臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東課件

1、臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東臨床肝移植細(xì)菌感染臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療的預(yù)防與治療臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東肝移植的現(xiàn)狀肝移植的現(xiàn)狀v我國每年肝移植例數(shù)超過2000例v肝移植1、3、5年生存率分別達(dá)到84 、 80、76，已接近國際先進(jìn)水平v肝移植已成為治療終末期肝病的最有效手段 臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東肝移植術(shù)后并發(fā)癥肝移植術(shù)后并發(fā)癥急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)膽道并發(fā)癥膽道并發(fā)癥腹腔出血腹腔出血血管并發(fā)癥血管并發(fā)癥感染感染 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭v感染性并發(fā)癥的地位日益突出臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向

2、東術(shù)后感染術(shù)后感染v肝移植術(shù)后感染包括：全身性感染、泌尿道感染、肺部感染、膽道感染、腹腔感染和傷口感染臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東術(shù)后感染術(shù)后感染v肝移植感染率可高達(dá)54% 83%v是導(dǎo)致肝移植術(shù)后死亡率增加的主要原因v隨著新的免疫抑制劑的成功使用，免疫排斥對 受體的生存威脅越來越小制定合理的預(yù)防與治療方案，積制定合理的預(yù)防與治療方案，積極預(yù)防和治療肝移植術(shù)后感染性極預(yù)防和治療肝移植術(shù)后感染性并發(fā)癥十分必要并發(fā)癥十分必要臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東致病微生物隨時

3、間與地域變化的特性 臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療的概念需要不斷地完善和更新 +臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療v感染的時間特性v肝移植感染性并發(fā)癥的常見病原菌與感染部位 v抗感染藥物選擇臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東肝移植感染性并發(fā)癥的誘因肝移植感染性并發(fā)癥的誘因臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東手術(shù)前因素手術(shù)前因素臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東原發(fā)肝臟疾病和由此產(chǎn)生的病理生原發(fā)肝臟疾病和由此產(chǎn)生的病理生理狀況理狀況臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東年齡年齡v老年病人（60歲）和兒童病人細(xì)菌性和病毒性感

4、染（包括巨細(xì)胞病毒感染）機會顯著增加且表現(xiàn)形式較重臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東年齡年齡臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東供體相關(guān)感染供體相關(guān)感染v肝移植受體直接暴露在供體可能存在的活動性或潛在性感染面前，如供體細(xì)菌、真菌或CMV、HIV和肝炎病毒感染等 v供體乙肝病毒可致肝移植后受體乙肝再發(fā)臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東移植肝功能移植肝功能v原發(fā)性移植肝無功能或無功能期延長與移植肝在獲取前供體較長的低血壓期和獲取后較長的冷缺血期有關(guān)臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東移植肝功能移植肝功能臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東手術(shù)中因素手術(shù)中因素 臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防

5、與治療-管向東肝移植受體感染的相關(guān)因素分析.中華肝膽外科雜志.1999，5（3）：163-166臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東手術(shù)時間手術(shù)時間臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東手術(shù)時間手術(shù)時間肝移植受體感染的相關(guān)因素分析.中華肝膽外科雜志.1999，5（3）163-165臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東輸血輸血v大量輸血可引起粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞量與質(zhì)的異常，從而導(dǎo)致免疫功能低下，并容易引起肺水腫，增加肺部感染的發(fā)生率 Pirat A, et al. Risk factors for postoperative respiratory complications in adult

6、 liver transplant recipients. Transplant Proc, 2003.36:218-220臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東手術(shù)后因素手術(shù)后因素 臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東技術(shù)性問題技術(shù)性問題v其次是膽道感染，可繼發(fā)于供肝冷、熱缺血時間過長、肝動脈栓塞等臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東免疫抑制藥物免疫抑制藥物v現(xiàn)代免疫抑制藥物已經(jīng)有了巨大的改善與發(fā)展，其作用不僅僅在于排斥反應(yīng)控制的改善，也減少全身免疫功能損害和手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東免疫抑制藥物免疫抑制藥物v急性排斥反應(yīng)的大劑量免疫抑制藥物沖擊治

7、療，可增加外源性感染和自身潛在感染的發(fā)病率。特別是使用OKT3（抗CD3單克隆抗體）治療類固醇難以控制的急性排斥時，感染的程度與發(fā)生率均較常規(guī)免疫抑制藥物治療嚴(yán)重臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東各種導(dǎo)管的使用各種導(dǎo)管的使用v尿路感染和呼吸道感染（肺炎）與導(dǎo)尿管、氣管插管的延長使用有關(guān)v外科引流管道也是導(dǎo)致感染的因素之一 臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東各種導(dǎo)管的使用各種導(dǎo)管的使用臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東醫(yī)院內(nèi)環(huán)境的暴露醫(yī)院內(nèi)環(huán)境的暴露 v常見的有細(xì)菌、真菌和病毒（乙型肝炎、丙型肝炎、CMV），部分嚴(yán)重感染可致死臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東特殊藥物特殊藥物 臨

8、床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東v有研究表明：肝移植患者年齡大于60歲、術(shù)前肝功能C級、手術(shù)時間長、術(shù)中輸血量超過1000ml、術(shù)后有胸腔積液、ICU住院天數(shù)是術(shù)后感染的獨立危險因素肝移植受體感染的相關(guān)因素分析.中華肝膽外科雜志.1999，5（3）：163-166臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東肝移植感染性并發(fā)癥危險因素肝移植感染性并發(fā)癥危險因素 臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東感染的時間特性感染的時間特性 v發(fā)生各類感染的時機具有一定規(guī)律早期 (移植術(shù)后0-30天) 中期 (移植術(shù)后31-180 天)

