低鉀血癥代謝性酸中毒

1、上課了上課了復習上一次課內(nèi)容復習上一次課內(nèi)容1 1、重癥腹瀉的臨床特點；、重癥腹瀉的臨床特點；2 2、不同病原體所致腸炎的臨床特點：、不同病原體所致腸炎的臨床特點： 秋冬季高發(fā)，多見于秋冬季高發(fā)，多見于6-246-24個月小兒，蛋花湯樣個月小兒，蛋花湯樣 水便，全身中毒癥狀不重，常伴脫水酸中毒。水便，全身中毒癥狀不重，常伴脫水酸中毒。 夏季高發(fā)，較大兒童，嘔吐、腹瀉；水樣便；夏季高發(fā)，較大兒童，嘔吐、腹瀉；水樣便； 常伴脫水酸中毒。常伴脫水酸中毒。 夏季高發(fā)，較大兒童，起病急全身中毒癥狀重；夏季高發(fā)，較大兒童，起病急全身中毒癥狀重； 膿血或粘凍樣便；膿血或粘凍樣便； 常伴惡心嘔吐。常伴惡心嘔吐

2、。 病毒性腸炎病毒性腸炎 產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎侵襲性細菌侵襲性細菌性腸炎性腸炎3小兒體液平衡的特點小兒體液平衡的特點和液體療法和液體療法萬杰醫(yī)學院兒科學教研室萬杰醫(yī)學院兒科學教研室欒建國欒建國第三章第三章 第四節(jié)第四節(jié) P28P28學習重點學習重點 掌握掌握：小兒體液平衡的特點、：小兒體液平衡的特點、脫水程度和脫水程度和性質(zhì)的判斷性質(zhì)的判斷，低鉀血癥、代謝性酸中毒、，低鉀血癥、代謝性酸中毒、常用溶液及其配制方法和常用溶液及其配制方法和液體療法液體療法 熟悉熟悉：高鉀血癥、代謝性堿中毒、呼吸性：高鉀血癥、代謝性堿中毒、呼吸性堿中毒、呼吸性酸中毒堿中毒、呼吸性酸中毒 了解了解：幾種

3、特殊情況的液體療法原則：幾種特殊情況的液體療法原則一、小兒體液平衡特點一、小兒體液平衡特點小兒體液的總量：小兒體液的總量：年齡越小，水分占體重的比例越大年齡越小，水分占體重的比例越大 新生兒新生兒為為80%80%，嬰兒，嬰兒70%70% 年長兒年長兒為為65%65% 成人成人為為60%60%體液的分布：體液的分布： 體液：細胞內(nèi)液體液：細胞內(nèi)液 細胞外液：間質(zhì)液細胞外液：間質(zhì)液 血血血漿血漿間質(zhì)液間質(zhì)液細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液細胞外液細胞外液各年齡期體液的分布（占體重的各年齡期體液的分布（占體重的% %）55-55-60605 51010-15-154040-45-45成人成人65655 520204

4、0402-142-14歲歲70705 525254040- -1 1歲歲80805 540403535新生兒新生兒血漿血漿間質(zhì)液間質(zhì)液體液總量體液總量細胞外液細胞外液細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液年齡年齡年齡越小間質(zhì)液越多年齡越小間質(zhì)液越多體液中電解質(zhì)成分體液中電解質(zhì)成分 小兒體液中電解質(zhì)的組成與成人相似。小兒體液中電解質(zhì)的組成與成人相似。 新生兒生后數(shù)天內(nèi)血鉀、氯、磷及乳酸偏高；新生兒生后數(shù)天內(nèi)血鉀、氯、磷及乳酸偏高； 血鈉、鈣、重碳酸鹽較低。早產(chǎn)兒更低。血鈉、鈣、重碳酸鹽較低。早產(chǎn)兒更低。 新生兒生后數(shù)天排新生兒生后數(shù)天排H+H+能力差，易出現(xiàn)酸中毒。能力差，易出現(xiàn)酸中毒。細胞外液：細胞外液：NaNa+

