中醫(yī)師承和確有專長考核考試報(bào)考用全套表格(吐血推薦)

1、中醫(yī)師承和確有專長考核考試相關(guān)表格1、中醫(yī)師承出師考核考試申請(qǐng)表2、中醫(yī)師承關(guān)系合同書3、中醫(yī)確有專長考核考試申請(qǐng)表4、中醫(yī)確有專長考試人員臨床實(shí)踐證明表5、中醫(yī)確有專長人員評(píng)議評(píng)價(jià)推薦表6、中醫(yī)確有專長考試人員診療技術(shù)證明推薦表7、居民對(duì)中醫(yī)確有專長人員的評(píng)議評(píng)價(jià)情況一攬表8、患者對(duì)中醫(yī)確有專長人員的評(píng)議評(píng)價(jià)情況一覽表9、河南省中醫(yī)師承出師考核考試報(bào)名匯總表10、河南省中醫(yī)確有專長考核考試報(bào)名匯總表- 1 -表格 1：中醫(yī)師承出師考核考試申請(qǐng)表姓 名性 別民 族出 生籍 貫出 生照片年 月地 點(diǎn)參加工現(xiàn)從事主要職業(yè)作時(shí)間學(xué) 歷學(xué) 位身份證號(hào)碼單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址及

2、郵政編碼聯(lián)系電話傳真電子郵件地址個(gè)人簡歷肄起止年月學(xué)習(xí)（工作）單位畢業(yè)結(jié)- 2 -指導(dǎo)老師指導(dǎo)老師姓 名單 位指導(dǎo)老師指導(dǎo)老師職 稱工作年限指導(dǎo)老師指導(dǎo)老師聯(lián)系電話通訊地址指導(dǎo) 老師 主要學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn) 和學(xué) 術(shù)專長指導(dǎo)老師意 見簽名：年月日核準(zhǔn) 指導(dǎo) 老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生、中印章醫(yī)藥 行政 部門初審意見年月日省轄市衛(wèi)生（中醫(yī)）行政部門初審 省中醫(yī)管理局審核意見意見審核人簽章印章審核人簽章印章年月日年月日1一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。2表內(nèi)的年月時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。3 相片一律用近期一寸免冠正面半身照。- 3 -表格 2：中醫(yī)師承關(guān)系合同書指導(dǎo)老

3、師師承人員簽訂日期公證日期- 4 -甲方（指導(dǎo)老師）：乙方（師承人員）：姓名：姓名：性別：性別：出生年月：出生年月：單位名稱及地址：單位名稱及地址或家庭住址：依據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核考試辦法 （衛(wèi)生部第 52 號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)指導(dǎo)老師與師承人員甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的原則下， 建立師承學(xué)習(xí)關(guān)系， 雙方訂立合同如下：一、師承教學(xué)時(shí)間：自 年 月 日至 年 月 日止，總計(jì)不少于 1500 學(xué)時(shí)（需有教學(xué)記錄）。二、師承教學(xué)的地點(diǎn) ( 需為合法醫(yī)療機(jī)構(gòu) ) ：三、師承教學(xué)的基本目標(biāo)（包括職業(yè)道德及業(yè)務(wù)水平）：四、師承教學(xué)的主要內(nèi)容：1中醫(yī)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)與基本技能：- 5 -

4、2中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)：3中醫(yī)技術(shù)專長：五、師承教學(xué)的方式方法：六、指導(dǎo)老師職責(zé)：自覺遵守國家的法律、法規(guī)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，愛崗敬業(yè)，為人師表，保證臨床（實(shí)踐）帶教時(shí)間，精心組織教學(xué)，悉心傳授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)專長，按照確定的師承教學(xué)計(jì)劃，保質(zhì)保量的完成帶教任務(wù)。七、師承人員職責(zé)：自覺遵守國家的法律、法規(guī)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，勤奮好學(xué)，尊師守紀(jì)，保證跟師學(xué)習(xí)時(shí)間。虛心刻苦學(xué)習(xí)指導(dǎo)老師的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)專長，認(rèn)真做好跟師筆記，及時(shí)歸納整理，并加以研究。誠實(shí)地接受指導(dǎo)老師和管理部門的檢查和考核， 完成教學(xué)計(jì)劃確定的學(xué)習(xí)任務(wù)，努力提高自身的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)素質(zhì)和水平。- 6 -八

5、、其它：本合同一式三份 , 雙方簽字后經(jīng)縣級(jí)以上公證機(jī)構(gòu)公證，師承關(guān)系合同自公證之日起生效 , 甲乙雙方各執(zhí)一份，具同等法律效力，另一份由公證機(jī)構(gòu)留存?zhèn)浒浮＜追?( 簽字或蓋章 ):乙方( 簽字或蓋章 ):簽訂日期：年月日簽訂日期：年月日注： 1、簽訂本師承關(guān)系合同必須用鋼筆（或簽字筆）書寫，不得使用圓珠筆。2 、本師承關(guān)系合同書應(yīng)經(jīng)指導(dǎo)老師單位所在地縣級(jí)以上公證機(jī)構(gòu)公證。- 7 -表格 3：中醫(yī)確有專長考核考試申請(qǐng)表姓 名性 別民 族出 生籍 貫出 生年 月地 點(diǎn)參加工現(xiàn)從事主要職業(yè)作時(shí)間學(xué) 歷學(xué) 位身份證號(hào)碼單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址及郵政編碼聯(lián)系電話傳 真電子郵件地

