第三版膿毒癥與感染性休克定義國(guó)際共識(shí)

1、整理課件1研 究 生：呂 慧 輝導(dǎo) 師：盛 慧 萍時(shí) 間：2017-01-182012014 4級(jí)臨床型碩士研究生讀書(shū)匯報(bào)級(jí)臨床型碩士研究生讀書(shū)匯報(bào)整理課件2u 19911991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCPACCP）和危重病學(xué)會(huì)（）和危重病學(xué)會(huì)（SCCMSCCM）聯(lián)席會(huì)上對(duì)膿毒癥的本質(zhì)作了闡述，并對(duì)膿毒癥、嚴(yán)重膿毒聯(lián)席會(huì)上對(duì)膿毒癥的本質(zhì)作了闡述，并對(duì)膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克（感染性休克）和全身炎癥反應(yīng)綜合征作出癥、膿毒癥休克（感染性休克）和全身炎癥反應(yīng)綜合征作出明確定義明確定義- -芝加哥標(biāo)準(zhǔn)芝加哥標(biāo)準(zhǔn) 全身炎癥反應(yīng)綜合征（全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRSSIRS）診斷標(biāo)

2、準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： 具備其中兩項(xiàng)以上兩項(xiàng)以上即可認(rèn)為是SIRSSIRS 1. 1.體溫體溫3838或或369090次次/ /分；分； 3.3.呼吸呼吸2020次次/ /分或分或PaCOPaCO2 232mmHg1212* *109/L109/L或或410%10%。整理課件3u 膿毒癥（膿毒癥（sepsissepsis）：由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，即：由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，即感染感染+SIRS2+SIRS2。u 嚴(yán)重膿毒癥（嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsissevere sepsis）：膿毒癥伴有其導(dǎo)致的器官：膿毒癥伴有其導(dǎo)致的器官功能障礙和功能障礙和/ /或組織灌注不足。低灌注

3、可出現(xiàn)但不限于乳酸或組織灌注不足。低灌注可出現(xiàn)但不限于乳酸中毒、少尿或精神狀態(tài)的急性改變等。中毒、少尿或精神狀態(tài)的急性改變等。u 感染性休克（感染性休克（septic shockseptic shock）：在膿毒癥基礎(chǔ)上感染持續(xù)加：在膿毒癥基礎(chǔ)上感染持續(xù)加重，經(jīng)過(guò)充分容量復(fù)蘇后仍發(fā)生低血壓。低血壓指收縮壓重，經(jīng)過(guò)充分容量復(fù)蘇后仍發(fā)生低血壓。低血壓指收縮壓90mmHg90mmHg，或下降，或下降40mmHg40mmHg無(wú)其他低血壓原因可循。無(wú)其他低血壓原因可循。整理課件4u 20012001年年1212月五個(gè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)（月五個(gè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)（SCCMSCCM美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)/ESICM/

4、ESICM歐洲重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)歐洲重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)/ACCP/ACCP美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)/ATS/ATS美國(guó)胸科學(xué)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)會(huì)/SIS/SIS美國(guó)外科感染學(xué)會(huì)）美國(guó)外科感染學(xué)會(huì)）2929位專家在華盛頓舉行的國(guó)際會(huì)位專家在華盛頓舉行的國(guó)際會(huì)議上制定新的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)議上制定新的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)- -華盛頓標(biāo)準(zhǔn)。華盛頓標(biāo)準(zhǔn)。u 會(huì)議會(huì)議發(fā)表的第二版定義中，上述核心內(nèi)容未做調(diào)整，但發(fā)表的第二版定義中，上述核心內(nèi)容未做調(diào)整，但認(rèn)為認(rèn)為sepsis 1.0sepsis 1.0診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于敏感而難以被臨床使用，因此增加診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于敏感而難以被臨床使用，因此增加了近了近20 20 余條器官功能評(píng)價(jià)的指

5、標(biāo)余條器官功能評(píng)價(jià)的指標(biāo)。u sepsis 2.0sepsis 2.0：sepsis 1.0sepsis 1.0基礎(chǔ)上基礎(chǔ)上+2+2條診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括一條診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括一般指標(biāo)、炎癥反應(yīng)指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)、般指標(biāo)、炎癥反應(yīng)指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)、器官功能障礙指標(biāo)器官功能障礙指標(biāo)、組織灌注指標(biāo)）。組織灌注指標(biāo)）。整理課件5器官功能障礙指標(biāo)：器官功能障礙指標(biāo)：l 低氧血癥（低氧血癥（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300mmHg300mmHg）l 急性少尿（尿量急性少尿（尿量0.5ml44.2umol/L44.2umol/L（5mg/L5mg/L）l 凝血功能異常（凝血功能異常（INRINR1.51