5、 +、ClCl- -、HcoHco3 3- -細胞內(nèi)液：細胞內(nèi)液：K K+ +、MgMg、HpoHpo4 4= =蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)水代謝的特點水代謝的特點 處于較快生長發(fā)育期，每天保留攝入水分處于較快生長發(fā)育期，每天保留攝入水分的的0.5%-0.5%-3%3%用于體格生長。用于體格生長。 不顯性失水相對多：約為成人的不顯性失水相對多：約為成人的2 2倍倍 消化道液體交換快消化道液體交換快 水代謝旺盛：嬰兒占總液量的水代謝旺盛：嬰兒占總液量的1/21/2；而成；而成人則為人則為1/71/7。 水代謝調(diào)節(jié)功能較差：腎、肺。水代謝調(diào)節(jié)功能較差：腎、肺。年齡越小年齡越小水調(diào)節(jié)的能力越差水調(diào)節(jié)的能力越差對脫

6、水的耐受性越差對脫水的耐受性越差小兒體液特點小兒體液特點 年齡越小體液量越多，其中主要是間質(zhì)液年齡越小體液量越多，其中主要是間質(zhì)液量多；量多； 年齡越小水調(diào)節(jié)的能力越差，對缺水的耐年齡越小水調(diào)節(jié)的能力越差，對缺水的耐受性越差。受性越差?；谝陨蟽牲c基于以上兩點年齡越小越容易發(fā)生脫水，年齡越小越容易發(fā)生脫水，且脫水的表現(xiàn)越明顯。且脫水的表現(xiàn)越明顯。二、水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂二、水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂（一）脫水（一）脫水 指水分攝入不足和指水分攝入不足和/ /或丟失過多而引起的或丟失過多而引起的體液總量體液總量( (尤其是細胞外液量尤其是細胞外液量) )減少減少 除水分喪失外除水分喪失外, ,尚有

7、鈉、鉀和其他電解質(zhì)尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失的丟失1 1、脫水程度（累積丟失量）、脫水程度（累積丟失量） 輕度脫水輕度脫水-失水量為體重的失水量為體重的3%-5%3%-5% (30-50ml/kg) (30-50ml/kg) 中度脫水中度脫水-失水量為體重的失水量為體重的5-10%5-10% (50-100ml/kg) (50-100ml/kg) 重度脫水重度脫水-失水量為體重的失水量為體重的10-12%10-12% (100-120ml/kg) (100-120ml/kg)脫水程度臨床判定指標脫水程度臨床判定指標嬰幼兒脫水判定標準：嬰幼兒脫水判定標準： 皮膚粘膜干燥程度，口渴、精神改變等；

8、皮膚粘膜干燥程度，口渴、精神改變等； 皮膚彈性改變，前囟眼窩凹陷程度；皮膚彈性改變，前囟眼窩凹陷程度； 末梢循環(huán)：心率、血壓、脈搏、末梢循環(huán)：心率、血壓、脈搏、 肢溫、肢溫、 體溫、尿量等的改變。體溫、尿量等的改變。細胞內(nèi)液減少細胞內(nèi)液減少腺體分泌量下降腺體分泌量下降間質(zhì)液減少間質(zhì)液減少血容量血容量下降下降唇干裂、眼窩凹陷、眼裂不能閉合：唇干裂、眼窩凹陷、眼裂不能閉合：皮膚彈性下降皮膚彈性下降脫水程度脫水程度 輕度輕度 中度中度 重度重度失水量失水量/ /體重體重 30-50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg 30-50ml/kg 50-100ml/kg 100-12

9、0ml/kg 尿量尿量 稍少稍少 少少 極少或無尿極少或無尿 精神狀態(tài)精神狀態(tài) 無明顯改變無明顯改變 萎靡或煩躁萎靡或煩躁 嗜睡昏迷嗜睡昏迷皮膚粘膜皮膚粘膜 稍干稍干 干干 極干極干皮膚彈性皮膚彈性 可可 差差 發(fā)灰發(fā)灰, , 花紋花紋, , 極差極差 前囟、前囟、眼窩眼窩 稍凹稍凹 凹凹 深凹深凹 眼淚眼淚 有有 少少 無無 口唇口唇 稍干稍干 干干 極干極干四肢四肢 尚暖尚暖 稍涼稍涼 厥冷厥冷 酸中毒酸中毒 無無 有有 嚴重嚴重循環(huán)異常循環(huán)異常 無無 可有可有 BPBP下降下降,P,P細速細速( (等滲性等滲性) )脫水程度的臨床鑒別判斷脫水程度的臨床鑒別判斷注意：注意：脫水程度脫水程度

