丁松澤--2016年HP治療新策略-省醫(yī)消化

1、2021/12/251Health Health CareCare, Medical Education and Research, Medical Education and Research基于基于HpHp致胃癌的分子致胃癌的分子機(jī)制機(jī)制探索根除探索根除HpHp預(yù)防胃癌的新策略預(yù)防胃癌的新策略河南省人民醫(yī)院河南省人民醫(yī)院/ /鄭州大學(xué)人民鄭州大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)院 丁松澤丁松澤 2021/12/2521. HP感染誘發(fā)胃癌的分子機(jī)制2. 河南省人民醫(yī)院消化科在HP的規(guī)范化 治療中遇到的常見問題及對(duì)策3. 基于Hp致胃癌的分子機(jī)制探索根除Hp 預(yù)防胃癌的新（建議）策略3. 省醫(yī)院消化科在HP研究方

2、面的工作匯報(bào)匯報(bào)內(nèi)容匯報(bào)內(nèi)容2021/12/253一、胃癌一、胃癌和和幽門幽門螺桿菌螺桿菌感染感染HP是胃癌的單一最重要的致病因素與腸型和彌漫型胃癌均關(guān)系密切1994 WHO 將其定義為肯定的致癌原， 清除HP可降低人群的胃癌發(fā)生率50% 世界人口感染，導(dǎo)致慢性胃炎，潰瘍病和胃癌， 社會(huì)和衛(wèi)生保健意義重大Courtesy of 2021/12/254 HPHP誘發(fā)胃癌的分子誘發(fā)胃癌的分子機(jī)制和致病基礎(chǔ)機(jī)制和致病基礎(chǔ)Ding and Zheng, Gut Pathogens 2012HP strain 26695, has a circular genome of1, 667, 867 base

3、 pairs (1.7M bp)1, 590 predicted coding sequences1200 are essential genes, Nearly 400 genes have unknown function2021/12/255干擾的細(xì)胞功能包括：細(xì)胞代謝，極性，繁殖，遷移，凋亡，癌變， miRNA，表觀遺傳學(xué)改變等。HPHP感染感染激活多種激活多種癌細(xì)胞信號(hào)及其傳導(dǎo)途徑癌細(xì)胞信號(hào)及其傳導(dǎo)途徑Ding, Goldberg, Hatakeyama, Future Oncology 2010;6(5):8512021/12/256HP HP cagA 是導(dǎo)致胃癌的高風(fēng)險(xiǎn)因素是導(dǎo)

4、致胃癌的高風(fēng)險(xiǎn)因素Franco At et al, Cancer Res. 2008;68(2):379-87.Mongolian gerbils model loss of CagA prevents the development of cancer Mongolian gerbils model . Inactivation of oipA attenuates beta-catenin nuclear translocation and also decreases the incidence of carcinomaOhnishi N et al, PNAS 2008;105:100

5、3-1008 Transgenic expression of HP CagA induces gastrointestinal and hematopoietic neoplasms in mouse without inflammation.Richard Peek Jr.Vanderbilt Univ.Hatakeyama M.Univ. of Tokyo轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)HPCagA基因小基因小鼠，自發(fā)產(chǎn)生鼠，自發(fā)產(chǎn)生胃、腸、血液系統(tǒng)腫瘤。胃、腸、血液系統(tǒng)腫瘤。突變突變HP CagA基因，基因， 蒙古沙蒙古沙鼠模型不鼠模型不產(chǎn)生胃腫瘤。產(chǎn)生胃腫瘤。2021/12/257CagA, VacA陽(yáng)性菌株引

6、起的胃炎癥狀較重，胃癌的風(fēng)險(xiǎn)高，是高風(fēng)險(xiǎn)菌株，臨床應(yīng)該根除。即使在兒童，及早治療的問題也應(yīng)引起足夠的重視， 應(yīng)根據(jù)HP分型來區(qū)別對(duì)待。HP HP CagA/VacA 是導(dǎo)致胃癌的高風(fēng)險(xiǎn)因素是導(dǎo)致胃癌的高風(fēng)險(xiǎn)因素2021/12/258二、河南省人民醫(yī)院消化科在HP規(guī)范化治療中遇到的常見問題及對(duì)策2021/12/2591. PPI的選用：中國(guó)的選用：中國(guó)快代謝型人群比例高，快代謝型人群比例高，Hp根除根除率可能受到影響率可能受到影響周健,等. 中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2007; 12(2) 208-213.考慮CYP2C19基因多態(tài)性2021/12/2510Marelli S, Pace F. E

