2006酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病診療指南

1、酒精性肝病診療指南2006年2月修訂中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組酒精性肝病是由于長期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可 發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞 死甚或肝功能衰竭；該病是我國常見的肝臟疾病之一，嚴(yán)重危害人民健康。為進(jìn)一步規(guī) 范酒精性肝病的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組組織國內(nèi) 有關(guān)專家，在參考國內(nèi)外最新研究成果的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，制訂了本指 南。其中推薦的意見所依據(jù)的證據(jù)等級共分為 3個(gè)級別5個(gè)等次，見表1,文中以括號 內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表小0表1推薦意見的證據(jù)分級證據(jù)等級定義I隨

2、機(jī)對照試驗(yàn)II-1非隨機(jī)對照試驗(yàn)II-2分組或病例對照分析研究II-3多時(shí)間系列，明顯非對照實(shí)驗(yàn)III專家、權(quán)威的意見和經(jīng)驗(yàn)，流行病學(xué)描述本指南旨在幫助醫(yī)生對酒精性肝病診治作出正確決策，并非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)；也不 可能包括或解決該病診治中的所有問題。因此，臨床醫(yī)生在針對某一具體患者時(shí)，應(yīng)充 分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗(yàn)，制定合理的診療方案。由于酒精性肝病的研究進(jìn)展迅 速，本指南仍將根據(jù)需要不斷更新和完善。一、酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1 .有長期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量男性 40g/d女性20g/d或2周內(nèi) 有大量飲酒史

3、，折合酒精量80g/d。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。酒精量 換算公式為：g=飲酒量（ml）衲精含量（） 0.8。2 .臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、 黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。3 .血清大冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、 總膽紅素、凝血酶原時(shí)間和平均紅細(xì)胞容積（MCV）等指標(biāo)升高，禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4 周內(nèi)基本恢復(fù)正常，AST/ALT 2 ，有助于診斷。4 .肝臟B 超或 CT 檢查有典型表現(xiàn)。5 .排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷等。符合l

4、、 2、 3 和 5 條或 l、 2、 4和 5 條可診斷酒精性肝?。粌H符合1、 2和 5條可疑診酒精性肝病。符合酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其臨床分型診斷如下：1 .輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正?；蜉p微異常。2 .酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、 AST 可輕微異常。3 .酒精性肝炎：血清ALT、 AST 或 GGT 升高，可有血清總膽紅素增高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性腎功能衰竭、上消化道出血，可伴 有內(nèi)毒素血癥。4 .酒精性肝纖維化：癥狀及影像學(xué)無特殊。未做病理時(shí)，應(yīng)結(jié)合飲酒史、血清纖維化標(biāo)志（透明質(zhì)酸、田型膠原

5、、IV型膠原、層黏連蛋白 卜GGT、AST/ALT、膽固醇、載 脂蛋白-Al、總膽紅素、a 2巨球蛋白、鐵蛋白、穩(wěn)態(tài)模式胰島素抵抗等改變，這些指標(biāo) 并非十分敏感，應(yīng)聯(lián)合檢測。5 .酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標(biāo)的改變。二、影像學(xué)診斷影像學(xué)檢查用于反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否存在顯性肝硬化，但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎，且難以檢出33%的肝細(xì)胞脂肪變。應(yīng)注意彌漫性肝臟回聲增強(qiáng)以及密度降低也可見于肝硬化等慢性肝病。（1） B 超診斷1 .肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(qiáng)（強(qiáng)于腎臟和脾臟），遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減；2 .肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；3 .肝臟

6、輕至中度腫大，邊緣兩圓鈍；4 .彩色多普勒血流顯象提示肝內(nèi)彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；5 .肝右葉包膜及橫隔回聲顯示不清或不完整。具備上述第l 項(xiàng)及第 2-4 項(xiàng)中一項(xiàng)者為輕度脂肪肝；具備上述第l 項(xiàng)及第 2-4 項(xiàng)中兩項(xiàng)者為中度脂肪肝；具備上述第1 項(xiàng)以及 2-4 項(xiàng)中兩項(xiàng)和第5 項(xiàng)者為重度脂肪肝。（2） CT 診斷彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的 CT值之比小于或等于1。彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值詞.0但大于0.7者為輕度；肝/脾CT比值磷.7但大于0.5者為中度； 肝/脾CT比值磅.5者為重度。三、組織病理學(xué)診斷酒情性肝病病理學(xué)改變主要為大泡性或大泡性為主伴小