10、營養(yǎng)不良患兒易估計過重；營養(yǎng)不良患兒易估計過重；肥胖兒則易估計過輕。肥胖兒則易估計過輕。 2 2、脫水性質(zhì)：、脫水性質(zhì)： 因水、電解質(zhì)丟失比例不同而異因水、電解質(zhì)丟失比例不同而異根據(jù)血清鈉離子溶度分為根據(jù)血清鈉離子溶度分為 等滲性脫水血清鈉等滲性脫水血清鈉130130150mmol/L150mmol/L 低滲性脫水血清鈉低滲性脫水血清鈉130mmol/L150mmol/L150mmol/L組組織織間間隙隙血血漿漿細細胞胞內(nèi)內(nèi)液液正常水平正常水平 低滲性脫水低滲性脫水電解質(zhì)損失電解質(zhì)損失 水水正常水平正常水平 高滲性脫水高滲性脫水電解質(zhì)損失電解質(zhì)損失 失水，失水，血血NaNa 130 mmol/

11、L130 mmol/L； 特點：脫水癥狀嚴重，容易發(fā)生休克；特點：脫水癥狀嚴重，容易發(fā)生休克；細胞外液減少、滲透壓下降細胞外液減少、滲透壓下降水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 低滲性脫水臨床特點的發(fā)生機制低滲性脫水臨床特點的發(fā)生機制腦細胞內(nèi)水腫腦細胞內(nèi)水腫頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷細胞外液明顯減少細胞外液明顯減少血容量明顯減少血容量明顯減少休克：四肢涼、脈弱、尿少休克：四肢涼、脈弱、尿少高滲性脫水：高滲性脫水：Hypertonic Dehydration 常由常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。 失失NaNa+ + 150mmol/L150mmol

12、/L 特點：在失水量相同情況下，脫水癥狀較輕；特點：在失水量相同情況下，脫水癥狀較輕；細胞外液量下降細胞外液量下降滲透壓升高滲透壓升高水從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移水從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移 細胞內(nèi)液量明顯減少細胞內(nèi)液量明顯減少 細胞外液量部分補償細胞外液量部分補償 細胞內(nèi)脫水細胞內(nèi)脫水 循環(huán)障礙癥狀不明顯循環(huán)障礙癥狀不明顯細胞內(nèi)脫水：細胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁 不安、肌張力增高、驚厥；不安、肌張力增高、驚厥；腦細胞脫水：腦細胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出腦脊液壓力降低，腦血管破裂出 血，腦血栓；血，腦血栓； 高滲性脫水臨床特點的發(fā)生機制高滲性脫水臨床特

13、點的發(fā)生機制 低滲性低滲性 等滲性等滲性 高滲性高滲性腹瀉及嘔吐時間腹瀉及嘔吐時間 長長 較長較長 短短皮膚：顏色皮膚：顏色 蒼白蒼白 蒼白蒼白 潮紅潮紅 溫度溫度 冷冷 冷冷 熱熱 彈性彈性 低下低下 良好良好 良好良好粘膜粘膜 濕濕 濕濕 干干口渴口渴 不明顯不明顯 不明顯不明顯 顯著顯著眼眶凹陷眼眶凹陷 顯顯 不顯不顯 顯顯 神志神志 嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷 精神萎靡精神萎靡 煩躁易激惹煩躁易激惹 末梢循環(huán)障礙末梢循環(huán)障礙 明顯明顯 不明顯不明顯 不明顯不明顯 小兒不同性質(zhì)脫水的鑒別診斷要點小兒不同性質(zhì)脫水的鑒別診斷要點 低鉀血癥：低鉀血癥：HypokalcemiaHypokalcemia

