（S S、C C、P P、X X區(qū)）區(qū)） 1）HBsAg、抗-HBs系統(tǒng) HBsAg共有10個(gè)亞型，主要為adr、adw、ayr、ayw等四個(gè)亞型，我國以adr和adw為主?？笻Bs為保護(hù)性抗體，能抗御病毒侵入，但對(duì)不同亞型病毒仍可感染 2 2）HBcAgHBcAg、抗、抗-HBc-HBc系統(tǒng)系統(tǒng)IgMIgM型抗型抗-HBc-HBc標(biāo)志乙肝急性期和慢性乙肝急

5、性發(fā)作期標(biāo)志乙肝急性期和慢性乙肝急性發(fā)作期 IgGIgG型抗型抗-HBc-HBc是過去感染的標(biāo)志是過去感染的標(biāo)志 HBcAg HBcAg是是HBVHBV顆粒的核心結(jié)構(gòu)，存在于細(xì)顆粒的核心結(jié)構(gòu)，存在于細(xì)胞核，通常血液不易檢測(cè)胞核，通常血液不易檢測(cè) HBcAgHBcAg陽性表示陽性表示HBVHBV復(fù)制復(fù)制 （通常只檢測(cè)二對(duì)半）（通常只檢測(cè)二對(duì)半） 3 3）HBeAgHBeAg、抗、抗-HBe-HBeHBeAgHBeAg陽性是陽性是HBVHBV活動(dòng)性復(fù)制和傳染性重要活動(dòng)性復(fù)制和傳染性重要指標(biāo)指標(biāo)抗抗-HBe-HBe緊接著緊接著HBeAgHBeAg的消失而出現(xiàn)于血液中，的消失而出現(xiàn)于血液中，表示病毒復(fù)

6、制已減少，傳染性降低表示病毒復(fù)制已減少，傳染性降低 （2 2）慢性乙肝的臨床診斷）慢性乙肝的臨床診斷1 1）慢性遷延性乙型肝炎）慢性遷延性乙型肝炎病程超過半年病程超過半年病情較輕，可有肝區(qū)痛和乏力等病情較輕，可有肝區(qū)痛和乏力等輕度肝功能損害或輕度肝功能損害或ALTALT升高升高肝活檢符合遷肝的改變肝活檢符合遷肝的改變不具備慢性活動(dòng)性肝炎條件不具備慢性活動(dòng)性肝炎條件 2 2）慢性活動(dòng)性乙型肝炎）慢性活動(dòng)性乙型肝炎病程超過半年病程超過半年癥狀明顯，肝腫大，質(zhì)中硬癥狀明顯，肝腫大，質(zhì)中硬可伴黃疸，蜘蛛痣，肝病面容，肝掌可伴黃疸，蜘蛛痣，肝病面容，肝掌 或脾腫大或脾腫大ALTALT反復(fù)或持續(xù)升高，伴有

7、蛋白功能異反復(fù)或持續(xù)升高，伴有蛋白功能異 常，如常，如A/GA/G比值下降或倒置，或血清膽比值下降或倒置，或血清膽 紅素長期或反復(fù)升高紅素長期或反復(fù)升高（3 3）慢性乙肝的病原學(xué)診斷）慢性乙肝的病原學(xué)診斷1 1）血清血清HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg、HBcAgHBcAg DNAPHBV-DNA DNAPHBV-DNA、抗、抗-HBc-IgM-HBc-IgM，當(dāng)中有一，當(dāng)中有一項(xiàng)陽性，結(jié)合臨床，可診斷現(xiàn)癥項(xiàng)陽性，結(jié)合臨床，可診斷現(xiàn)癥HBVHBV感感染染2 2）抗）抗-HBc-IgM-HBc-IgM陽性。陽性。3 3）高滴度抗）高滴度抗-HBc-HBc（超過（超過1/801/80）表

