心電圖診斷1--基礎(chǔ)和正常(HJ)

1、心心 電電 圖圖 ElectroCardioGram河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)二科河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)二科郝郝 杰杰2急急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死3室室 顫顫爭(zhēng)分奪秒搶救爭(zhēng)分奪秒搶救電除顫復(fù)律電除顫復(fù)律4電除顫電除顫5前前 言言n心電圖有一百多年的歷史，荷蘭心電圖有一百多年的歷史，荷蘭Einthoven教授首先教授首先發(fā)表了有關(guān)人類(lèi)心電圖的論文發(fā)表了有關(guān)人類(lèi)心電圖的論文，因因其在心電圖領(lǐng)域的重要貢獻(xiàn)，于其在心電圖領(lǐng)域的重要貢獻(xiàn)，于1924年獲得年獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)和生理學(xué)獎(jiǎng)。了諾貝爾醫(yī)學(xué)和生理學(xué)獎(jiǎng)。n心電圖優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單、方便快捷、可重復(fù)心電圖優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單、方便快捷、可重復(fù)性強(qiáng)、無(wú)創(chuàng)傷

2、性強(qiáng)、無(wú)創(chuàng)傷、價(jià)格便宜等。價(jià)格便宜等。6臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用n心電圖輔助診斷多種心血管疾?。汗谛牟⌒碾妶D輔助診斷多種心血管疾?。汗谛牟。ㄓ绕浼毙孕募」Ｋ烙绕浼毙孕募」Ｋ溃?、瓣膜病、肺心病、）、瓣膜病、肺心病、先心病、高血壓、心肌病等。先心病、高血壓、心肌病等。n心律失常的診斷心律失常的診斷普通十二導(dǎo)聯(lián)心電圖確普通十二導(dǎo)聯(lián)心電圖確診，復(fù)雜心律失常診斷困難時(shí)，還可以應(yīng)用診，復(fù)雜心律失常診斷困難時(shí)，還可以應(yīng)用食道電極、心內(nèi)電生理檢查等。食道電極、心內(nèi)電生理檢查等。n24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)等形式小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)等形式。7學(xué)習(xí)心電圖的主要內(nèi)容學(xué)習(xí)心電圖的主要內(nèi)容n掌握正常心電圖特征掌握

3、正常心電圖特征n掌握特殊疾病的心電圖改變掌握特殊疾病的心電圖改變n冠心病冠心病n尤其急性心肌梗死尤其急性心肌梗死n各種常見(jiàn)心律失常各種常見(jiàn)心律失常學(xué)習(xí)安排學(xué)習(xí)安排n1.基礎(chǔ)和正常心電圖基礎(chǔ)和正常心電圖n2.肥大和冠心病肥大和冠心病n3.心律失常（一）心律失常（一）n4.心律失常（二）心律失常（二）n5.心律失常（三）心律失常（三）n6.心律失?？偨Y(jié)心律失?？偨Y(jié)n7.重點(diǎn)和難點(diǎn)復(fù)習(xí)重點(diǎn)和難點(diǎn)復(fù)習(xí)89第一部分第一部分n臨床心電圖的基本知識(shí)臨床心電圖的基本知識(shí)n正常心電圖正常心電圖10第一節(jié)第一節(jié) 心電圖的基本知識(shí)心電圖的基本知識(shí)n基本原理基本原理n心電圖各波段組成與命名心電圖各波段組成與命名n心電

4、圖導(dǎo)聯(lián)體系心電圖導(dǎo)聯(lián)體系11基本原理基本原理 了解了解12心臟電信號(hào)的傳導(dǎo)心臟電信號(hào)的傳導(dǎo)13基本原理基本原理 n心臟的主要生理功能是推動(dòng)血液循環(huán)的泵心臟的主要生理功能是推動(dòng)血液循環(huán)的泵功能，機(jī)械收縮是由電活動(dòng)來(lái)觸發(fā)的。功能，機(jī)械收縮是由電活動(dòng)來(lái)觸發(fā)的。n心電圖心電圖 通過(guò)心電圖機(jī)從人體體表，記錄心臟產(chǎn)生通過(guò)心電圖機(jī)從人體體表，記錄心臟產(chǎn)生電活動(dòng)的曲線(xiàn)。電活動(dòng)的曲線(xiàn)。14單個(gè)心肌細(xì)胞的除極過(guò)程單個(gè)心肌細(xì)胞的除極過(guò)程極化狀態(tài)極化狀態(tài)除極除極電偶電偶 電源（）電源（） 電穴（）電穴（）靜息狀態(tài)靜息狀態(tài)除極狀態(tài)除極狀態(tài)15單個(gè)心肌細(xì)胞的單個(gè)心肌細(xì)胞的復(fù)極過(guò)程復(fù)極過(guò)程復(fù)極復(fù)極 與除極方向一致與除極方向