14、血清血清K K+ +3.5mmol/L 5.5mmol/L5.5mmol/L病因：腎衰或病因：腎衰或醫(yī)源性醫(yī)源性 腎臟排鉀減少腎臟排鉀減少 鉀攝入量過多鉀攝入量過多 細胞內(nèi)鉀移出過多：嚴重溶血、酸中毒等細胞內(nèi)鉀移出過多：嚴重溶血、酸中毒等癥狀：癥狀： 神經(jīng)肌肉癥狀：精神萎靡、手足感覺異常，肌無力神經(jīng)肌肉癥狀：精神萎靡、手足感覺異常，肌無力 心血管：心臟收縮無力，心率慢，心電圖心血管：心臟收縮無力，心率慢，心電圖T T波高尖，波高尖，QRSQRS波增寬波增寬 消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛等消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛等低鈣和低鎂血癥低鈣和低鎂血癥 正常血清正常血清 CaCa2+ 2+ 2.2-2.7

15、mmol/L (9-11mg/dl)2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl) Mg Mg2+ 2+ 0.8-1.2mmol/L (2-3mg/dl)0.8-1.2mmol/L (2-3mg/dl) CaCa2+2+1.75mmol/L (7mg/dl) 1.75mmol/L (7mg/dl) 低鈣血癥低鈣血癥 MgMg2+2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低鎂血癥低鎂血癥原因：原因： 進食少，小腸吸收不良進食少，小腸吸收不良 腹瀉丟失較多腹瀉丟失較多 活動型佝僂病伴長期腹瀉，營養(yǎng)不良患兒活動型佝僂病伴長期腹瀉，營養(yǎng)不良患兒低鈣和低

16、鎂血癥低鈣和低鎂血癥臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 震顫、手足搐搦、驚厥。多在補液后出現(xiàn)。震顫、手足搐搦、驚厥。多在補液后出現(xiàn)。 若補鈣后抽搐仍不見緩解，應考慮低鎂。若補鈣后抽搐仍不見緩解，應考慮低鎂。低鈣和低鎂血癥低鈣和低鎂血癥（二）酸堿平衡紊亂（二）酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒最常見：原因代謝性酸中毒最常見：原因 吐瀉時丟失大量堿性腸液；吐瀉時丟失大量堿性腸液； 進食少及腸吸收不良進食少及腸吸收不良脂肪分解過多，產(chǎn)脂肪分解過多，產(chǎn)生大量酮體；生大量酮體； 血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧缺氧無氧酵解增多無氧酵解增多大量乳酸堆積；大量乳酸堆積； 脫水脫水腎血流量

17、減少腎血流量減少腎排酸能力下降腎排酸能力下降酸性代謝產(chǎn)物堆積。酸性代謝產(chǎn)物堆積。代謝性酸中毒分度：代謝性酸中毒分度：（正常（正常 PH: 7.35-7.45PH: 7.35-7.45） HCOHCO3 3- - mmol/L mmol/L CO CO2 2CP volCP vol正常：正常： 222227 4027 406060輕度：輕度： 131318 3018 3040 40 中度：中度： 9 913 2013 2030 30 重度：重度： 9 9 2020臨床特點：臨床特點： 輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快 重度：重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷精神不振，煩

18、躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，呼吸深快， (Kussmauls breathing)，呼氣涼、有酮味呼氣涼、有酮味口唇櫻紅口唇櫻紅惡心，嘔吐惡心，嘔吐三、液體療法常用溶液三、液體療法常用溶液及其配制及其配制 非電解質(zhì)溶液：非電解質(zhì)溶液：5%-10%5%-10%葡萄糖（補充水分和熱量）葡萄糖（補充水分和熱量） 電解質(zhì)溶液：電解質(zhì)溶液：（補充電解質(zhì)、糾正酸堿平衡紊亂）（補充電解質(zhì)、糾正酸堿平衡紊亂） 1 1）0.9%NaCl(0.9%NaCl(生理鹽水）；生理鹽水）； 2 2）堿性溶液：）堿性溶液：5%NaHCO5%NaHCO3 3 (3.5 (3.5張）、張）、1.4%(11.4%(1張）張）,

