肺結(jié)核的鑒別診斷

1、肺結(jié)核的鑒別診斷肺結(jié)核的鑒別診斷 結(jié)核病是常見的慢性感染性疾病。肺結(jié)核是最常見的臨床類型。臨床表現(xiàn)與其它呼吸系統(tǒng)疾病相似，因此，需與其它疾病進(jìn)行鑒別診斷。正確的診斷來自（1）通過細(xì)致調(diào)查、收集完整的臨床資料；（2）進(jìn)行合乎邏輯的思考、分析與推理，作出初步診斷；（3）通過治療、處理及隨訪觀察，驗證診斷的正確性。 診斷是對疾病本質(zhì)的認(rèn)識和判斷過程；診斷全過程中要貫穿鑒別診斷的思考；診斷與鑒別診斷是認(rèn)識疾病本質(zhì)的不可分割的、互補(bǔ)的二個重要過程。同病異癥 異病同癥同病異影 異病同影肺結(jié)核各臨床分型的主要影象學(xué)表現(xiàn)原發(fā)性肺結(jié)核 肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大血行播散性肺結(jié)核 雙肺彌漫性分布的點狀 結(jié)節(jié)性陰影繼發(fā)性

2、肺結(jié)核 片絮狀及/或空洞性及/ 或球形病變?yōu)橹鹘Y(jié)核性胸膜炎 胸腔積液及/或胸膜粘 連、增厚肺外結(jié)核肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大的各種可能病因（一）肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大的各種可能病因（二）肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大的診斷首先需排除前、后縱膈腫瘤：胸內(nèi)甲狀腺、畸胎瘤、神經(jīng)纖維瘤、食道囊腫等。還需排除由于心血管疾病所引起的肺淤血，肺動脈擴(kuò)張、主動脈瘤等。 肺門、縱膈淋巴結(jié)結(jié)核的診斷要點（一）肺門、縱膈淋巴結(jié)結(jié)核的診斷要點（一） 1.常有結(jié)核病接觸史，在既往史及現(xiàn)病史中，可有皰疹性角膜、結(jié)膜炎，結(jié)節(jié)性紅斑、結(jié)核性風(fēng)濕（Poncets病）；2.兒童、青少年多見，但偶可見于中年；3.常有慢性結(jié)核中毒癥狀及淺表淋巴結(jié)腫大

3、；4.PPD皮試強(qiáng)陽性或陽性；5.胸片或胸CT：肺門、縱膈多組淋巴結(jié)腫大，密度較濃，周圍有炎性浸潤、易于融合，淋巴結(jié)內(nèi)可見低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描可呈周邊性增強(qiáng)；肺門、縱膈淋巴結(jié)結(jié)核的診斷與鑒別要點（二）肺門、縱膈淋巴結(jié)結(jié)核的診斷與鑒別要點（二）6. 可并發(fā)節(jié)段性、葉性不張，淋巴結(jié)支氣管瘺時，相應(yīng)肺葉、段有支氣管播散灶；7. 纖支鏡檢查可有管外壓迫、支氣管結(jié)核、淋巴結(jié)支氣管瘺等表現(xiàn)；8. 活體組織檢查可明確診斷：干酪壞死性肉芽腫改變，可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌；9. 血清抗結(jié)核抗體、血定量PCR檢測結(jié)核桿菌特異性DNA有輔助診斷意義；10. 抗結(jié)核治療可有明顯療效 診斷支氣管淋巴結(jié)結(jié)核時主要需注意與下列疾病鑒別

4、： 中心型肺癌 胸內(nèi)結(jié)節(jié)病 惡性淋巴瘤 癌性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺門、縱膈淋巴結(jié)結(jié)核與中心型肺癌的鑒別（一）肺門、縱膈淋巴結(jié)結(jié)核與中心型肺癌的鑒別（二）肺門、縱膈淋巴結(jié)結(jié)核與胸內(nèi)期結(jié)節(jié)病的鑒別（一）肺門、縱膈淋巴結(jié)結(jié)核與胸內(nèi)結(jié)節(jié)病期的鑒別（二）肺門、縱膈淋巴結(jié)結(jié)核與惡性淋巴瘤的鑒別（一）肺門、縱膈淋巴結(jié)結(jié)核與惡性淋巴瘤的鑒別（二）肺部彌漫性陰影的可能病因（一）肺部彌漫性陰影的可能病因（二）血行播散性肺結(jié)核的診斷要點血行播散性肺結(jié)核的診斷要點 1. 患者常有明顯的結(jié)核中毒癥狀及呼吸系統(tǒng)癥狀，發(fā)熱常呈稽留熱或弛張熱，如屬全身播散，可有腦膜炎、胸膜炎、心包炎、腹膜炎、肝脾結(jié)核等各相應(yīng)癥狀及體征。有時可觸及腫大

5、的淺表淋巴結(jié)。2. 胸片檢查，早期可無變化或全肺呈毛玻璃樣透亮度減低。1-3周后胸片可顯示雙肺均勻分布、密度、大小一致的1-3mm的粟粒樣陰影。由于病灶周圍滲出性改變，結(jié)節(jié)境界欠清晰，HRCT能較早發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒結(jié)節(jié)。3. 胸片及胸CT可同時發(fā)現(xiàn)肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大及少量胸腔積液乃至心包積液。4. 亞急性及慢性血播性肺結(jié)核則肺內(nèi)病變以上中肺野為主的點狀、結(jié)節(jié)性病變，分布欠均勻，大小、密度也有差異，部分病變可融合。5. 痰結(jié)核菌檢查常陰性，PPD皮試陰性或一般陽性，但血沉增快，抗結(jié)核抗體（+），血結(jié)核菌培養(yǎng)、血定量PCR檢測結(jié)核桿菌特異性DNA、肺及淋巴結(jié)、肝、脾、骨髓活檢等均有助于確定診斷。6.