9、 晚期 (移植術(shù)后180天以后) 臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東早期感染早期感染v肺部感染率最高，其次是腹腔和膽道感染v血行感染與深靜脈導(dǎo)管留置時間較長有關(guān)v有癥狀的尿路感染較少v醫(yī)源性因素在移植早期更顯突出。院內(nèi)細(xì)菌、真菌或病毒可由工作人員或其他病人傳播給移植病人根據(jù)本地區(qū)、本單位致病微生物流行病學(xué)特根據(jù)本地區(qū)、本單位致病微生物流行病學(xué)特點對病人及時修正診斷與治療非常重要點對病人及時修正診斷與治療非常重要臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東早期肺部感染早期肺部感染v與氣管插管、呼吸機使用、胸水、肺不張、誤吸、排痰不暢有關(guān)v術(shù)前隱匿性肺部感染可致術(shù)后致死性感染臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防

10、與治療-管向東早期腹部感染早期腹部感染v腹腔感染與術(shù)前存在低蛋白血癥、術(shù)后積液引流不暢以及膽瘺引起的腹膜炎、 膽道狹窄引起的膽管炎有關(guān)臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東早期腹部感染早期腹部感染v再次剖腹探查增加真菌感染的幾率v腸道菌群失調(diào)和T管留置增加感染的風(fēng)險臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東中期感染中期感染 vCMV感染達(dá)到高峰 v愛潑斯坦-巴爾（EB）病毒相關(guān)的移植后淋巴細(xì)胞增殖異常（PTLD）和卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）一般也多在這個時期開始出現(xiàn)臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東后期感染后期感染 v經(jīng)常發(fā)生細(xì)菌性膽管炎的復(fù)發(fā)（一般與膽管潛在的問題有關(guān)）和PTLD(移植后淋巴

11、細(xì)胞增殖異常)，需要復(fù)查病人以明確診斷和治療臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東誰誰是元兇？是元兇？臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東感染性并發(fā)癥的常見病原菌與感染感染性并發(fā)癥的常見病原菌與感染部位部位v病原菌在感染部位分布上具有一定程度的傾向性vSEPSIS術(shù)后也較常見，常與中心靜脈導(dǎo)管、肺部感染和腹腔內(nèi)（膽道）感染有關(guān)，或無明顯來源臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東感染性并發(fā)癥的常見病原菌與感染感染性并發(fā)癥的常見病原菌與感染部位部位 朗韌等.肝移植術(shù)后細(xì)菌感染病原學(xué)特征的研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2006，16（2）：218臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東呼吸道感染呼吸道感

12、染臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東腹腔和膽道感染腹腔和膽道感染臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東真菌感染真菌感染 鄭樹森.應(yīng)重視肝移植并發(fā)癥的預(yù)防.中華醫(yī)學(xué)雜志.2005，85 （24）：1657-1659臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東真菌感染真菌感染v深部曲霉病則較少發(fā)生，但一旦發(fā)生，死亡率達(dá)70-80%臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥v治療上只有緊急再移植同時抗感染治療v在再移植前經(jīng)皮引流肝內(nèi)膿腫可穩(wěn)定患者全身情況臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥v根據(jù)發(fā)熱病人的臨床表現(xiàn)和膽道

13、疾病的生化改變得以診斷臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東抗感染藥物選擇抗感染藥物選擇臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東基本原則基本原則臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東基本原則基本原則 臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東預(yù)防性使用抗感染藥物預(yù)防性使用抗感染藥物 臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東低危病人低危病人v如手術(shù)時間延長5小時，術(shù)中每3-4 h加用一次?？蛇x用氨芐西林、哌拉西林或三代頭孢（頭孢曲松、頭孢他啶等）v預(yù)防性使用時間是術(shù)后3-5天 臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東中危病人中危病人v術(shù)中每3-4h加用一次v預(yù)防性使用

14、時間是術(shù)后3-5天v可選用加酶抑制劑的抗生素（如頭孢哌酮+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦、氨芐西林+克拉維酸），或用四代頭孢（頭孢吡肟）v加用抗真菌藥物如氟康唑臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東高危病人高危病人v術(shù)中每3-4h加用一次v術(shù)后根據(jù)感染是否得到控制決定使用抗感染藥物的時間v術(shù)前應(yīng)明確病原微生物及藥敏感結(jié)果臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東高危病人高危病人v須加用抗真菌藥物氟康唑。用藥時間依據(jù)感染臨床表現(xiàn)的情況決定臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東抗感染藥物經(jīng)驗治療方案抗感染藥物經(jīng)驗治療方案 臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東下呼吸道、膽道等輕、中度感染下呼吸道、膽道等輕、中度感染 臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東下呼吸道、腹腔、膽道等重度感染下呼吸道、腹腔、膽道等重度感染v要確保覆蓋大多數(shù)耐藥菌和真菌預(yù)防?？蛇x用碳青霉烯類（如亞胺培南、美洛培南），或廣譜青霉素加-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如哌拉西林+他唑巴坦），并聯(lián)合使用氟康唑臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東下呼吸道、腹腔、膽道等重度感染下呼吸道、腹腔、膽道等重度感染臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東重度感染重度感染臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東菌血癥或重度尿路感染菌血癥或重度尿路感染臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療-管向東抗感染目標(biāo)治療抗感染目標(biāo)