抗生素致過敏性休克病例討論實(shí)用教案

1、病例(bngl)介紹 女性患者，56Y，H：155cm，W：54kg，擬于5月4日在氣管插管全麻(qun m)下行“左開胸食管癌根治術(shù)”。 既往有甲亢病史，F(xiàn)T3及FT4均升高（遺漏病史）。 其它實(shí)驗(yàn)室及體格檢查未見異常結(jié)果。 ASA III級(jí)。第一頁(yè)，共30頁(yè)。 8:35入室，入室時(shí)BP 150/89mmHg，HR 109次/分，并留置靜脈針后于靜滴“頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2.25g”。 9:05抗生素靜滴完畢，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者面色潮紅(chohng)，患者自訴全身皮膚瘙癢，心跳加快，自覺緊張心慌，予咪達(dá)唑侖2mg靜推，患者皮膚有散在皮疹，考慮抗生素藥物過敏，即予地塞米松10mg靜推?；颊咝穆手饾u

2、上升加快，呈室上性心動(dòng)過速，即尋求幫助，并開始搶救。第二頁(yè)，共30頁(yè)。 9:08，予靜滴甲強(qiáng)龍500mg，此時(shí)HR 130170次/分，呈房顫心律，BP 95/55mmHg左右(zuyu)。如下圖1。第三頁(yè)，共30頁(yè)。 9:089:16之間，分別予胺碘酮150mg兩次靜推滴注。此時(shí)間段患者心率最高升至225次/分左右，血壓尚能維持。見圖2圖5。 9:13左右，予右橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)血壓。 患者一直無呼吸功能下降，予患者面罩(minzho)吸氧，保留自主呼吸，血氧飽和度維持在100%。第四頁(yè)，共30頁(yè)。圖2第五頁(yè)，共30頁(yè)。圖3第六頁(yè)，共30頁(yè)。圖4第七頁(yè)，共30頁(yè)。圖5第八頁(yè)，共30頁(yè)。 9:1

3、59:25，患者房顫心率有所下降，同時(shí)血壓亦下降，即分別(fnbi)予去氧腎上腺素0.3mg、0.5mg、0.7mg靜推升高血壓，并分別(fnbi)在9:21和9:25予腎上腺素10ug靜推。此段時(shí)間生命體征見圖6圖10。 9:2510:00右美托咪定0.5ug/kg/h泵注降低心率。 9:3010:00去氧腎上腺素1mg靜滴維持血壓。 9:309:40西地蘭0.2mg靜推。第九頁(yè)，共30頁(yè)。圖6第十頁(yè)，共30頁(yè)。圖7第十一頁(yè)，共30頁(yè)。圖8第十二頁(yè)，共30頁(yè)。圖9第十三頁(yè)，共30頁(yè)。圖10第十四頁(yè)，共30頁(yè)。 9:18，血?dú)夥治鍪荆簆H 7.376，PCO2 39.6mmHg，BE -2，H

4、CO3 23.2。 9:30，患者精神( jngshn)好轉(zhuǎn)，對(duì)答清晰，全身皮膚轉(zhuǎn)至正常，但仍覺稍癢，并逐漸自覺心慌、緊張減輕。 予12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測(cè)示房顫心律。 10:05，患者生命體征轉(zhuǎn)平穩(wěn)，意識(shí)、精神( jngshn)良好，但患者房顫仍未復(fù)律，且合并甲亢，轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療，轉(zhuǎn)出HR 109次/分，BP 107/61mmHg。患者當(dāng)天下午轉(zhuǎn)入病房。 術(shù)中輸液2300ml，其中600ml帶入ICU。第十五頁(yè)，共30頁(yè)。病例(bngl)特點(diǎn)1、癥狀以快速型心律失常為主；2、血壓(xuy)在早期未明顯下降；3、未致呼吸氣道障礙；4、合并甲亢；5、典型皮疹、精神癥狀。第十六頁(yè)，共30頁(yè)。搶救用

5、藥(yn yo)討論咪達(dá)唑侖地塞米松(d si m sn)甲潑尼松胺碘酮去氧腎上腺素腎上腺素右美托咪定西地蘭第十七頁(yè)，共30頁(yè)。過敏反應(yīng)搶救(qingji)流程 E:醫(yī)院科室病例(bngl)討論最新的過敏反應(yīng)搶救流程.doc第十八頁(yè)，共30頁(yè)。地塞米松(d si m sn)、甲潑尼松 Corticosteroids(e.g.,methylprednisolone,125 mg intravenously, or prednisone, 50 mg orally; the intravenous route of administration is often used for more sev