8、示）表示HBVHBV有活動(dòng)性復(fù)制；低滴度抗有活動(dòng)性復(fù)制；低滴度抗-HBc-HBc是過去是過去HBVHBV感染的標(biāo)志感染的標(biāo)志4 4）HBV-DNAHBV-DNA陽性、標(biāo)志病毒復(fù)制陽性、標(biāo)志病毒復(fù)制（4 4）慢性乙肝的肝功能診斷）慢性乙肝的肝功能診斷1 1）酶學(xué)診斷酶學(xué)診斷ALTALT（血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶）又（血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶）又 稱稱GPTGPT升高升高為肝損害標(biāo)志。為肝損害標(biāo)志。ASTAST （GOTGOT）升高）升高2 2）蛋白功能檢測(cè)診斷蛋白功能檢測(cè)診斷 血清膠體穩(wěn)定試素：血清膠體穩(wěn)定試素：CCFTCCFT腦磷脂膽固腦磷脂膽固 醇絮狀試驗(yàn)、醇絮狀試驗(yàn)、TTTTTT（麝香草酚濁度試驗(yàn)）（麝香草酚

9、濁度試驗(yàn)） ZnTTZnTT（硫酸鋅濁度試驗(yàn)）比值均升高（硫酸鋅濁度試驗(yàn)）比值均升高 蛋白比值下降或倒置：蛋白比值下降或倒置：A/GA/G 3 3）色素代謝功能檢測(cè)診斷色素代謝功能檢測(cè)診斷膽紅素（膽紅素（BILBIL）定量升高）定量升高黃疸指數(shù)升高黃疸指數(shù)升高凡登白試驗(yàn)陽性（膽紅素定性試驗(yàn)）凡登白試驗(yàn)陽性（膽紅素定性試驗(yàn)） (5 (5）慢性乙肝治療原則）慢性乙肝治療原則住院標(biāo)準(zhǔn)：膽紅素升高、轉(zhuǎn)氨酶升住院標(biāo)準(zhǔn)：膽紅素升高、轉(zhuǎn)氨酶升 高，或凝血酶原時(shí)間延長者高，或凝血酶原時(shí)間延長者定期復(fù)查血清學(xué)，肝功能定期復(fù)查血清學(xué)，肝功能休息、高蛋白、忌酒、勿疲勞等休息、高蛋白、忌酒、勿疲勞等護(hù)肝藥的應(yīng)用護(hù)肝藥

10、的應(yīng)用 肌苷、肝太樂、門冬酸鉀鎂、甘利欣肌苷、肝太樂、門冬酸鉀鎂、甘利欣 葡萄糖加維葡萄糖加維C C等等干擾素的應(yīng)用等干擾素的應(yīng)用等 2 2、中醫(yī)辨證治療、中醫(yī)辨證治療 中醫(yī)辨證治療體現(xiàn)了理法方藥的整體性、系統(tǒng)中醫(yī)辨證治療體現(xiàn)了理法方藥的整體性、系統(tǒng)性、針對(duì)性；對(duì)改善患者的自覺癥狀非常有效，性、針對(duì)性；對(duì)改善患者的自覺癥狀非常有效，特別對(duì)肝區(qū)疼痛、腹脹、食欲不振、腹瀉、疲特別對(duì)肝區(qū)疼痛、腹脹、食欲不振、腹瀉、疲乏、睡眠不寧等有較好的療效；其方法多為中乏、睡眠不寧等有較好的療效；其方法多為中醫(yī)傳統(tǒng)有效的方劑化裁，肝胃不和用柴胡疏肝醫(yī)傳統(tǒng)有效的方劑化裁，肝胃不和用柴胡疏肝散，肝膽濕熱用龍膽瀉肝湯。