6、.5或或APTTAPTT60s60s）l 腸梗阻（腸鳴音消失）腸梗阻（腸鳴音消失）l 血小板減少（血小板減少（PLTPLT100100* *10109 9/L/L）l 高膽紅素血癥（血漿高膽紅素血癥（血漿TBilTBil40mg/L40mg/L或或70umol/L70umol/L）整理課件6 自自Sepsis 1.0Sepsis 1.0發(fā)布發(fā)布2020余年來(lái)膿毒癥、感染性休克以及器余年來(lái)膿毒癥、感染性休克以及器官功能障礙的定義基本沒(méi)有更新，已反映不出對(duì)其病理生理官功能障礙的定義基本沒(méi)有更新，已反映不出對(duì)其病理生理機(jī)制理解的進(jìn)步。目前認(rèn)為，膿毒癥除了早期的促炎和抑炎機(jī)制理解的進(jìn)步。目前認(rèn)為，膿毒

7、癥除了早期的促炎和抑炎反應(yīng)外，還包括心血管、神經(jīng)、生物合成、代謝等多種非免反應(yīng)外，還包括心血管、神經(jīng)、生物合成、代謝等多種非免疫性機(jī)體反應(yīng)，并且均與預(yù)后有關(guān)。而器官功能障礙，即使疫性機(jī)體反應(yīng)，并且均與預(yù)后有關(guān)。而器官功能障礙，即使非常嚴(yán)重也不能等同于細(xì)胞炎性死亡。非常嚴(yán)重也不能等同于細(xì)胞炎性死亡。 臨床發(fā)現(xiàn)，許多住院患者達(dá)到臨床發(fā)現(xiàn)，許多住院患者達(dá)到SIRSSIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，但感染并診斷標(biāo)準(zhǔn)，但感染并未發(fā)展且從不產(chǎn)生不良結(jié)果未發(fā)展且從不產(chǎn)生不良結(jié)果（特異性差）（特異性差）。此外，在澳大利。此外，在澳大利亞和新西蘭地區(qū)開(kāi)展的研究分析卻發(fā)現(xiàn)存在感染和器官功能亞和新西蘭地區(qū)開(kāi)展的研究分析卻發(fā)現(xiàn)存在感

8、染和器官功能障礙的重癥監(jiān)護(hù)室的障礙的重癥監(jiān)護(hù)室的1/81/8的患者，即使未達(dá)到的患者，即使未達(dá)到SIRS SIRS 的診斷標(biāo)的診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（敏感性差）（敏感性差），但具有顯著的死亡率。，但具有顯著的死亡率。整理課件71 1、SIRS SIRS 標(biāo)準(zhǔn)既造成診斷的特異性和敏感性不充分，也不能標(biāo)準(zhǔn)既造成診斷的特異性和敏感性不充分，也不能真實(shí)地反映異常的危及生命的機(jī)體反應(yīng)。真實(shí)地反映異常的危及生命的機(jī)體反應(yīng)。2 2、診斷過(guò)于復(fù)雜，器官功能障礙的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)涉及多系統(tǒng)的、診斷過(guò)于復(fù)雜，器官功能障礙的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)涉及多系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，過(guò)程繁瑣不利于床旁快速判斷，臨床應(yīng)用受限。實(shí)驗(yàn)室檢查，過(guò)程繁瑣不利于床旁快速判斷

9、，臨床應(yīng)用受限。3 3、人為設(shè)定的膿毒癥、人為設(shè)定的膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥感染性休克的感染性休克的“連續(xù)連續(xù)模型模型”不僅概念重疊，不同的研究往往產(chǎn)生的結(jié)果存在廣泛不僅概念重疊，不同的研究往往產(chǎn)生的結(jié)果存在廣泛異質(zhì)性。異質(zhì)性。4 4、對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值不高。、對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值不高。整理課件8 2014 2014年年1 1月，歐美危重病醫(yī)學(xué)會(huì)指定月，歐美危重病醫(yī)學(xué)會(huì)指定19 19 位國(guó)際專家組成位國(guó)際專家組成工作組啟動(dòng)了第三版膿毒癥的概念修訂，修訂過(guò)程除采用會(huì)工作組啟動(dòng)了第三版膿毒癥的概念修訂，修訂過(guò)程除采用會(huì)議、郵件、投票等多種方式外，還包括系統(tǒng)的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和議、郵件、投票等多種方式外