7、xpert Rev Gastroenterol Hepatol. 2012 Aug;6(4):423-35.2. PPI的選用：不同的選用：不同PPI抑制劑的強(qiáng)度可以影響到抑制劑的強(qiáng)度可以影響到Hp根除根除率率相對(duì)抑酸效能2021/12/25113. 3. 抗生素的選用：抗生素的選用： 中國(guó)中國(guó)十一個(gè)省市十一個(gè)省市HpHp耐藥耐藥率率 調(diào)查結(jié)果調(diào)查結(jié)果幽門螺桿菌學(xué)組 Unpublished data，A total of 740 strains of H. pylori（2013-2014）呂農(nóng)華，）呂農(nóng)華， 謝勇等謝勇等2021/12/2512 方案方案 抗生素抗生素1 1 抗生素抗生素2

8、2 1a 1a四環(huán)素四環(huán)素750mg750mg或或1000mg bid1000mg bid甲硝唑甲硝唑400mg bid 400mg bid 或或tidtid 1b 1b四環(huán)素四環(huán)素750mg 750mg 或或1000mg bid1000mg bid呋喃唑酮呋喃唑酮100mg bid 100mg bid 2 2阿莫西林阿莫西林1000mg bid1000mg bid呋喃唑酮呋喃唑酮100mg bid100mg bid 3 3阿莫西林阿莫西林1000mg bid1000mg bid克拉霉素克拉霉素500mg bid500mg bid 4 4阿莫西林阿莫西林1000mg bid1000mg bid

9、左氧氟沙星左氧氟沙星500mg 500mg qdqd 或或200mg bid200mg bid4. 4. 抗生素的選用抗生素的選用：阿莫西林阿莫西林, , 呋喃呋喃唑酮唑酮, , 四環(huán)素四環(huán)素標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)劑量劑量PPI ，如耐信，如耐信 20 mg Bid，或者雷貝拉唑，或者雷貝拉唑 10-20 mg Bid，標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑劑量鉍劑 枸櫞酸鉍鉀枸櫞酸鉍鉀 220 mg bid2015 呂農(nóng)呂農(nóng)華，華， 謝勇等謝勇等2021/12/25135. 幽門螺桿菌與胃腸外疾病的相關(guān)性及治療 1 1、上上胃腸道疾病胃腸道疾病 （1）慢性胃炎：）慢性胃炎： 感染率感染率95% （2）消化性潰瘍）消化性潰瘍：沒

10、有：沒有HP就沒有潰瘍和潰瘍復(fù)發(fā)就沒有潰瘍和潰瘍復(fù)發(fā) （3）胃癌：高發(fā)區(qū)即）胃癌：高發(fā)區(qū)即HP感染高發(fā)區(qū)感染高發(fā)區(qū) （4）胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤：）胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤： 根除根除HP可使淋巴瘤可使淋巴瘤消退或縮小。消退或縮小。給予常規(guī)抗HP治療2021/12/25142、胃腸外疾病、胃腸外疾?。?）冠心?。┕谛牟⊙芯垦芯空J(rèn)為認(rèn)為HP感染是缺血性心臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。感染是缺血性心臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。（2）腦血管病。）腦血管病。（3）偏頭痛和雷諾）偏頭痛和雷諾氏病。氏病。建議篩查建議篩查HP，并進(jìn)行治療，并進(jìn)行治療6. 幽門螺桿菌與胃腸外疾病的相關(guān)性及治療2021/12/25157. H