6、 抗結(jié)核治療后常有明顯療效 當(dāng)診斷血行播散性肺結(jié)核時，主要需注意當(dāng)診斷血行播散性肺結(jié)核時，主要需注意與下列疾病鑒別與下列疾病鑒別 彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌 轉(zhuǎn)移性肺癌轉(zhuǎn)移性肺癌 卡氏肺孢子蟲肺炎卡氏肺孢子蟲肺炎矽肺矽肺特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化 血行播散性肺結(jié)核與彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌的鑒別血行播散性肺結(jié)核與彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌的鑒別 血行播散性肺結(jié)核與轉(zhuǎn)移性肺癌的鑒別血行播散性肺結(jié)核與轉(zhuǎn)移性肺癌的鑒別血行播散性肺結(jié)核與矽肺的鑒別血行播散性肺結(jié)核與矽肺的鑒別血行播散性肺結(jié)核與血行播散性肺結(jié)核與卡氏肺孢子蟲肺炎卡氏肺孢子蟲肺炎的鑒別的鑒別血行播散性肺結(jié)核與血行播散性肺結(jié)核

7、與彌漫性肺間質(zhì)纖維化彌漫性肺間質(zhì)纖維化的鑒別的鑒別繼發(fā)性肺結(jié)核 乃是指肺內(nèi)陳舊病變活動惡化（內(nèi)源性“復(fù)燃”），也可因抵抗力低下再感染結(jié)核桿菌而發(fā)?。ㄍ庠葱浴霸偃尽保?。繼發(fā)性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)輕重不一，起病緩急不等，胸部X線表現(xiàn)復(fù)雜多樣，反映其復(fù)雜的病理改變（輕者局灶型肺結(jié)核，重者干酪性肺炎、慢纖洞型肺結(jié)核）。繼發(fā)性肺結(jié)核的影象學(xué)特點病變部位：以上葉尖、后段，下葉尖段多見病變性質(zhì)：呈多形態(tài)改變，包括滲出、干酪樣、空洞、纖維化、鈣化等空洞及支氣管播散（小葉中心性結(jié)節(jié)及樹芽征，tree in bud）常伴有肺尖及肋膈角胸膜粘連、增厚動態(tài)變化：短期內(nèi)無變化，病變吸收后常殘存纖維增殖灶，纖維干酪灶（淋巴結(jié)

8、支氣管瘺所致的吸入性肺炎例外）肺結(jié)核的相關(guān)疾病糖尿病并發(fā)肺結(jié)核艾滋病并發(fā)肺結(jié)核免疫功能低下并發(fā)肺結(jié)核 類固醇性肺結(jié)核 老年肺結(jié)核 可有各種不典型表現(xiàn)（包括病變部位、病變性質(zhì)及病變演變等）肺部園形陰影的各種病因（一）肺部園形陰影的各種病因（二）肺結(jié)核球的診斷肺結(jié)核球的診斷 在肺部園形病變中，結(jié)核球較為常見，單發(fā)者多，也可多發(fā)。病人常無明顯結(jié)核中毒癥狀，如無溶解，呼吸系統(tǒng)癥狀也少見，痰結(jié)核菌檢出率也很低。肺結(jié)核球為具有纖維包膜的干酪灶或由干酪厚壁空洞阻塞愈合而成。肺結(jié)核球的特點肺結(jié)核球的特點1.病變好發(fā)于上葉尖、后段及下葉尖段2.一般直徑不超過3.0cm，但也有超過5.0cm者，邊緣清晰3.結(jié)核球

9、內(nèi)常有鈣化灶及透亮區(qū)或空洞形成4.球形病灶在鄰近有衛(wèi)星灶，并可見引向肺門的索條狀的引流支氣管影，鄰近胸膜可有胸膜粘連5.抗結(jié)核治療后短期內(nèi)常無明顯變化，痰結(jié)核菌（-） 肺結(jié)核球與周圍型肺癌的鑒別肺結(jié)核球與周圍型肺癌的鑒別 （一）肺結(jié)核球與周圍型肺癌的鑒別（二）肺結(jié)核球與周圍型肺癌的鑒別（二）肺結(jié)核球與慢性肺化膿的鑒別肺結(jié)核球與慢性肺化膿的鑒別肺結(jié)核球與肺部炎性假瘤的鑒別肺結(jié)核球與肺部炎性假瘤的鑒別肺結(jié)核球與肺錯構(gòu)瘤的鑒別肺結(jié)核球與肺錯構(gòu)瘤的鑒別肺部空洞或空腔性病變的可能病因肺結(jié)核性空洞的診斷肺結(jié)核性空洞的診斷 肺部干酪滲出病灶溶解、壞死，經(jīng)引流支氣管排出后即形成空洞。結(jié)核性空洞可分為薄壁空洞，干酪厚壁空洞，纖維空洞，乃至蠹蝕樣空洞等?？斩吹拇嬖谔崾静∽兓顒踊虿∽冞w延，久治不愈。病人常有咳嗽，咳痰，咯血，發(fā)熱，痰結(jié)核菌常陽性（凈化空洞例外）。肺結(jié)核空洞與支氣管源性肺化膿的鑒別 肺結(jié)核空洞與癌性空洞的鑒別肺結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌性肺病的鑒別（一）肺結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌性肺病的鑒別（二）肺結(jié)核空洞與壞死性肉芽腫的鑒別肺部浸潤性病變的可能病因以浸潤滲出病變