10、，還包括系統(tǒng)的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和DelphiDelphi調(diào)查法，并利用大型醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行驗(yàn)證。共識(shí)文件調(diào)查法，并利用大型醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行驗(yàn)證。共識(shí)文件完成后又寄至國(guó)際各學(xué)術(shù)團(tuán)體進(jìn)行評(píng)閱，最終獲得完成后又寄至國(guó)際各學(xué)術(shù)團(tuán)體進(jìn)行評(píng)閱，最終獲得31 31 個(gè)國(guó)個(gè)國(guó)際學(xué)會(huì)的贊成。際學(xué)會(huì)的贊成。 20162016年年2 2月月2323日日，第三版膿毒癥與感染性休克定義的，第三版膿毒癥與感染性休克定義的國(guó)際共識(shí)國(guó)際共識(shí)( ( 簡(jiǎn)稱簡(jiǎn)稱“膿毒癥膿毒癥3.0”3.0”）發(fā)布發(fā)布。整理課件9 在各地研究中更可靠在各地研究中更可靠 對(duì)對(duì)SepsisSepsis的認(rèn)識(shí)逐漸深入的認(rèn)識(shí)逐漸深入 在臨床實(shí)踐中更容易實(shí)現(xiàn)在臨床實(shí)踐中

11、更容易實(shí)現(xiàn)l Sepsis 3.0Sepsis 3.0定義的修訂主要基于三方面考慮：定義的修訂主要基于三方面考慮：l 終極目標(biāo)：以生物學(xué)指標(biāo)和病理生理學(xué)機(jī)制來(lái)定終極目標(biāo)：以生物學(xué)指標(biāo)和病理生理學(xué)機(jī)制來(lái)定義義SepsisSepsis整理課件10u 膿毒癥（膿毒癥（sepsissepsis）：宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)所致的危及生命：宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)所致的危及生命的器官功能障礙。的器官功能障礙。sepsis 3.0=sepsis 3.0=感染感染+SOFA2+SOFA2。 新版膿毒癥定義的國(guó)際共識(shí)廢除了嚴(yán)重膿毒癥概念，并不新版膿毒癥定義的國(guó)際共識(shí)廢除了嚴(yán)重膿毒癥概念，并不再沿用全身炎癥反應(yīng)綜合征（再

12、沿用全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRSSIRS），而納入了），而納入了序貫序貫( ( 膿毒癥膿毒癥相關(guān)相關(guān)) ) 器官衰竭評(píng)分系統(tǒng)器官衰竭評(píng)分系統(tǒng)(SOFA)(SOFA)。u 感染性休克（感染性休克（septic shockseptic shock）：膿毒癥發(fā)生了嚴(yán)重的循環(huán)、：膿毒癥發(fā)生了嚴(yán)重的循環(huán)、細(xì)胞和代謝異常，并足以使病死率顯著增加。細(xì)胞和代謝異常，并足以使病死率顯著增加。膿毒癥和感染性休克的定義膿毒癥和感染性休克的定義整理課件11u 膿毒癥的新定義強(qiáng)調(diào)了致命性的器官功能障礙，工作組在比膿毒癥的新定義強(qiáng)調(diào)了致命性的器官功能障礙，工作組在比較了較了SIRSSIRS、序貫器官衰竭評(píng)分、序貫器官衰竭

13、評(píng)分(SOFA(SOFA，評(píng)分條目參見(jiàn)表，評(píng)分條目參見(jiàn)表1) 1) 和和Logistic Logistic 器官功能障礙評(píng)分系統(tǒng)器官功能障礙評(píng)分系統(tǒng)(LODS)(LODS)后，后，推薦對(duì)于基礎(chǔ)推薦對(duì)于基礎(chǔ)器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，基線器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，基線SOFA SOFA 評(píng)分設(shè)定為評(píng)分設(shè)定為0 0，將，將感染后感染后SOFA SOFA 評(píng)分快速增加評(píng)分快速增加 2 2 作為膿毒癥器官功能障礙的作為膿毒癥器官功能障礙的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于普通院內(nèi)疑似感染人群而言，對(duì)于普通院內(nèi)疑似感染人群而言，SOFA SOFA 2 2者的整體病死率約者的整體病死率約10%10%，顯著

14、高于，顯著高于S-T S-T 段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死8.1% 8.1% 的整體病死率。同樣，的整體病死率。同樣，SOFA 2 SOFA 2 者要比者要比SOFA2 SOFA 2 mmol/L 2 mmol/L，根據(jù)，根據(jù)這一組合標(biāo)準(zhǔn)，感染性休克的住院病死率超過(guò)這一組合標(biāo)準(zhǔn)，感染性休克的住院病死率超過(guò)40%40%。膿毒癥和感染性休克的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥和感染性休克的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)整理課件12整理課件13u 在新的定義中工作組推薦快速在新的定義中工作組推薦快速SOFA SOFA 評(píng)分評(píng)分(qSOFA) (qSOFA) 作為院外、作為院外、急診室和普通病房的床旁膿毒癥篩查工具，以鑒別出預(yù)后不急診