6、ere reactions) may help prevent or minimize second-phase reactions.1 糖皮質(zhì)激素：早期應(yīng)用，氫化可的松5mg/kg靜脈(jngmi)注射或甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg或氫化可的松琥珀酸鈉100mg或地塞米松10mg靜脈(jngmi)推注，然后注射滴注維持。1.Andrew P C McLean-Tooke, Claire A Bethune, Ann C Fay and Gavin P Spickett. Adrenaline in the treatment of anaphylaxis:what is the evidence

7、? BMJ 2003;327;1332-1335.第十九頁(yè)，共30頁(yè)。胺碘酮 下列情況應(yīng)禁用；甲狀腺功能異常或有既往史者 下列藥物(yow)與胺碘酮合用時(shí)需特別注意：a可引起低鉀血癥的藥物(yow)：利尿劑(單獨(dú)應(yīng)用或合用);皮質(zhì)激素類(糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素)，替可克肽.11.摘自胺碘酮說明書。2.引用2010AHA心肺復(fù)蘇指南(zhnn)（實(shí)用中文版）。2第二十頁(yè)，共30頁(yè)。去氧腎上腺素 下列情況慎用：嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化、心動(dòng)過緩、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、心肌病、心臟(xnzng)傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速、周圍或腸系膜動(dòng)脈血栓形成等患者。 摘自去氧腎上腺素說明書第二十一頁(yè)，共30頁(yè)。

8、腎上腺素and recent research has established the intramuscular route to be superior to the subcutaneous route.1 Intravenous epinephrine (1:10 000dilution) should be administered only in severe hypotensive shock because of its potential for tachyarrhythmias.2It should only be given in a resuscitation area

9、 during electrocardiography by medical staff who are trained in its use (grade C).3 North American guidelines suggest a dose in adults of 0.3-0.5 ml of adrenaline diluted 1:1000(0.3-0.5 mg), whereas European literature suggests 0.5-1.0 mg.31.Simons FER, Gu X, Simons KJ. Epinephrine absorption in adu

10、lts: intramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol 2001;108(5):871-3.2. Anne K. Ellis, James H. Day. Diagnosis and management of anaphylaxis. CMAJ AUG. 19, 2003; 169 (4).3.Andrew P C McLean-Tooke, Claire A Bethune, Ann C Fay and Gavin P Spickett. Adrenaline in the treatment of

11、anaphylaxis:what is the evidence? BMJ 2003;327;1332-1335.第二十二頁(yè)，共30頁(yè)。腎上腺素 腎上腺素：首次0.30.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每1520分鐘重復(fù)給藥。心跳(xn tio)呼吸停止或者嚴(yán)重者大劑量給予，13mg靜脈推注或肌肉注射，無效3分鐘后35mg。仍無效410g/min靜脈滴注。 第二十三頁(yè)，共30頁(yè)。右美托咪定 本品通過激動(dòng)突觸前膜2受體，抑制了去甲腎上腺素的釋放，并終止了疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)；通過激動(dòng)突觸后膜受體，右美托咪定抑制了交感神經(jīng)活性從而引起血壓和心率的下降。 因?yàn)楸酒方档土私桓猩窠?jīng)系統(tǒng)活性，在血容量過低、糖尿病

12、或慢性高血壓以及老年患者(hunzh)中可能預(yù)期會(huì)發(fā)生更多的血壓過低和/或心動(dòng)過緩。 摘自右美托咪定說明書第二十四頁(yè)，共30頁(yè)。西地蘭 用于急性( jxng)和慢性心力衰竭、心房顫動(dòng)和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。摘自西地蘭說明書第二十五頁(yè)，共30頁(yè)。其他(qt)藥物 抗組胺H1受體藥物：苯海拉明2550mg或異丙嗪50mg，靜脈或肌肉注射 血管(xugun)活性藥物（如多巴胺）2.520g（kgmin）靜脈滴注 第二十六頁(yè)，共30頁(yè)。病例(bngl)總結(jié)1.腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、抗組胺(z n)H1受體藥物為過敏性休克治療一線藥物。2.其余針對(duì)癥狀予合適升壓藥、抗心律失常藥等。3.注意術(shù)前準(zhǔn)備和了解病史。第二十七頁(yè)，共30頁(yè)。第二十八頁(yè)，共30頁(yè)。謝謝您的觀看(gunkn)！第二十九頁(yè)，共30頁(yè)。NoImage內(nèi)容(nirng)總結(jié)病例介紹。皮質(zhì)激素類(糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素)，替