19、, 11.2% 11.2%乳酸鈉乳酸鈉 (6(6張）、張）、1.87%1.87%（1 1張）；張）； 3 3）10%10%氯化鉀氯化鉀%(8.9%(8.9張），最高張），最高0.3%0.3%； 4 4）0.9%0.9%氯化銨等滲液。氯化銨等滲液。 混合溶液混合溶液 口服補液鹽口服補液鹽 血漿滲透壓血漿滲透壓 血漿滲透壓血漿滲透壓= =晶體滲透壓晶體滲透壓+ +膠體滲透壓膠體滲透壓 陽離子陽離子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5陰離子陰離子: HCO3- 27(mmol) Cl- 103 HPO4= 1SO4= 0.5有機陰離子有機陰離子 19.5151

20、mmol/L151 mmol/L血漿滲透壓范圍：血漿滲透壓范圍：280280320mOsm/L320mOsm/L張力：張力：溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力 一般將溶液中電解質(zhì)所具有的一般將溶液中電解質(zhì)所具有的滲透壓滲透壓稱作溶稱作溶液的液的張力張力。 等張液：等張液：溶液中電解質(zhì)的滲透壓接近血漿溶液中電解質(zhì)的滲透壓接近血漿. . 臨床為計算方便往往只計算溶液中臨床為計算方便往往只計算溶液中N N+ +的張力。的張力。如：如：0.9%0.9%的的NaClNaCl，就是等張含鈉液，就是等張含鈉液, , 1000ml 1000ml內(nèi)含內(nèi)含:Na+154mmol:Na+154mm

21、ol。 Cl-154mmolCl-154mmol。等滲與等張等滲與等張 等滲溶液其滲透壓與血漿滲透壓相等。等滲溶液其滲透壓與血漿滲透壓相等。 等張溶液：能使懸浮于其中的紅細胞保持正常體積等張溶液：能使懸浮于其中的紅細胞保持正常體積和形態(tài)的和形態(tài)的鹽溶液鹽溶液，為等張溶液。，為等張溶液。 0.9%NaCl0.9%NaCl即是等滲液，又是等張液。即是等滲液，又是等張液。 液體療法中液體療法中液體的張力液體的張力可看成是可看成是等張含鈉液（等張含鈉液（的和的和）與液體總量的比。與液體總量的比。如：液體總量為如：液體總量為500ml,500ml,其中其中0.9%0.9%生理鹽水為生理鹽水為250ml,

22、250ml,則則該液體的張力為該液體的張力為1/21/2張。張。 液體總量為液體總量為500ml,500ml,其中其中0.9%0.9%生理鹽水為生理鹽水為250ml,1.4% 250ml,1.4% SB 125mlSB 125ml，則該液體的張力為，則該液體的張力為3/43/4張。張。常用混合溶液的張力常用混合溶液的張力 NSNS : : 10%GS10%GS : : 1.4%SB1.4%SB 液體張力液體張力 2:1 2:1 等張液等張液 2 1 2 1 4:3:24:3:2液液 4 3 2 4 3 2 2:3:12:3:1液液 2 3 1 2 3 1 2:6:12:6:1液液 2 6 12

23、 6 11 12/32/31/21/21/31/3常用混合溶液的簡單配制常用混合溶液的簡單配制溶液名稱溶液名稱 5%-10%GS 10%NaCl 5%NaHCO5%-10%GS 10%NaCl 5%NaHCO3 3 （ml) ml) （ml) ml) （ml)ml)2:12:1液液 500 30 47500 30 474 4：3 3：2 2液液 500 20 33500 20 332 2：3 3：1 1液液 500 15 24500 15 241 1：1 1液液 500 20 -500 20 -1 1：4 4液液 500 10 -500 10 - 口服補液鹽（口服補液鹽（ORSORS） ORS

24、ORS成分成分: NaCl 3.5g : NaCl 3.5g NaHCO NaHCO3 3 2.5g 2.5g 或枸櫞酸鈉或枸櫞酸鈉2.9g 2.9g KCl 1.5g KCl 1.5g 葡萄糖葡萄糖 20.0g 20.0g 加水至加水至1000ml1000ml 其電解質(zhì)的滲透壓為其電解質(zhì)的滲透壓為200mmol/L200mmol/L（2/32/3張）。張）。 應用時一般需要稀釋。應用時一般需要稀釋?？诜a液鹽（口服補液鹽（ORS）優(yōu)點：優(yōu)點： 滲透壓接近血漿滲透壓接近血漿. . 含有含有Na+ Na+ 、K+ K+ 、Cl-Cl-，可補充丟失量；，可補充丟失量； 口味易被小兒接受；口味易被小

