狂犬病暴露及傷口處理

1、成都市第六人民醫(yī)院急診科成都市第六人民醫(yī)院急診科周周 超超狂犬病的主要傳染源狂犬病的主要傳染源區(qū)域區(qū)域 主要宿主主要宿主 亞洲亞洲狗，狼，貓，貓鼬狗，狼，貓，貓鼬，非洲非洲狗，豺，貓鼬，狐貍狗，豺，貓鼬，狐貍拉丁美洲拉丁美洲狗，蝙蝠狗，蝙蝠北美洲北美洲臭鼬，浣熊，狐貍臭鼬，浣熊，狐貍 ，蝙蝠，蝙蝠加勒比海地區(qū)加勒比海地區(qū)貓鼬貓鼬西歐西歐狐貍狐貍 ，蝙蝠，蝙蝠東歐東歐狐貍，狗狐貍，狗幾乎所有的溫血動物都可以感染狂犬病幾乎所有的溫血動物都可以感染狂犬病。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。歐美發(fā)達(dá)國家野生動物是主要的傳染源。 狂犬病暴

2、露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織。（有可能接觸病毒） 通過神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體：通過神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體：在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎（死亡率死亡率100%）在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)入神經(jīng)系統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制病毒在傷口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制被動物咬傷而感染病毒被動物咬傷而感染病毒人對狂犬病毒沒有自然免疫力，無隱性感人對狂犬病毒沒有自然免疫力，無隱性感染者。染

3、者。人人被瘋動物咬傷抓傷后狂犬病的發(fā)生率為被瘋動物咬傷抓傷后狂犬病的發(fā)生率為30-70%，如能，如能及時規(guī)范處理傷口、接種疫及時規(guī)范處理傷口、接種疫苗、注射免疫球蛋白苗、注射免疫球蛋白/抗血清抗血清，發(fā)生率可降，發(fā)生率可降到到1%以下。（從以下。（從30-70%到到1%，可見規(guī)范，可見規(guī)范處理的重要性。）處理的重要性。）狂犬病暴露后的風(fēng)險(xiǎn)狂犬病暴露后的風(fēng)險(xiǎn) 頭面部多處咬傷：5080 手指手掌手臂多處咬傷：1540 一般情況：10以下是否發(fā)病跟很多因素有關(guān) 按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級。 I級：接觸或者喂養(yǎng)動物，或者完好的皮膚被舔?yàn)椋?級：裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦

4、傷為； 級：單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、粘膜被污染為。暴露分級釋義暴露分級釋義I級級：符合以下情況之一者 1.接觸或喂養(yǎng)動物 2.完好的皮膚被舔 簡單說就是有接觸未受傷簡單說就是有接觸未受傷暴露分級釋義暴露分級釋義II級級：符合以下情況之一者：符合以下情況之一者 1、裸露的皮膚被輕咬、裸露的皮膚被輕咬 2、無出血的輕微抓傷或擦傷、無出血的輕微抓傷或擦傷 簡單說受傷了但沒有出血簡單說受傷了但沒有出血注：肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損注：肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損,在難以用肉眼判在難以用肉眼判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為斷時，可用酒精擦拭暴露

5、處，如有疼痛感為II級，無疼痛級，無疼痛為為I級，級，不能夠肯定時算不能夠肯定時算II級級。III級級：符合以下情況之一者符合以下情況之一者 1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷： “貫貫穿性穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血肉眼可見出血 2.破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損 3.粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大便時肛門被舔以及其它粘膜被動動物親吻、小孩大便時

6、肛門被舔以及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染物唾液、血液及其它分泌物污染 出血的損傷或者粘膜接觸出血的損傷或者粘膜接觸暴露分級釋義暴露分級釋義分級確認(rèn)處置原則 判定為I級暴露者，無需進(jìn)行處置。 判定為級暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。確認(rèn)為級暴露者且免疫功能低下的，或者級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時，按照級暴露處置。 為什么頭面部且致傷動物不能確定健康時，按照級暴露處置：發(fā)病概率高、沖洗困難是主要原因。 判定為級暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗。 級暴露者必須是三步處理；重要性是同等的！級暴露者必須是三步處理；重要性是同等的！ 缺

