先天性馬蹄內翻足臨床路徑

1、先天性馬蹄內翻足臨床路徑（ 2019 年版）一、先天性馬蹄內翻足臨床路徑標準住院流程（一）適用對象 第一診斷為先天性馬蹄內翻足（ ICD-10:Q66.0 ）。 行足后內側松解術（包括跟腱經(jīng)皮切斷延長）（ ICD9-CM-3： 83.84/83.85 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)張金哲小兒外科學 （張金哲主編，人民衛(wèi)生出 版社，2013年），臨床診療指南小兒外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2005 年）、臨床技術操作規(guī) 范小兒外科學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民軍醫(yī)出版社， 2005 年） ,小兒外科學（施誠仁等主編， 人民衛(wèi)生出版社， 2010 年） , 小兒外科學 （衛(wèi)生部規(guī)劃教材高

2、等醫(yī)藥院校 教材，人民衛(wèi)生出版社， 2014年，第 5版）和實用小兒骨 科 學 Practice of Pediatric Orthopaedics （ Lynn T.Staheli 主編、潘少川主譯，人民衛(wèi)生出版社， 2007 年， 第 2 版）。1. 臨床表現(xiàn)：出生后一足或雙足呈現(xiàn)馬蹄內翻改變。2. 體格檢查：前足內收、 跟骨內翻、踝關節(jié)馬蹄畸形等。3. 影像學檢查： X 線檢查。三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)張金哲小兒外科學 （張金哲主編，人民衛(wèi)生出 版社，2013年），臨床診療指南小兒外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2005 年） , 臨床技術操作 規(guī)范小兒外科學分冊（中華醫(yī)

3、學會編著，人民軍醫(yī)出版社， 2005 年） , 小兒外科學 （施誠仁等主編，人民衛(wèi)生出 版社， 2010 年）、小兒外科學 （衛(wèi)生部規(guī)劃教材高等醫(yī) 藥院校教材，人民衛(wèi)生出版社， 2014年，第 5版）和實用 小兒骨科學 Practice of Pediatric Orthopaedics（LynnT.Staheli 主編、潘少川主譯，人民衛(wèi)生出版社，2007 年，第 2 版）。行足后內側松解術（包括跟腱經(jīng)皮切斷延長）（ ICD9-CM-3：83.84/83.85 ）、石膏固定術。1. 非手術治療失敗或未能完全矯正畸形。2. 無其他畸形。（四）標準住院日為 57天（五）進入路徑標準1. 第一診斷

4、必須符合 ICD-10:Q66.801 先天性馬蹄內翻 足疾病編碼且需行足后內側松解術（包括跟腱經(jīng)皮切斷延長） （ICD9-CM-3：83.84/83.85 ）、石膏固定術。2. 當患兒合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也 不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。3. 需要進行肌力平衡手術以及僵硬型馬蹄足、神經(jīng)源性 和肌源性馬蹄足不進入路徑。（六）術前準備（術前評估）23天1. 必需的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、血型、 C 反應蛋白、尿常規(guī)、便常規(guī)；（2） C11、凝血功能；（ 3）感染性疾病篩查；（ 4）心電圖；（ 5）足部 X 線；（ 6） X 線胸片。2. 根據(jù)患兒病情可選擇的檢

5、查項目： 骶尾椎平片或 MRI。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機1. 按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 201543 號）執(zhí)行。2. 推薦藥物治療方案 （使用 國家基本藥物 的藥物）。3. 術中 1 次，術后 2 3 天。（八）手術日為入院第 3 4 天1. 麻醉方式：聯(lián)合麻醉（基礎椎管內麻醉） 。2. 手術方式：足后內側松解（含經(jīng)皮跟腱切斷）長腿管型石膏固定術3. 手術內置物：克氏針（嚴重的馬蹄內翻足） 。4. 術中用藥：靜脈抗菌藥物（按照抗菌藥物臨床應用 指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 201543 號）執(zhí)行）。5. 輸血：無。（九）術后住院恢復 34天1. 必須復查的檢查項目：無。2. 術后用

6、藥：按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 2015 43 號）執(zhí)行。（十）出院標準1. 體溫正常。2. 石膏完整、足趾血運良好、無明顯腫脹等表現(xiàn)。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析 非典型性馬蹄內翻足：石膏容易脫落，可考慮先行經(jīng)皮 跟腱切斷手術，然后再按照 Ponseti 方法中手法和石膏矯形 的步驟進行治療。、先天性馬蹄內翻足臨床路徑表單適用對象：第一診斷為先天性馬蹄內翻足（ICD-10 : Q66.801）行足后內側松解術（包括跟腱經(jīng)皮切斷延長）（ICD-9-CM-3 : 83.84/83.85 ）、石膏固定術患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出

7、院日期：年月日 標準住院日：56天住院第1天住院第2天時間主 要 診 療 工 作詢問病史以及體格檢查 初步診斷和確定治療方案住院醫(yī)師完成住院志、 首次病程、上級醫(yī) 師查房完善術前檢查和術前評估向患兒監(jiān)護人交代病情、簽署手術相 關知情同意書輔助檢查項目結果核查安排手術麻醉醫(yī)師看患兒并簽署麻醉同意書 等完成各項術前準備 二級護理 二級護理 普通飲食 普通飲食臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：重 血、尿、便常規(guī) 手術醫(yī)囑占八、 凝血功能 清潔皮膚醫(yī)C11 術前預防性應用抗菌藥物囑 感染性疾病篩查足X線片 心電圖 腰骶椎MRI （必要時） 腰骶椎X光片（必要時）主要 入院宣教，介紹醫(yī)護人員、病房環(huán)境、設 術前宣教主

8、要士口平田 施和設備 術前準備護理nr Z/ir入院護理評估工作執(zhí)行術前檢查病情無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.記錄2.2.長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:護士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天 （手術日住院第4天 （術后第1天）主 要 診 療 工 作 手術 向患兒家長交代手術中情況以及術后注 意事項 完成術后病程記錄 完成手術記錄 患兒生命體征監(jiān)護 觀察患兒一般狀態(tài)，患肢血運情況 石膏或外固定架固定 觀察患兒術后情況 上級醫(yī)師查房 檢查石膏足趾活動及循環(huán)情況 觀察傷口有無滲出重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 一級護理 普通飲食 抬高患肢，注意患肢血運活動情況 石膏護理 抗菌藥物應用臨時醫(yī)囑： 術后6小時禁食、禁水 基礎生命體征監(jiān)測 靜脈補液 觀察傷口出血情況長期醫(yī)囑： 一級護理 普通飲食 抬高患肢，注意患肢血運活動情況 石膏護理 抗菌藥物應用臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī) 觀察傷口出血情況主要護理工作 術后護理 觀察生命體征 注意患肢血運、腫脹及活動情況 石膏護理 飲食護理 觀察一般情況 注意患肢血運、腫脹及活動情況 石膏護理 按醫(yī)囑應用抗菌藥物 術后宣教病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第56天（術后第23天，出院日）主 要 診 療 工 作 觀察患肢