25、兒接受； 枸櫞酸鈉可糾正代酸；枸櫞酸鈉可糾正代酸； 2%2%葡萄糖促進葡萄糖促進Na+Na+及水最大限度的吸收。及水最大限度的吸收。ORSORS液的缺點液的缺點 液體張力較高（液體張力較高（2/32/3張）張）. . 不能作為維持液補充不能作為維持液補充. . 對新生兒和嬰幼兒而言，對新生兒和嬰幼兒而言，Na+Na+的濃度較高的濃度較高 ( (宜適當稀釋宜適當稀釋).).ORSORS機制機制 小腸的小腸的NaNa+ +葡萄糖的偶聯(lián)、轉(zhuǎn)運葡萄糖的偶聯(lián)、轉(zhuǎn)運NaNa+ +葡萄糖葡萄糖載載 體體小腸上皮細胞小腸上皮細胞刷狀緣刷狀緣NaNa+ +葡萄糖葡萄糖NaNa+ +葡萄糖葡萄糖轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運細胞內(nèi)細胞

26、內(nèi)細胞間隙細胞間隙血液血液促進促進NaNa+ +、水吸收水吸收 NaNa+ +( (鈉泵鈉泵) ) 細胞間隙細胞間隙(Cl(Cl- - ) )滲透壓滲透壓 水分進入血液水分進入血液液體療法（液體療法（Fluid TherapyFluid Therapy） 液體療法是通過補充不同種類的液體來糾液體療法是通過補充不同種類的液體來糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療方法，正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療方法，可通過口服和靜脈注射的方法補充?？赏ㄟ^口服和靜脈注射的方法補充。糾正體內(nèi)已經(jīng)存在糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水、電解質(zhì)紊亂的水、電解質(zhì)紊亂恢復和維持血容量、滲透壓、恢復和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成

27、分酸堿度和電解質(zhì)成分恢復正常的恢復正常的生理功能生理功能液體療法目的液體療法目的口服補液口服補液適應癥：適應癥： 中度以下脫水、嘔吐不嚴重的患兒。中度以下脫水、嘔吐不嚴重的患兒。 用于補充累積損失、繼續(xù)損失用于補充累積損失、繼續(xù)損失 可用于預防腹瀉引起的脫水。可用于預防腹瀉引起的脫水。相對禁忌癥相對禁忌癥: : 中重度脫水或嘔吐劇烈者中重度脫水或嘔吐劇烈者 休克、心腎功能不全或其他嚴重并發(fā)癥者休克、心腎功能不全或其他嚴重并發(fā)癥者 新生兒。新生兒。靜脈補液靜脈補液適用于嚴重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水適用于嚴重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水 三定三定( (定量、定性、定速定量、定性、定速);); 三先

28、三先( (先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢);); 兩補兩補( (見尿補鉀、驚跳補鈣見尿補鉀、驚跳補鈣) )。 三觀察三觀察: : 尿量尿量(3(34 4小時增多小時增多) ) 酸中毒酸中毒(6(61212小時糾正小時糾正) ) 皮膚彈性皮膚彈性(12(12小時恢復小時恢復) )第一天的靜脈補液第一天的靜脈補液掌握掌握三定三定原則：原則： 定量：解決補多少的問題；定量：解決補多少的問題； 定性：解決補什么的問題；定性：解決補什么的問題； 定速：解決怎么補的問題。定速：解決怎么補的問題。定量定量補液總量：補液總量：累積丟失量累積丟失量 + + 繼續(xù)丟失量繼續(xù)丟失量 + +