7、一步必須說明原因并且要簽字缺一步必須說明原因并且要簽字 標(biāo)準(zhǔn)化處理是保護(hù)自己最好的方法！標(biāo)準(zhǔn)化處理是保護(hù)自己最好的方法！ 傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處理。清洗或者消毒時如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉。 傷口沖洗：傷口沖洗：用20%的肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘。然后用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底。 消毒處

8、理：消毒處理：徹底沖洗后用23%碘酒或者75%酒精涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應(yīng)當(dāng)首先予以清除。 為什么越早越好？ 最大限度降低傷口內(nèi)病毒含量：沖洗、消毒及應(yīng)用被動免疫制劑、應(yīng)用合格疫苗。 處理越早風(fēng)險(xiǎn)越小處理越早風(fēng)險(xiǎn)越小預(yù)防免疫，越早越好預(yù)防免疫，越早越好一旦感染一旦感染 (被動物致傷被動物致傷)一旦與外周神經(jīng)結(jié)合一旦與外周神經(jīng)結(jié)合病毒開始在傷口局部復(fù)制繁殖病毒開始在傷口局部復(fù)制繁殖一旦癥狀出現(xiàn)一旦癥狀出現(xiàn)病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動死亡幾乎死亡幾乎不可避免不可避免潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡在侵入神經(jīng)系在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取統(tǒng)前及早采取措施措施侵入神經(jīng)系

9、統(tǒng)后侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展段阻止病程發(fā)展 對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH 4以下），堿（PH 10以上）敏感，容易被殺滅； 對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56 3060分鐘或100 2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒； 不易被酚或來蘇爾溶液殺滅； 對干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力。 如傷口情況允許，應(yīng)當(dāng)盡量避免縫合。傷口的縫合和抗生素的預(yù)防性使用應(yīng)當(dāng)在考慮暴露動物類型、傷口大小和位置以及暴露后時間間隔的基礎(chǔ)上區(qū)別對待。 傷口輕微時，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。 傷口較大或者面部重傷影響面

10、容或者功能時，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當(dāng)先用狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數(shù)小時后（不少于2小時）再行縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)當(dāng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。 傷口較深、污染嚴(yán)重者酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染 。規(guī)范處置與傷口縫合的關(guān)系：規(guī)范處置與傷口縫合的關(guān)系： 規(guī)范處理以后表面病毒含量大大降低、規(guī)范縫合不應(yīng)該會增加風(fēng)險(xiǎn)。 感染概率相差很小！可是美容、功能恢復(fù)相差很大。l最大限度清除污染在傷口上的病毒；l水流沖洗的機(jī)械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量；l狂犬病病毒對肥皂水、75%酒精、碘制

11、劑等較為敏感從而殺滅病毒。 規(guī)范的處理規(guī)范的處理 可大大降低傷口內(nèi)病毒殘留量可大大降低傷口內(nèi)病毒殘留量1、首先檢查受傷情況并且記錄：特別是嚴(yán)重傷口必須有詳細(xì)記錄，主要查看神經(jīng)，血管，肌腱等受傷情況，為將來可能的糾紛提供證據(jù)；2、用無菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍15cm ，反復(fù)沖洗；3、用無菌敷料保護(hù)傷口；4、消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒傷口周圍；5、麻醉；損傷較嚴(yán)重的傷口沖洗時很痛苦（II級暴露或者不嚴(yán)重的III級暴露可以不經(jīng)過第5個步驟）；6、使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口；7、用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口， 較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，或者擴(kuò)創(chuàng)從而

12、做到全面徹底， 交替至少15分鐘； 8、用雙氧水、生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水；9、消毒傷口：l徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口；l如傷口碎爛壞死組織，應(yīng)在徹底清除后再進(jìn)行消毒處理。何種情況下縫合何種情況下縫合? ?l傷口較大；l面部重傷影響面容時；l其它。傷口縫合的方式：傷口縫合的方式：一期縫合；延期縫合；一期或者延期縫合原則。如何縫合暴露后傷口？如何縫合暴露后傷口？ 先使用被動免疫制劑作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒。數(shù)小時后（不低于2小時）再行縫合和包扎； 傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的

13、排除； 縫合應(yīng)是松散的，以便于繼續(xù)引流。傷口縫合以后注意事項(xiàng)：傷口縫合以后注意事項(xiàng)： 每日換藥，觀察傷口情況 必要時拆除。l如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除；l應(yīng)在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑。當(dāng)傷口較深污染嚴(yán)重者：當(dāng)傷口較深污染嚴(yán)重者： 注射破傷風(fēng)抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染； 用雙氧水沖洗。沖洗傷口；清創(chuàng)；應(yīng)用被動免疫制劑；縫合傷口；注射疫苗。 特殊部位的傷口處理。 眼部眼部：波及眼內(nèi)的傷口處理時，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。 口腔口腔：口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。 外生殖器或肛門部粘