11、P相關(guān)的疾病，臨床經(jīng)檢測(cè)后也給予根除HP治療（4）缺鐵性貧血。）缺鐵性貧血。（5）特發(fā)性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜與過敏性紫癜。與過敏性紫癜。（6）白血?。河袌?bào)道白血病：有報(bào)道認(rèn)為與嬰幼兒期認(rèn)為與嬰幼兒期HP感染有關(guān)。感染有關(guān)。（7）慢性支氣管炎。）慢性支氣管炎。（8）自身疫免性疾病。）自身疫免性疾病。（9）皮膚病，食物過敏。）皮膚病，食物過敏。（10）牙周）牙周疾病疾病 ，等等。，等等。建議篩查建議篩查HP，并進(jìn)行治療，并進(jìn)行治療2021/12/25168. 8. 根除根除治療療程治療療程 我們給病人推薦我們給病人推薦的療程的療程為為14天天同時(shí)推薦共同生活的全家庭篩查同時(shí)推薦共

12、同生活的全家庭篩查Hp2021/12/25172021-12-25171.不合理的治療不合理的治療方案（如二、三聯(lián)療法）方案（如二、三聯(lián)療法）2.患者依從性差患者依從性差3.CYP2C19基因多態(tài)性基因多態(tài)性4.Hp對(duì)抗生素產(chǎn)生耐對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥藥5. 胃胃內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷量大內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷量大在河南，不在河南，不合理的治療合理的治療方案和方案和Hp的抗生素的抗生素耐耐藥可能是是藥可能是是根除率下降的主要原因根除率下降的主要原因9. Hp9. Hp根除失敗的原因根除失敗的原因2021/12/25182021-12-2518 一些藥物對(duì)檢測(cè)結(jié)果會(huì)產(chǎn)生影響一些藥物對(duì)檢測(cè)結(jié)果會(huì)產(chǎn)生影響 應(yīng)用抗生素、鉍劑和某些

13、抗菌作用的中藥者，應(yīng)在至少停藥應(yīng)用抗生素、鉍劑和某些抗菌作用的中藥者，應(yīng)在至少停藥4 4周后周后進(jìn)行檢測(cè)進(jìn)行檢測(cè) 應(yīng)用抑酸劑者應(yīng)在至少停藥應(yīng)用抑酸劑者應(yīng)在至少停藥2 2周后進(jìn)行檢測(cè)周后進(jìn)行檢測(cè) 不同疾病狀態(tài)對(duì)檢測(cè)的結(jié)果會(huì)產(chǎn)生影響不同疾病狀態(tài)對(duì)檢測(cè)的結(jié)果會(huì)產(chǎn)生影響 消化性潰瘍活動(dòng)性出血、萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤可能會(huì)導(dǎo)致尿消化性潰瘍活動(dòng)性出血、萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤可能會(huì)導(dǎo)致尿素酶依賴的試驗(yàn)假陰性素酶依賴的試驗(yàn)假陰性10.10.假陽(yáng)性，假陰性，幽門螺桿菌感假陽(yáng)性，假陰性，幽門螺桿菌感染檢測(cè)的注意事項(xiàng)染檢測(cè)的注意事項(xiàng)2021/12/25192021-12-2519 殘胃者用殘胃者用UBTUBT檢測(cè)檢

14、測(cè)HpHp結(jié)果不可靠，推薦用組織學(xué)方法、或結(jié)果不可靠，推薦用組織學(xué)方法、或糞便糞便HPHP抗原抗原檢測(cè)（檢測(cè)（HpSAHpSA）。）。 胃黏膜有活動(dòng)性炎癥，活動(dòng)性消化性潰瘍患者排除胃黏膜有活動(dòng)性炎癥，活動(dòng)性消化性潰瘍患者排除NSAID/NSAID/阿阿司匹林因素，司匹林因素，HpHp感染的感染的可能性可能性 95%95%，如，如HpHp檢測(cè)陰性，要高度檢測(cè)陰性，要高度懷疑假懷疑假陰性。陰性。不同時(shí)間或多種方法檢測(cè)可取得更可靠的結(jié)果不同時(shí)間或多種方法檢測(cè)可取得更可靠的結(jié)果11.11.假陽(yáng)性，假陰性，幽門螺桿菌感假陽(yáng)性，假陰性，幽門螺桿菌感染檢測(cè)的注意事項(xiàng)染檢測(cè)的注意事項(xiàng)2021/12/2520