29、 生理需要量生理需要量 輕度脫水：輕度脫水：50+20+70 50+20+70 140ml/kg140ml/kg 中度脫水：中度脫水：80+20+70 170ml/kg80+20+70 170ml/kg 重度脫水：重度脫水：110+20+70 200ml/kg110+20+70 200ml/kg 輕度脫水：輕度脫水：90-120 90-120 ml/kg; ml/kg; 中度脫水：中度脫水：120-150ml/kg120-150ml/kg重度脫水：重度脫水：120-150ml/kg120-150ml/kgP98定性定性 等滲性脫水：等滲性脫水：1/21/2張液體；張液體； 低滲性脫水：低滲性脫

30、水：2/32/3張液體；張液體； 高滲性脫水：高滲性脫水：1/31/3張液體；張液體； 定速定速補液原則：補液原則：先鹽后糖、先濃后淡、先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢先快后慢、見尿補鉀。、見尿補鉀。 重癥：先擴容重癥：先擴容20-30ml/kg20-30ml/kg，0.5-1h0.5-1h內(nèi)滴入內(nèi)滴入 其余（累積丟失量）：其余（累積丟失量）：8-12h8-12h內(nèi)滴入（約內(nèi)滴入（約8-10ml/kg/8-10ml/kg/分鐘）；分鐘）； 生理需要量和繼續(xù)丟失量生理需要量和繼續(xù)丟失量12-1612-16小時內(nèi)滴小時內(nèi)滴入（約入（約5ml/kg/5ml/kg/分鐘）分鐘）糾正酸中毒：糾正酸中毒： 輕

31、度酸中毒輕度酸中毒一般一般不必再另用堿性溶液。不必再另用堿性溶液。 中重度酸中毒可補中重度酸中毒可補5%NaCO5%NaCO3 3 或或1.4%NaHCO1.4%NaHCO3 3 5%NaHCO5%NaHCO3 31ml/kg1ml/kg，可提高血漿，可提高血漿HCOHCO3 3- - 1mmol/L 1mmol/L 或：或：1.4%NaHCO1.4%NaHCO3 33.5ml/kg3.5ml/kg，可提高血漿，可提高血漿HCOHCO3 3- - 1mmol/L 1mmol/L 。 如無條件測如無條件測HCOHCO3 3- - 的，可先按提高血漿的，可先按提高血漿HCOHCO3 3- - 5m

32、mol/L 5mmol/L 計算。計算。糾正低鉀血癥：四不宜原則糾正低鉀血癥：四不宜原則 不宜過早不宜過早: : 見尿補鉀；（補鉀前見尿補鉀；（補鉀前6 6小時內(nèi)有尿）；小時內(nèi)有尿）； 劑量不宜過大劑量不宜過大: : 輕度為輕度為3-4mmol/L/d. (0.15-0.3g/kg/d)3-4mmol/L/d. (0.15-0.3g/kg/d)， 重度為重度為4-6mmol/L/d. (0.3-0.45g/kg/d)4-6mmol/L/d. (0.3-0.45g/kg/d)； 濃度不宜過高：濃度不宜過高：不應超過不應超過0.30.3； 速度不宜過快：速度不宜過快：靜脈滴入時間，不靜脈滴入時間，

33、不88小時，忌推。小時，忌推。 一般靜脈補鉀要持續(xù)一般靜脈補鉀要持續(xù)4-64-6天。能口服時可改為口服天。能口服時可改為口服補充。腎功能不好則禁補鉀。補充。腎功能不好則禁補鉀。其它處理其它處理 補鈣補鈣: : 補液過程中如出現(xiàn)驚厥、手足搐搦，補液過程中如出現(xiàn)驚厥、手足搐搦，可用可用1010葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣5 5l0 mll0 ml。 補鎂補鎂: : 在補鈣后手足搐搦不見好轉(zhuǎn)反而加重在補鈣后手足搐搦不見好轉(zhuǎn)反而加重時要考慮低鎂血癥，可測定血鎂濃度。同時時要考慮低鎂血癥，可測定血鎂濃度。同時用用2525 MgS04MgS04，每次，每次0.10.10.2ml0.2mlkgkg，深部，深部肌肉注