11、肝腎陰虛以知柏散，肝膽濕熱用龍膽瀉肝湯。肝腎陰虛以知柏地黃丸加減，氣滯血瘀以桃紅四物湯合失笑散地黃丸加減，氣滯血瘀以桃紅四物湯合失笑散加減，通過以上辨證治療后，臨床癥狀一般消加減，通過以上辨證治療后，臨床癥狀一般消退較快，但退較快，但HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg陽性轉(zhuǎn)陰率不一定高，陽性轉(zhuǎn)陰率不一定高，因此，應(yīng)配合選用抑制，消除乙肝病毒的藥物因此，應(yīng)配合選用抑制，消除乙肝病毒的藥物 對(duì)于腹水的病人，常用中西醫(yī)結(jié)合的方法，對(duì)于腹水的病人，常用中西醫(yī)結(jié)合的方法，中藥治療宜培補(bǔ)脾腎，利水消腫，活血通中藥治療宜培補(bǔ)脾腎，利水消腫，活血通絡(luò)，常用已椒藶黃丸，加入適量甘遂末或絡(luò)，常用已椒藶黃丸

12、，加入適量甘遂末或牽牛子，利尿通便、攻逐水飲，使積水前牽牛子，利尿通便、攻逐水飲，使積水前后分利。在內(nèi)服藥同時(shí)，亦可應(yīng)用外敷法，后分利。在內(nèi)服藥同時(shí)，亦可應(yīng)用外敷法，可用甘遂粉可用甘遂粉1.51.5克克3 3克，麝香少許敷臍，克，麝香少許敷臍，每日敷貼每日敷貼1h1h，亦可用芒硝，亦可用芒硝6 6克，麝香少許敷克，麝香少許敷臍部，每日臍部，每日3h3h，可使藥性滲入體內(nèi)刺激腸，可使藥性滲入體內(nèi)刺激腸管，增加腸蠕動(dòng)，產(chǎn)生瀉下作用管，增加腸蠕動(dòng)，產(chǎn)生瀉下作用 由肝硬化引起的蛋白代謝異常，白球蛋白由肝硬化引起的蛋白代謝異常，白球蛋白（A/GA/G）比例失常者，采用活血化瘀與補(bǔ)益）比例失常者，采用活血

13、化瘀與補(bǔ)益法合用，常用四物湯加黃芪、鱉甲或用鱉法合用，常用四物湯加黃芪、鱉甲或用鱉甲煎丸。由肝硬化引起的黃疸加茵陳甲煎丸。由肝硬化引起的黃疸加茵陳2020100100克；凝血酶原顯著降低或出血者加仙鶴克；凝血酶原顯著降低或出血者加仙鶴草草3030克、白茅根克、白茅根6060克、另加云南白藥克、另加云南白藥3-63-6克，克，每日每日3 3次口服；肝性腦病加石菖蒲次口服；肝性腦病加石菖蒲1010克、郁克、郁金金1515克克5 5、抗病毒治療和免疫調(diào)節(jié)治療并重、抗病毒治療和免疫調(diào)節(jié)治療并重 慢性乙肝的發(fā)病機(jī)理是免疫損傷，是受慢性乙肝的發(fā)病機(jī)理是免疫損傷，是受染機(jī)體內(nèi)病毒復(fù)制和免疫的平穩(wěn)破壞染機(jī)體內(nèi)

14、病毒復(fù)制和免疫的平穩(wěn)破壞 感染肝炎病毒的結(jié)局取決于機(jī)體免疫反感染肝炎病毒的結(jié)局取決于機(jī)體免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)、病毒變異和病毒復(fù)制，因此應(yīng)調(diào)節(jié)、病毒變異和病毒復(fù)制，因此 抗病毒治療和免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙肝抗病毒治療和免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙肝治療的兩個(gè)中心環(huán)節(jié)，臨床常選用以下治療的兩個(gè)中心環(huán)節(jié)，臨床常選用以下藥物治療藥物治療 5.1 - 5.1 -干擾素（干擾素（IfN-IfN-）IfN-IfN-在終止病毒復(fù)在終止病毒復(fù)制方面有效，使制方面有效，使HBV-NDAHBV-NDA、HBsAgHBsAg清除率增高，清除率增高，并縮短清除時(shí)間，常用量為并縮短清除時(shí)間，常用量為3 36Mu6Mu，隔日一次，隔日一次，