5、一致 電穴在前電穴在前 電源在后電源在后16基本原理基本原理n心電圖心電圖它記錄的是所有心肌細(xì)胞，它記錄的是所有心肌細(xì)胞，共同產(chǎn)生的電活動(dòng)（除極和復(fù)極）。共同產(chǎn)生的電活動(dòng)（除極和復(fù)極）。n心電綜合向量心電綜合向量心肌的電活動(dòng)具有一心肌的電活動(dòng)具有一定的方向和強(qiáng)度，總的方向是由右上指定的方向和強(qiáng)度，總的方向是由右上指向左下。向左下。17正常心電圖是什么樣子的？正常心電圖是什么樣子的？18U是一條波浪起伏的曲線(xiàn)是一條波浪起伏的曲線(xiàn)19第一節(jié)第一節(jié) 心電圖的基本知識(shí)心電圖的基本知識(shí)n基本原理基本原理n心電圖各波段組成與命名心電圖各波段組成與命名n心電圖導(dǎo)聯(lián)體系心電圖導(dǎo)聯(lián)體系20心臟電信號(hào)的傳導(dǎo)心臟電

6、信號(hào)的傳導(dǎo)2021-12-232021-12-2323ECG波形組成和命名波形組成和命名 掌握掌握U24P波波n心電圖上最早心電圖上最早出現(xiàn)幅度較小出現(xiàn)幅度較小的波，反映心的波，反映心房除極過(guò)程。房除極過(guò)程。n“心電圖之眼心電圖之眼”P(pán)25P-R段段nP波結(jié)束至波結(jié)束至QRS開(kāi)始開(kāi)始n反映心房復(fù)反映心房復(fù)極過(guò)程和極過(guò)程和房房室結(jié)室結(jié)、希氏、希氏束、束支的束、束支的電活動(dòng)。電活動(dòng)。P-R段段26P-R間期間期nP波和波和P-R段段之和。之和。n反映心房開(kāi)反映心房開(kāi)始除極到心始除極到心室開(kāi)始除極室開(kāi)始除極的時(shí)間。的時(shí)間。n“房室延遲房室延遲”房室結(jié)房室結(jié)。PR間期間期27QRS波群波群n幅度較大幅

7、度較大QRS波群，波群，反映心室除極過(guò)程。反映心室除極過(guò)程。n首先出現(xiàn)正向波為首先出現(xiàn)正向波為R波；波；R波之前負(fù)向波之前負(fù)向波波Q波；波；R波之后負(fù)波之后負(fù)向波向波S波；波；S波之后波之后正向波正向波R波；只有波；只有負(fù)向波負(fù)向波QS波。波。RRSrSrSRRsrR29QSqRQRQrqRS30T波波nQRS波群之后波群之后較明顯波形。較明顯波形。n反映心室快速反映心室快速?gòu)?fù)極過(guò)程。復(fù)極過(guò)程。n心肌缺血時(shí)，心肌缺血時(shí)，可發(fā)生變化?？砂l(fā)生變化。T波波31S-T段段nQRS波群與波群與T 波之間。波之間。n反映心室緩慢反映心室緩慢復(fù)極過(guò)程。復(fù)極過(guò)程。n心肌缺血時(shí)，心肌缺血時(shí)，可發(fā)生移位?？砂l(fā)生移

8、位。ST段段32Q-T間期間期nQRS開(kāi)始至開(kāi)始至T波結(jié)束。波結(jié)束。n反映心室除極反映心室除極開(kāi)始到心室復(fù)開(kāi)始到心室復(fù)極完畢全過(guò)程極完畢全過(guò)程的時(shí)間。的時(shí)間。n延長(zhǎng)可誘發(fā)惡延長(zhǎng)可誘發(fā)惡性心律失常。性心律失常。Q-T間期間期3334第一節(jié)第一節(jié) 心電圖的基本知識(shí)心電圖的基本知識(shí)n基本原理基本原理n心電圖各波段組成與命名心電圖各波段組成與命名n心電圖導(dǎo)聯(lián)體系心電圖導(dǎo)聯(lián)體系35為什么需要十二個(gè)導(dǎo)聯(lián)？為什么需要十二個(gè)導(dǎo)聯(lián)？側(cè)面?zhèn)让?6心電圖心電圖“標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)”肢體導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)37肢體導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)額面六軸系統(tǒng)額面六軸系統(tǒng)38水平面水平面39肢體導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián) 掌握掌握位置：右