15、12. 12. 治療治療中應(yīng)注意的問題中應(yīng)注意的問題1.1. 根除治療前停服根除治療前停服PPIPPI不少于不少于2 2周周2.2. 停服抗生素、鉍劑等不少于停服抗生素、鉍劑等不少于4 4周周3.3. 如是補(bǔ)救治療，間隔如是補(bǔ)救治療，間隔2 23 3 月月4.4. 告知根除方案潛在的不良反應(yīng)和服藥依從性的告知根除方案潛在的不良反應(yīng)和服藥依從性的 重要性重要性5.5. 選擇作用穩(wěn)定、療效高、受選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19CYP2C19基因多態(tài)性基因多態(tài)性影響較小的影響較小的PPIPPI，可提高根除率，可提高根除率2021/12/2521三三. . 開展對(duì)早期胃癌的篩查項(xiàng)目胃泌素胃泌素1

16、7， 胃蛋白酶原胃蛋白酶原I，II和和HP分型檢測(cè)的設(shè)備和人員分型檢測(cè)的設(shè)備和人員C-13呼吸和甲烷氫氣呼吸和甲烷氫氣呼吸實(shí)驗(yàn)設(shè)備呼吸實(shí)驗(yàn)設(shè)備使用一個(gè)普通管，每位病人僅使用一個(gè)普通管，每位病人僅 2-3 ml血，檢測(cè)胃泌素血，檢測(cè)胃泌素17、胃蛋白酶原、胃蛋白酶原I、II和和HP分型。分型。2021/12/2522三三. . HP分型和胃早癌篩查的運(yùn)行和計(jì)劃胃泌素胃泌素17， 胃蛋白酶原胃蛋白酶原I，II報(bào)告單和審核人員報(bào)告單和審核人員HP檢測(cè)檢測(cè)報(bào)告單報(bào)告單和和審核審核人員人員1. 每日進(jìn)行上午或下午空腹檢查，需要2-3小時(shí)后發(fā)報(bào)告。2. 面向門診和病房，及外地的病人。3. 電腦記錄病人檢測(cè)

17、結(jié)果,進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)和分析。2021/12/2523發(fā)現(xiàn)一例早癌，挽救一條生命，發(fā)現(xiàn)一例早癌，挽救一條生命，拯救拯救一個(gè)家庭，造福一方百姓！一個(gè)家庭，造福一方百姓！2021/12/2524 攜帶有攜帶有cagPAI且且CagA陽(yáng)性的陽(yáng)性的Hp菌株引起的胃部炎癥較菌株引起的胃部炎癥較重，且發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性更高，為高風(fēng)險(xiǎn)菌株重，且發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性更高，為高風(fēng)險(xiǎn)菌株。 考慮考慮到我國(guó)到我國(guó)Hp感染人群龐大，國(guó)內(nèi)外的指南暫時(shí)尚未對(duì)感染人群龐大，國(guó)內(nèi)外的指南暫時(shí)尚未對(duì)Hp感染分型進(jìn)行探討，也未對(duì)感染分型進(jìn)行探討，也未對(duì)CagA/VacA陽(yáng)性或陰性的陽(yáng)性或陰性的病人的治療提出具體的指導(dǎo)意見病人的治療提出具體的

18、指導(dǎo)意見。 我們提出我們提出探索對(duì)探索對(duì)Hp感染分感染分型和治療；型和治療；對(duì)對(duì)HpCagA/VacA陽(yáng)性陽(yáng)性菌株，放寬指征，及早根除，以預(yù)防菌株，放寬指征，及早根除，以預(yù)防胃癌的發(fā)生。胃癌的發(fā)生。四四. . HP分型和治療的新策略2021/12/2525向各位專家致敬！謝謝！2021/12/2526報(bào)告人姓名：丁松澤單位：河南省人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院科室：消化內(nèi)科手機(jī)箱：報(bào)告組別：幽門螺桿菌分會(huì)場(chǎng)題目：基于Hp致胃癌的分子機(jī)制探索根除Hp預(yù)防胃癌的新策略200字內(nèi)簡(jiǎn)述學(xué)術(shù)創(chuàng)新性，并附5分鐘的答辯幻燈：幽門螺桿菌（Hp）在人胃內(nèi)的長(zhǎng)期感染是慢性胃炎、潰瘍病和胃癌的主要病因，Hp 的主要致病機(jī)制是其毒力因子，包括cag致病島(cagPAI)、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白(CagA)、空泡毒素(Vac