34、射，每日肌肉注射，每日2 23 3次，癥狀消失后停用。次，癥狀消失后停用。 補充維生素補充維生素B1B1。第二天及以后的補液第二天及以后的補液 脫水未糾正者脫水未糾正者: : 按第按第1 1天補液的方法重新天補液的方法重新計算補充。計算補充。 脫水已糾正者：一般只需補充繼續(xù)損失量脫水已糾正者：一般只需補充繼續(xù)損失量和生理需要量。和生理需要量。 兩部分液體于兩部分液體于12122424小時內(nèi)均勻輸入。小時內(nèi)均勻輸入。 進食好者：可改口服補液。進食好者：可改口服補液。 仍要注意繼續(xù)補鉀和糾正酸中毒的問題。仍要注意繼續(xù)補鉀和糾正酸中毒的問題。 幾種特殊情況的液體療法幾種特殊情況的液體療法 新生兒：新

35、生兒：因各器官功能不成熟，輸液量因各器官功能不成熟，輸液量及電解質(zhì)應相應減少，生后前及電解質(zhì)應相應減少，生后前1010天的新生天的新生兒一般不需補鉀。兒一般不需補鉀。 肺炎：肺炎：有脫水者，可按總量的有脫水者，可按總量的3/43/4補，適補，適當減少電解質(zhì)的濃度。當減少電解質(zhì)的濃度。 營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良：脫水程度宜估計偏重，宜適脫水程度宜估計偏重，宜適當減少補液量。當減少補液量。 不同程度脫水的臨床表現(xiàn)；不同程度脫水的臨床表現(xiàn)； 不同性質(zhì)脫水的臨床表現(xiàn)；不同性質(zhì)脫水的臨床表現(xiàn)； 代謝性酸中毒的病因；代謝性酸中毒的病因； 第一天靜脈補液方案。第一天靜脈補液方案。復習思考題復習思考題病案分析：病案

36、分析： 患兒患兒1 1歲半，腹瀉歲半，腹瀉2 2天，于天，于20112011年月年月1212月月2121日入院。日入院?；純鹤蛉掌痖_始腹瀉伴嘔吐患兒昨日起開始腹瀉伴嘔吐, ,發(fā)熱發(fā)熱, ,排蛋花湯樣大排蛋花湯樣大便，便，1010余次余次/ /日，昨天至今進食極少日，昨天至今進食極少, ,排尿排尿3 3次，量次，量少。少。 T38,T38,體重體重10kg10kg。精神萎靡，哭無淚。前囟凹陷，。精神萎靡，哭無淚。前囟凹陷，唇干燥，色櫻桃紅。呼吸深大，雙肺呼吸音清，唇干燥，色櫻桃紅。呼吸深大，雙肺呼吸音清，無羅音。心率無羅音。心率130130次次/ /分，心音低鈍，無雜音。腹分，心音低鈍，無雜音。

37、腹軟稍脹，皮膚彈性差。腸鳴音弱。四肢冷，未梢軟稍脹，皮膚彈性差。腸鳴音弱。四肢冷，未梢血管再充盈時間延長。血管再充盈時間延長。 寫出：診斷；檢查項目；治療（液體療法）。寫出：診斷；檢查項目；治療（液體療法）。體液的分布：體液的分布： 體液：細胞內(nèi)液體液：細胞內(nèi)液 細胞外液：間質(zhì)液細胞外液：間質(zhì)液 血血血漿血漿間質(zhì)液間質(zhì)液細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液細胞外液細胞外液水代謝的特點水代謝的特點 處于較快生長發(fā)育期，每天保留攝入水分處于較快生長發(fā)育期，每天保留攝入水分的的0.5%-0.5%-3%3%用于體格生長。用于體格生長。 不顯性失水相對多：約為成人的不顯性失水相對多：約為成人的2 2倍倍 消化道液體交換快消化道液體交換快 水代謝旺盛：嬰兒占總液量的水代謝旺盛：嬰兒占總液量的1/21/2；而成；而成人則為人則為1/71/7。 水代謝調(diào)節(jié)功能較差：腎、肺。水代謝調(diào)節(jié)功能較差：腎、肺。年齡越小年齡越小水調(diào)節(jié)的能力越差水調(diào)節(jié)的能力越差對脫水的耐受性越差對脫水的耐受性越差低鉀血癥：低鉀血癥：HypokalcemiaHypokalcemia血清血清K K+ +3.5mmol/L 3.5mmol/L 。病因