9、臂（位置：右臂（R）、）、左臂（左臂（L）、）、左腿（左腿（F）40肢體導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)n三個(gè)雙極肢體三個(gè)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)，反映兩導(dǎo)聯(lián)，反映兩個(gè)肢體之間的個(gè)肢體之間的電位差電位差n I 右右(-)左左(+)nII 右右(-)下下(+)nIII 左左(-)下下(+)06012041肢體導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)n三個(gè)加壓?jiǎn)稳齻€(gè)加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)極肢體導(dǎo)聯(lián)代表檢測(cè)部代表檢測(cè)部位電位變化位電位變化naVR 右右(+)naVL 左左(+)naVF 下下(+)-30-1509042肢體導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)額面六軸系統(tǒng)額面六軸系統(tǒng)43胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián) 掌握掌握n位置：位置：V16單極導(dǎo)聯(lián)單極導(dǎo)聯(lián)正極安放于胸壁正極安放于胸壁nV1胸骨右緣

10、第胸骨右緣第4肋間；肋間；V2胸骨左緣第胸骨左緣第4肋間；肋間；V3位于位于V2與與V4連線(xiàn)的連線(xiàn)的中點(diǎn)；中點(diǎn)；V4左鎖骨中線(xiàn)左鎖骨中線(xiàn)與第與第5肋間交點(diǎn)；肋間交點(diǎn)；V5左左腋前線(xiàn)腋前線(xiàn)V4水平；水平；V6左左腋中線(xiàn)腋中線(xiàn)V4水平。水平。胸骨角胸骨角44水平面水平面45后壁導(dǎo)聯(lián)后壁導(dǎo)聯(lián)nV79：電極置于電極置于V4水平，左腋后線(xiàn)、水平，左腋后線(xiàn)、左肩胛線(xiàn)、左脊柱左肩胛線(xiàn)、左脊柱旁線(xiàn)。旁線(xiàn)。n急性后壁心肌梗死，急性后壁心肌梗死，常與下壁梗死同時(shí)常與下壁梗死同時(shí)存在。存在。46右室導(dǎo)聯(lián)右室導(dǎo)聯(lián)nV36R：電極電極置于右胸部與置于右胸部與V36對(duì)稱(chēng)處。對(duì)稱(chēng)處。n急性右室心肌急性右室心肌梗死時(shí)，會(huì)出梗

11、死時(shí)，會(huì)出現(xiàn)現(xiàn)V36R導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高段抬高，尤，尤其其V4R導(dǎo)聯(lián)。導(dǎo)聯(lián)。47標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)位置標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)位置胸骨角胸骨角48思考題思考題如果左右手接反如果左右手接反ECG如何改變？如何改變？49左右手接反的心電圖左右手接反的心電圖50第一部分第一部分n臨床心電學(xué)的基本知識(shí)臨床心電學(xué)的基本知識(shí)n正常心電圖正常心電圖51第二節(jié)第二節(jié) 正常心電圖正常心電圖n心電圖測(cè)量心電圖測(cè)量n正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值52ECGECG是是電壓隨時(shí)間電壓隨時(shí)間變化的曲線(xiàn)變化的曲線(xiàn)53基本單位基本單位n心電圖紙是由許多心電圖紙是由許多1mm2的小方格組成。的小方格組成。n走紙速度走紙速度

12、 25mm/s、50、100mm/s。n標(biāo)準(zhǔn)電壓標(biāo)準(zhǔn)電壓 1mV=10mm 5、20mm。54心率測(cè)量心率測(cè)量n心率心率=60RR（PP）n如：如：600.875 次次/分分n粗算粗算=300大格數(shù)大格數(shù)55各波段時(shí)間測(cè)量規(guī)則各波段時(shí)間測(cè)量規(guī)則n單導(dǎo)聯(lián)：?jiǎn)螌?dǎo)聯(lián)：P波和波和QRS波群應(yīng)選擇波群應(yīng)選擇12個(gè)導(dǎo)聯(lián)個(gè)導(dǎo)聯(lián)中最寬者；中最寬者；PR間期間期P波寬大且有波寬大且有Q波的導(dǎo)波的導(dǎo)聯(lián)聯(lián)；QT間期取間期取12導(dǎo)聯(lián)中最長(zhǎng)者。導(dǎo)聯(lián)中最長(zhǎng)者。n12導(dǎo)聯(lián)同步導(dǎo)聯(lián)同步：12導(dǎo)聯(lián)中最早導(dǎo)聯(lián)中最早P波波/QRS波波群的起點(diǎn)至最晚群的起點(diǎn)至最晚P波波/QRS波群的終點(diǎn)；波群的終點(diǎn)；PR間期最早間期最早P起點(diǎn)至最早