15、肌注或皮下注射，連用肌注或皮下注射，連用6 61212個(gè)月，療效為個(gè)月，療效為30%30%50%50%的病例獲完全或部分應(yīng)答，但的病例獲完全或部分應(yīng)答，但HBsAgHBsAg轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)陰率很低，陰率很低，IfN-IfN-與胸腺肽聯(lián)用療效可能提高與胸腺肽聯(lián)用療效可能提高 關(guān)于關(guān)于干擾素治療慢性乙肝的應(yīng)用指征干擾素治療慢性乙肝的應(yīng)用指征為：為：年齡年齡20205050歲；歲；病程在病程在5 57 7年內(nèi)；年內(nèi)；肝功能肝功能ALTALT在在100100200u/L200u/L左右；左右；HBeAgHBeAg陽性，陽性，HBV-DNAHBV-DNA陽性陽性 根據(jù)第七屆國際病毒性肝炎會(huì)議（根據(jù)第七屆國際病毒性

16、肝炎會(huì)議（19901990年）討論年）討論指出，指出，-干擾素主要用于乙肝干擾素主要用于乙肝ALTALT升高和升高和HBV-DNAHBV-DNA低濃度者，對(duì)己有肝硬化和抗低濃度者，對(duì)己有肝硬化和抗-HBe-HBe陽性者無效陽性者無效 5.2 5.2 胸腺肽（胸腺肽（TaTa1 1）TaTa1 1為基因重組工程制品，商為基因重組工程制品，商品名曰日達(dá)仙（品名曰日達(dá)仙（zadaxinzadaxin），是免疫調(diào)節(jié)劑，能），是免疫調(diào)節(jié)劑，能增強(qiáng)增強(qiáng)T T細(xì)胞活性，日達(dá)仙的用量為每次皮下注射細(xì)胞活性，日達(dá)仙的用量為每次皮下注射1.6mg1.6mg，2 2次次/ /周，連用周，連用6 6個(gè)月。經(jīng)本品治療慢

17、性乙個(gè)月。經(jīng)本品治療慢性乙肝病人，有肝病人，有25%25%的患者血清的患者血清HBeAgHBeAg轉(zhuǎn)為抗轉(zhuǎn)為抗-HBe-HBe，HBV-DNAHBV-DNA持續(xù)消失，病情緩解，適用于肝功能損持續(xù)消失，病情緩解，適用于肝功能損害嚴(yán)重，不能用干擾素或?qū)Ω蓴_素不能耐受的患害嚴(yán)重，不能用干擾素或?qū)Ω蓴_素不能耐受的患者，如與者，如與IfN-IfN-合用則療效更好。合用則療效更好。TaTa1 1能通過誘導(dǎo)能通過誘導(dǎo)T T淋巴細(xì)胞分化成熟，增加淋巴細(xì)胞分化成熟，增加IfN-IfN-，IfN-IfN-和其和其他淋巴因子的生成，達(dá)到提高機(jī)體免疫功能，增他淋巴因子的生成，達(dá)到提高機(jī)體免疫功能，增加抗病毒的療效加抗

18、病毒的療效 5.3 5.3 單磷酸阿糖腺苷（單磷酸阿糖腺苷（Ara-AMPAra-AMP）Ara-AMPAra-AMP為抑制為抑制HBV-DNAHBV-DNA的藥物，其抗病毒作用較強(qiáng)，有報(bào)導(dǎo)的藥物，其抗病毒作用較強(qiáng)，有報(bào)導(dǎo)1515例例HBeAgHBeAg陽性的慢活肝，用陽性的慢活肝，用Ara-AMPAra-AMP治療，結(jié)果治療，結(jié)果1010例例DNA-PDNA-P陰轉(zhuǎn)，本藥副作用較大，停藥后易反跳，不陰轉(zhuǎn)，本藥副作用較大，停藥后易反跳，不易單獨(dú)使用。亦有人報(bào)導(dǎo)，易單獨(dú)使用。亦有人報(bào)導(dǎo)，Ara-AMPAra-AMP與與TT1 1同時(shí)應(yīng)同時(shí)應(yīng)用，用，Ara-AMP0.4/dAra-AMP0.4/d