14、膜外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應(yīng)當(dāng)向外，避免污染深部粘膜。 以上特殊部位傷口較大時建議采用一期縫合（在手術(shù)后或者創(chuàng)傷后的允許時間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復(fù) 。 接種程序：接種程序：一般咬傷者于0（注射當(dāng)天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個劑量。狂犬病疫苗不分體重和年齡，每針次均接種1個劑量。 注射部位：注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射，2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射（臀部脂肪太厚）。 如不能確定暴露的狂犬病宿主動物的健康狀況，對已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬疫苗者也應(yīng)當(dāng)按照接種程序接種疫苗。 強(qiáng)調(diào)的是合格疫苗，是不是首劑加倍看各自說明

15、書。 嬰幼兒：以前是6歲，現(xiàn)在明確是2歲以下大腿前外側(cè)肌注射。 禁止臀部注射： 由于臀部脂肪較厚，狂犬病疫苗的吸收情況難以預(yù)測,而且腹股溝免疫反應(yīng)差。 必須強(qiáng)調(diào)按時全程； 病人自己沒按時來可以，但是醫(yī)務(wù)人員不能夠算錯時間； 具體工作：前三針是基礎(chǔ)免疫，錯后時間太多重來；無特別情況不要提前。第四、五針可以時間長點(diǎn)，錯后了原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延 。 狂犬病病死率達(dá)100%，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥。接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理。極個別人的反應(yīng)可能較重，應(yīng)當(dāng)及時就診。發(fā)現(xiàn)接種者對正在使用的狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序?？袢呙缃臃N

16、毒副反應(yīng)的注意事項(xiàng)：狂犬疫苗接種毒副反應(yīng)的注意事項(xiàng)： 無任何禁忌癥； 出現(xiàn)反應(yīng)不要重新接種； 局部紅腫、硬結(jié)不能夠輕易診斷感染。 被動免疫制劑嚴(yán)格按照體重計(jì)算使用劑量，一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤體重20個國際單位（20IU/kg），如計(jì)算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤注射 。 級暴露者； 免疫功能低下者的級暴露者； 傷口位于頭面部，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的級暴露者。 人源狂犬病免疫球蛋白； 馬源抗狂犬病血清：從ERIG制成的高純化 F（ab）2產(chǎn)品；即馬源狂犬病免疫球蛋白。 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 異源性??； 接種不良反應(yīng)發(fā)生率低；

17、 使用較為安全，不需做皮試； 半衰期為21天左右。 注射部位如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)當(dāng)按照計(jì)算劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行浸潤注射。當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余被動免疫制劑時，應(yīng)當(dāng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群（如斜方?。袢∫呙缃臃N于對側(cè)。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群。 如未能在接種狂犬病疫苗的當(dāng)天使用被動免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動免疫制劑。不得把被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射

18、在同一部位；禁止用同一注 射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑 。 對于粘膜暴露者，應(yīng)當(dāng)將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上。如果解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，也可進(jìn)行局部浸潤注射。剩余被動免疫制劑參照前述方法進(jìn)行肌肉注射。l應(yīng)與首針疫苗接種同時進(jìn)行（暴露后盡早實(shí)施）；l開始疫苗接種后7天內(nèi)注射被動免疫制劑仍有效； 盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍； 避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口； 所有傷口均需覆蓋； 在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動免疫制劑； 距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進(jìn)針,做環(huán)形全層注射。傷口周圍侵潤注射示范傷口邊緣進(jìn)針；深度超過傷口；邊注射邊退針；避免傷口進(jìn)針；避免注入血管；避免多次重復(fù)；避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織；進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度；浸潤注射時應(yīng)避免將被動免疫制注入血管內(nèi)；手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血；當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉；遠(yuǎn)離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應(yīng)，減少相互間效價的影響；深部肌肉注射時，無需強(qiáng)調(diào)進(jìn)行浸潤注射，肌肉注射即可；l剩余被動免疫制劑推薦注射部位： 頭面部、上肢及胸部以上軀干： 注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌；疫苗接種于對側(cè)。 下肢及胸部