13、起點(diǎn)至最早QRS起點(diǎn)起點(diǎn)；QT間期最早間期最早QRS起點(diǎn)至最晚起點(diǎn)至最晚T終點(diǎn)。終點(diǎn)。n波形起點(diǎn)的內(nèi)緣至終點(diǎn)的內(nèi)緣。波形起點(diǎn)的內(nèi)緣至終點(diǎn)的內(nèi)緣。56同步十二導(dǎo)聯(lián)時(shí)間測(cè)量模式圖同步十二導(dǎo)聯(lián)時(shí)間測(cè)量模式圖PQRS57各波段振幅（各波段振幅（電壓電壓）測(cè)量）測(cè)量n參考線(xiàn)：參考線(xiàn)：P波以其波以其前的水平線(xiàn)為準(zhǔn)；前的水平線(xiàn)為準(zhǔn)；QRS、ST、T等，等，以以QRS 起始部水平起始部水平線(xiàn)為準(zhǔn)。線(xiàn)為準(zhǔn)。n正向波以上緣為準(zhǔn)；正向波以上緣為準(zhǔn)；負(fù)向波以下緣。負(fù)向波以下緣。58平均心電軸平均心電軸 了解了解n心電軸：指平均心電軸：指平均QRS電軸，是心室除極過(guò)電軸，是心室除極過(guò)程中全部瞬間向量的綜合。程中全部瞬間

14、向量的綜合。n通常指額面心電軸，用與通常指額面心電軸，用與I 導(dǎo)的夾角表示導(dǎo)的夾角表示。n測(cè)量方法：通過(guò)測(cè)量方法：通過(guò)和和導(dǎo)導(dǎo)QRS主波方向計(jì)主波方向計(jì)算，精確與目測(cè)。算，精確與目測(cè)。59正常心電軸精確計(jì)算正常心電軸精確計(jì)算60目測(cè)法目測(cè)法61秘方秘方n肢體導(dǎo)聯(lián)中找肢體導(dǎo)聯(lián)中找QRSQRS波群正負(fù)波群正負(fù)相當(dāng)?shù)膶?dǎo)聯(lián)，相當(dāng)?shù)膶?dǎo)聯(lián)，平均電軸應(yīng)與平均電軸應(yīng)與之垂直。之垂直。n再根據(jù)與之垂再根據(jù)與之垂直肢體導(dǎo)聯(lián)判直肢體導(dǎo)聯(lián)判斷方向，確定斷方向，確定電軸的角度。電軸的角度。62-30-6063臨床意義臨床意義n影響因素：心臟在胸腔的位置、兩側(cè)心室影響因素：心臟在胸腔的位置、兩側(cè)心室的質(zhì)量比例、心室內(nèi)傳導(dǎo)

15、系統(tǒng)功能、激動(dòng)的質(zhì)量比例、心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)功能、激動(dòng)在心室內(nèi)的傳導(dǎo)狀態(tài)、年齡、體型等。在心室內(nèi)的傳導(dǎo)狀態(tài)、年齡、體型等。n左偏：左室肥大、左前分支阻滯等；左偏：左室肥大、左前分支阻滯等；n右偏：右室肥大、左后分支阻滯等。右偏：右室肥大、左后分支阻滯等。64心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位 了解了解nV3-4導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R/S大致相等，為過(guò)渡區(qū)波形。大致相等，為過(guò)渡區(qū)波形。n順鐘向：順鐘向：V5-6，右室肥大。右室肥大。n逆鐘向：逆鐘向：V1-2，左室肥大。左室肥大。n有時(shí)為電位變化，不一定有解剖上轉(zhuǎn)位有時(shí)為電位變化，不一定有解剖上轉(zhuǎn)位R/S1R/S165小結(jié)小結(jié)n測(cè)量的內(nèi)容測(cè)量的內(nèi)容n各波段的具體測(cè)量要

16、求各波段的具體測(cè)量要求n電軸電軸n轉(zhuǎn)位轉(zhuǎn)位66第二節(jié)第二節(jié) 正常心電圖正常心電圖n心電圖測(cè)量心電圖測(cè)量n正常成人心電圖波形特點(diǎn)和正常值正常成人心電圖波形特點(diǎn)和正常值67P波（左前下）波（左前下）n代表心房除極。代表心房除極。n形態(tài)：鈍圓形，形態(tài)：鈍圓形，竇性心竇性心律律時(shí)，時(shí)，、aVF、V4-6向上，向上，aVR向下。向下。n時(shí)間：小于時(shí)間：小于0.12s。n振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)小于振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)小于0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)小于胸導(dǎo)聯(lián)小于0.2mV。68竇性竇性P波的判斷波的判斷69P-R間期間期n代表從心房開(kāi)始除代表從心房開(kāi)始除極到心室開(kāi)始除極極到心室開(kāi)始除極的時(shí)間。的時(shí)間。n心率正常時(shí)，心率正常時(shí)，