6、址個(gè)人簡歷肄起止年月學(xué)習(xí)（工作）單位畢業(yè)結(jié)- 8 -本人技術(shù)專長述評(píng)縣級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門初審意見地、設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門審核意見印 章年月日印 章年月日1一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。2表內(nèi)的年月時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。3 相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4 個(gè)人簡歷應(yīng)從小學(xué)寫起。- 9 -表格 4：中醫(yī)確有專長考試人員臨床實(shí)踐證明表姓名性別出生年月聯(lián)系方式身份證號(hào)碼從事中醫(yī)臨床從事中醫(yī)臨床實(shí)踐起止時(shí)間實(shí)踐所在單位執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)（公章）意見法人簽字：年月日鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（公章）意 見負(fù)責(zé)人簽字：年月日縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局經(jīng)辦人意見：縣（市、區(qū)

7、）簽名：衛(wèi)生局意見縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局局長簽字：（公章）年月日1一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。2表內(nèi)的年月時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。- 10-表格 5：中醫(yī)確有專長人員評(píng)議評(píng)價(jià)推薦表姓 名性別出生年月身份證號(hào)碼執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見公章負(fù)責(zé)人簽字 :年月日縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局對(duì)居民/ 患者評(píng)議評(píng)經(jīng)辦人簽字 :年月日價(jià)情況確認(rèn)及匯總公 章上報(bào)意見負(fù)責(zé)人簽字 :年月日附件居民和患者評(píng)議評(píng)價(jià)材料- 11-表格 6：中醫(yī)確有專長考試人員診療技術(shù)證明推薦表姓名性別出生年月聯(lián)系方式身份證號(hào)碼所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)擅長診療技術(shù)推薦意見：證明人推薦意見證明人簽名：證明人所在機(jī)構(gòu)：

8、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局經(jīng)辦人意見：縣（市、區(qū)）衛(wèi)生簽名：局核實(shí)意見縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局局長簽字：（公章）年月日1一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。2表內(nèi)的年月時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。3. 證明人推薦意見要明確被證明人所具有的中醫(yī)理論、技術(shù)特長，診療技術(shù)特色及療效等。4. 需提交證明人的醫(yī)師（中醫(yī)）資格證書、執(zhí)業(yè)證書原件、復(fù)印件，所在縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局審核無誤后在復(fù)印件上寫明“與原件相符”，并簽名加蓋公章。- 12-表格 7：居民對(duì)中醫(yī)確有專長人員的評(píng)議評(píng)價(jià)情況一覽表被評(píng)議評(píng)價(jià)者基本情況（由被評(píng)議評(píng)價(jià)者本人填寫）：姓性年身份工作試住名別齡證號(hào)用單位址30 名居民

9、對(duì)技術(shù)專長的評(píng)議評(píng)價(jià)情況（上述被評(píng)議評(píng)價(jià)者的基本情況填寫完整后由參加評(píng)議的居民填寫）：對(duì)被評(píng)議評(píng)價(jià)者的評(píng)議評(píng)價(jià)內(nèi)容姓名住址身份證號(hào)你認(rèn)為他醫(yī)術(shù)專長的你認(rèn)為他的醫(yī)術(shù)及聯(lián)系方式治療效果如何 (劃)專長是什么好()一般()差()好 () 一般()差()好 () 一般()差()好 () 一般()差()好 () 一般()差()好 () 一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()執(zhí)業(yè)期間是否發(fā)生過醫(yī)療事故被評(píng)價(jià)人所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)被評(píng)價(jià)人所在地居民組織意見（公章）（村委會(huì)或居委會(huì)、社區(qū)）意見（公章）13表格 8：患者對(duì)中醫(yī)確有專長人員的評(píng)議評(píng)價(jià)情況一覽表被評(píng)議

10、評(píng)價(jià)者基本情況（由被評(píng)議評(píng)價(jià)者本人填寫）：姓性年身份工作試住名別齡證號(hào)用單位址30 名患者對(duì)技術(shù)專長的評(píng)議評(píng)價(jià)情況（上述被評(píng)議評(píng)價(jià)者的基本情況填寫完整后由參加評(píng)議的患者填寫）：身份證號(hào)對(duì)被評(píng)議評(píng)價(jià)者的評(píng)議評(píng)價(jià)內(nèi)容姓 名住所患疾病你認(rèn)為他對(duì)你所患疾病址執(zhí)業(yè)期間是否及聯(lián)系方式治療效果如何 (劃)發(fā)生過醫(yī)療事故好 ()一般 ()差( )好 () 一般()差()好 () 一般()差()好 () 一般()差()好 () 一般()差()好 () 一般()差()好()一般() 差()好()一般() 差()好()一般() 差()好()一般() 差()被評(píng)價(jià)人所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)被評(píng)價(jià)人所在地居民組織意見（公章）（村委會(huì)或居委會(huì)、社區(qū)）意見（公章）14表格 9：河南省中醫(yī)師承人員出師考核考試報(bào)名匯總表序號(hào)報(bào)名號(hào)姓名性別出生年月日身份證號(hào)戶籍所在地指導(dǎo)老師指導(dǎo)老師指導(dǎo)老師備注姓名職稱專業(yè)備注：報(bào)紙質(zhì)表格和EXCAL電子文檔各一份。報(bào)名號(hào)為：年度+1（師承） +41+省轄市代碼 +四位數(shù)編碼例：張三 市衛(wèi)生局（中醫(yī)管理局）、省直管縣 ( 市 ) 衛(wèi)生局（中醫(yī)管理局）負(fù)責(zé)人簽字：審核人簽字：公章年月日15表格 10