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文檔簡介

乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證補(bǔ)辦申請表申請單位蓋章所在州市填 表 人聯(lián)系方式填報(bào)日期年 月 日填表說明1. 申請單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)補(bǔ)辦事項(xiàng)如實(shí)完整填報(bào)本表.2. “申請補(bǔ)辦配置許可證事項(xiàng)原因"在相應(yīng)的選項(xiàng)中選擇.3. “設(shè)備名稱、“配置許可證編號、“階梯配置機(jī)型根據(jù) ?乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證?填寫.4. “具體型號填寫設(shè)備的詳細(xì)型號.5. “生產(chǎn)企業(yè)"填寫設(shè)備生產(chǎn)企業(yè)名稱.6. “產(chǎn)品序列號是指生產(chǎn)企業(yè)編制的設(shè)備唯一編碼.在設(shè) 備標(biāo)簽中,名稱為產(chǎn)品序列號或SN碼.7. “出廠時(shí)間"填報(bào)至年.8. “采購日期"填寫簽訂采購合同的日期.9. “采購金額按采購合同填寫相應(yīng)幣種的購置金額.如為 除美元和人民幣以外其他幣種,按購置時(shí)匯率折算成人民幣.10. “裝機(jī)日期填寫設(shè)備完成安裝驗(yàn)收的具體時(shí)間.一、乙類大型醫(yī)用設(shè)備根本信息設(shè)備名稱許可證編號具體型號階梯配置機(jī)型生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品序列號出廠時(shí)間釆購日期采購金額裝機(jī)日期二、申請補(bǔ)辦配置許可證事項(xiàng)原因我單位因以下事項(xiàng),申請補(bǔ)辦乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證.1. 乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證正本遺失；2. 乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證副本遺失；3. 乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證正本、副本均遺失；4. 乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證正本損壞；5. 乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證副本損壞；6. 乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證正本

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