15、室和普通病房的床旁膿毒癥篩查工具，以鑒別出預(yù)后不良的疑似感染患者。符合下圖良的疑似感染患者。符合下圖2 2 項(xiàng)或以上，即項(xiàng)或以上，即qSOFA qSOFA 評(píng)分評(píng)分 2 2 則為疑似膿毒癥。則為疑似膿毒癥。qSOFA qSOFA 陽(yáng)性將有助于促進(jìn)臨床醫(yī)生提高陽(yáng)性將有助于促進(jìn)臨床醫(yī)生提高對(duì)膿毒癥的警惕性有助于快速利用醫(yī)療資源，從而降低潛在對(duì)膿毒癥的警惕性有助于快速利用醫(yī)療資源，從而降低潛在的病死率。的病死率。圖1.qSOFA（快速SOFA）標(biāo)準(zhǔn) 呼吸頻率22次/分 意識(shí)狀態(tài)改變 收縮壓100mmHg疑似膿毒癥的篩查疑似膿毒癥的篩查整理課件14整理課件15 “膿毒癥膿毒癥3.0”3.0”的發(fā)布代表

16、了國(guó)際重癥學(xué)界對(duì)膿的發(fā)布代表了國(guó)際重癥學(xué)界對(duì)膿毒癥最新的機(jī)制認(rèn)識(shí)和臨床探索，新定義的推出無(wú)毒癥最新的機(jī)制認(rèn)識(shí)和臨床探索，新定義的推出無(wú)疑將對(duì)膿毒癥的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、治療學(xué)等產(chǎn)疑將對(duì)膿毒癥的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、治療學(xué)等產(chǎn)生巨大影響。不過(guò)，正是由于對(duì)疾病的本質(zhì)規(guī)律遠(yuǎn)生巨大影響。不過(guò)，正是由于對(duì)疾病的本質(zhì)規(guī)律遠(yuǎn)未探明，所以目前仍不可能制定出一個(gè)能夠完全涵未探明，所以目前仍不可能制定出一個(gè)能夠完全涵蓋生物學(xué)、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室等各方面的臨床概念，蓋生物學(xué)、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室等各方面的臨床概念，所以可以說(shuō)所以可以說(shuō)“膿毒癥膿毒癥3.0”3.0”既是必然之舉，也是無(wú)既是必然之舉，也是無(wú)奈之舉，也因此會(huì)存在不足

17、。奈之舉，也因此會(huì)存在不足。整理課件16 如同工作組共同主席如同工作組共同主席DeutschmanDeutschman所說(shuō)，新的定所說(shuō)，新的定義是非精準(zhǔn)的。目前對(duì)義是非精準(zhǔn)的。目前對(duì)“膿毒癥膿毒癥3.0”3.0”的討論包括的討論包括“疑似感染疑似感染”的判斷標(biāo)準(zhǔn)不詳，過(guò)于主觀；而且指的判斷標(biāo)準(zhǔn)不詳，過(guò)于主觀；而且指南文件中對(duì)南文件中對(duì)SOFASOFA、qSOFAqSOFA和休克臨床標(biāo)準(zhǔn)的驗(yàn)證都和休克臨床標(biāo)準(zhǔn)的驗(yàn)證都是預(yù)計(jì)病死率的計(jì)算，即疾病嚴(yán)重性評(píng)價(jià)，而非診是預(yù)計(jì)病死率的計(jì)算，即疾病嚴(yán)重性評(píng)價(jià)，而非診斷膿毒斷膿毒癥癥本身的敏感性與特異性比較。此外，在診本身的敏感性與特異性比較。此外，在診斷流程圖中，斷流程圖中，qSOFAqSOFA作為篩查工具的特異度作為篩查工具的特異度(84%) (84%) 要遠(yuǎn)高于作為確證工具要遠(yuǎn)高于作為確證工具SOFA SOFA 的特異度的特異度(67%)(67%)，這顯，這顯然是不合理的。然是不合理的。整理課件17 “膿毒癥膿毒癥3.0”3.0”涵蓋了涵蓋了“炎癥炎癥”、“宿主反應(yīng)宿主反應(yīng)”和和“器官功能障礙器官功能障礙” 3 3 個(gè)要素，強(qiáng)調(diào)了紊亂的宿個(gè)要素，強(qiáng)調(diào)了紊亂的宿主反應(yīng)和