19、，肌注，肌注，3030天為一療程，依據(jù)天為一療程，依據(jù)病情可連用病情可連用3 3個(gè)療程，每日配合肌注個(gè)療程，每日配合肌注TaTa1 1121230mg30mg，3 3個(gè)月后個(gè)月后HBeAgHBeAg陰轉(zhuǎn)率為陰轉(zhuǎn)率為56.3%56.3%63.2%63.2%，HBV-DNAHBV-DNA陰陰轉(zhuǎn)率為轉(zhuǎn)率為50%50%60%60%，未見嚴(yán)重的毒副作用。，未見嚴(yán)重的毒副作用。Ara-AMPAra-AMP療效與療效與IfN-IfN-相似相似 5.4 5.4拉米夫定拉米夫定 拉米夫定為三噻胸苷的陰拉米夫定為三噻胸苷的陰性異構(gòu)體，每次性異構(gòu)體，每次100mg100mg，1 1次次/d/d，口服，療，口服，療程

20、程1 1年，可使年，可使HBV-DNAHBV-DNA滴度下降滴度下降10102 210103 3倍，倍，治療過程中治療過程中HBV-DNAHBV-DNA抑制率達(dá)抑制率達(dá)87%87%，39%39%的病的病人人HBeAgHBeAg轉(zhuǎn)為抗轉(zhuǎn)為抗-HBe-HBe，72%72%的患者的患者ALTALT下降，下降，長期應(yīng)用有耐藥現(xiàn)象。干擾素和拉米夫定長期應(yīng)用有耐藥現(xiàn)象。干擾素和拉米夫定聯(lián)合治療的療效尚在評(píng)估中聯(lián)合治療的療效尚在評(píng)估中6、中成藥及其提取藥物 6.1 6.1以葉下珠為主藥的制劑有肝康，葉下珠片、以葉下珠為主藥的制劑有肝康，葉下珠片、葉下珠膠囊等，其主要成分為葉下珠、五味子、葉下珠膠囊等，其主要

21、成分為葉下珠、五味子、黃芪、虎杖等，通過臨床觀察，其制劑治療慢黃芪、虎杖等，通過臨床觀察，其制劑治療慢性乙肝性乙肝HBeAgHBeAg及及HBV-DNAHBV-DNA陰轉(zhuǎn)率達(dá)陰轉(zhuǎn)率達(dá)31.5%31.5%，35%35% 也基本上達(dá)到國內(nèi)外目前公認(rèn)抗也基本上達(dá)到國內(nèi)外目前公認(rèn)抗HBVHBV藥物干擾素藥物干擾素水平，與國外新一代抗水平，與國外新一代抗HBVHBV藥物拉米夫定相比，藥物拉米夫定相比，葉下珠制劑葉下珠制劑HBsAgHBsAg陰轉(zhuǎn)率明顯較其高陰轉(zhuǎn)率明顯較其高8%8%。體外試。體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)葉下珠對(duì)乙肝病毒有較強(qiáng)的抑制作用驗(yàn)發(fā)現(xiàn)葉下珠對(duì)乙肝病毒有較強(qiáng)的抑制作用 其藥理試驗(yàn)證明其具有改善細(xì)胞免疫功能、修復(fù)其藥理試驗(yàn)證明其具有改善細(xì)胞免疫功能、修復(fù)損傷的作用損傷的作用 6.2 6.2 甘利欣是從甘草中提取的甘草酸二甘利欣是從甘草中提取的甘草酸二銨鹽銨鹽, ,是強(qiáng)力寧的換代產(chǎn)品是強(qiáng)力寧的換代產(chǎn)品, ,甘利欣甘利欣200mg200mg加加入入5%5%葡萄糖液葡萄糖液250ml250ml中靜滴中靜滴,1,1次次/d,/d,待待ALTALT正正常后，按每日常后，按每日150mg,100mg,50mg 150mg,100mg,50mg 間隔遞減間隔遞減 具有較好地減輕癥狀具