17、P-R間期間期 0.120.20s，幼兒及心動(dòng)過(guò)速時(shí)幼兒及心動(dòng)過(guò)速時(shí)縮短，老年人略延縮短，老年人略延長(zhǎng)，不超過(guò)長(zhǎng)，不超過(guò)0.22s70QRS波群波群n代表心室除極。代表心室除極。n時(shí)間：小于時(shí)間：小于0.12s，大大多多0.060.10s之間。之間。n波形與振幅波形與振幅n胸導(dǎo)：胸導(dǎo)：V1-2多為多為rS，R波小于波小于1.0mV；V5-6可可呈呈qR-qRs-Rs-R型，型，R波小于波小于2.5mV；V16 R波增高，波增高，S波變小。波變小。71QRS波群波群n波形與振幅波形與振幅n肢體導(dǎo)聯(lián)：正常電軸時(shí)，肢體導(dǎo)聯(lián)：正常電軸時(shí)，、導(dǎo)聯(lián)主導(dǎo)聯(lián)主波向上，波向上，aVR向下向下。小于小于1.5mV

18、， aVL小于小于1.2mV， aVF小于小于2.0mV。n低電壓低電壓：6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)QRS振幅（正負(fù)絕振幅（正負(fù)絕對(duì)值相加）均小于對(duì)值相加）均小于0.5mV，胸導(dǎo)聯(lián)小于胸導(dǎo)聯(lián)小于0.8mV。72正常心電圖正常心電圖QRS波群波群73QRS波群波群 了解了解nR峰時(shí)間：室壁峰時(shí)間：室壁激動(dòng)時(shí)間，激動(dòng)時(shí)間，QRS起點(diǎn)至起點(diǎn)至R波頂端波頂端垂直間距。垂直間距。n正常正常V1-2不超過(guò)不超過(guò)0.04s，V5-6不超不超過(guò)過(guò)0.05s。束支阻束支阻滯會(huì)延長(zhǎng)。滯會(huì)延長(zhǎng)。74QRS波群波群nQ波：波：除了除了aVR導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)外，正常人聯(lián)外，正常人Q波波時(shí)間小于時(shí)間小于0.04s，振幅小于同導(dǎo)聯(lián)振幅小

19、于同導(dǎo)聯(lián)R波的波的1/4。nV1-2應(yīng)無(wú)應(yīng)無(wú)Q波，但波，但可以是可以是QS型。型。75J點(diǎn)點(diǎn) 了解了解n是是QRS終末與終末與ST段交點(diǎn)段交點(diǎn)n通常位于等電位線(xiàn)上，可隨通常位于等電位線(xiàn)上，可隨ST段的偏移發(fā)生移位段的偏移發(fā)生移位76ST段段n代表心室緩慢復(fù)極。代表心室緩慢復(fù)極。n正常位于等電位線(xiàn)。正常位于等電位線(xiàn)。n偏移偏移n壓低：壓低：心肌缺血心肌缺血 不超過(guò)不超過(guò)0.05mVn抬高：抬高：演變演變 V1-2 不超過(guò)不超過(guò)0.3mV V3 不超過(guò)不超過(guò)0.5mV V4-6 不超過(guò)不超過(guò)0.1mV77T波波n代表心室快速?gòu)?fù)極。代表心室快速?gòu)?fù)極。n方向：與方向：與QRS主波一致，主波一致，,V4-6向上，向上，aVR向下；其他可上、雙、向下；其他可上、雙、下。若下。若V1向上，向上，V2-6不應(yīng)向下。不應(yīng)向下。n振幅：不低于同導(dǎo)聯(lián)振幅：不低于同導(dǎo)聯(lián)R波的波的1/10。心肌缺血心肌缺血78QT間期間期n從從QRS的起點(diǎn)到的起點(diǎn)到T波的終點(diǎn)，代表心室除波的終點(diǎn)，代表心室除極和復(fù)極全過(guò)程所需的時(shí)間。極和復(fù)極全過(guò)程所需的時(shí)間。n與心率快慢有關(guān)與心率快慢有關(guān)n正常范圍為正常范圍為 0