7、泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性。依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，可分為：單純性脂肪肝、酒精性肝 炎肝纖維化和肝硬化。(一 )單純性脂肪肝依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本量的范圍，分為 4度(F0-4)： F05%肝細(xì) 胞脂肪變；Fi5%-30%肝細(xì)胞脂肪變；凡F231%-50%肝細(xì)胞脂肪變性；凡 F351%-75%肝 細(xì)胞脂肪變；凡F475%以上肝細(xì)胞脂肪變。(二 )酒精性肝炎肝纖維化酒精性肝炎的脂肪肝程度與單純性脂肪肝一致，分為4度(F0-4)；依據(jù)炎癥程度分為 4 級 (G0-4)： G0 無炎癥；G1 腺泡3 帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)散在個(gè)別點(diǎn)灶狀壞死和中央靜脈周圍炎；G

8、2腺泡3帶明顯氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死增多，出 現(xiàn)Mallory小體，門管區(qū)輕-中度炎癥；G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀 壞死明顯，出現(xiàn)Mallory 小體和凋亡小體，門管區(qū)中度炎癥伴/或門管區(qū)周圍炎癥：G4融合性壞死和/或橋接壞死。依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，肝纖維化分為4 期 (S0-4)： S0 無纖維化；S1 腺泡3 帶局灶性或廣泛的竇周/細(xì)胞周纖維化和中央靜脈周圍纖維化；S2 纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)，中央靜脈周圍硬化性玻璃樣壞死，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；S3 腺泡內(nèi)廣泛纖維化，局灶性或廣泛的橋接纖維化；S4肝硬化。酒精性肝炎肝纖維化組織病理學(xué)診斷報(bào)告酒精性肝炎-

9、F(0-4)G(0-4)S(0-4)注：F:脂肪肝分度；C:炎癥分級；S:纖維化分期(三 )肝硬化肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動性和靜止性。四、酒精性肝病的治療(一 )評估方法有多種方法用于評價(jià)酒精性肝病的嚴(yán)重程度及近期存活率，目前有以下幾種方法：Child-Pugh 積分系統(tǒng)、凝血酶原時(shí)間-膽紅素判別函數(shù)(Maddrey 判別函數(shù))和終末期肝病模型(MELDF)分級等，其中Maddrey判別函數(shù)有較高價(jià)值，其判別函數(shù)公式為：4.6 X凝血酶原時(shí)間差值(秒 )血清膽紅素(mg/dl)。(二 )治療酒精性肝病的治療原則

10、是：戒酒和營養(yǎng)支持，減輕酒精性肝病的嚴(yán)重程度；改善己存在的繼發(fā)性營養(yǎng)不良和對癥治療對酒精性肝硬化及其并發(fā)癥。1 .戒酒：戒酒是治療酒精性肝病的最主要措施(田)。戒酒過程中應(yīng)注意戒斷綜合征(包 括酒精依賴者，神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)與戒酒有關(guān)，多呈急性發(fā)作過程，常有四肌抖動及出汗等癥狀，嚴(yán)重者有戒酒性抽煙或癲癇樣痙攣發(fā)作)的發(fā)生。(田)2 .營養(yǎng)支持：酒精性肝病患者需良好的營養(yǎng)支持，在戒酒的基礎(chǔ)上應(yīng)提供高蛋白、低脂飲食，并注意補(bǔ)充維生素B、 C、 K 及葉酸。 ( II-2 )3 .藥物治療：(1)糖皮質(zhì)類固醇可改善重癥酒精性肝炎患者的生存率。(I)(2)美他多辛可加速酒精從血清中清除，有助于改善酒精

11、中毒癥狀和行為異常。(I)(3)多烯磷脂酸膽堿對酒精性肝病患者有防止組織學(xué)惡化的趨勢(I) 。甘草酸制劑、水飛薊素類和多烯磷脂酰膽堿等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)(II-2,II-3) 。但不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良反應(yīng)。(田)(4)酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化的病理改變，應(yīng)重視抗肝纖維化治療(田)。對現(xiàn)有多個(gè)抗肝纖維化中成藥或方劑今后應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，按照新藥臨床研究規(guī)范( GCP ) 進(jìn)行大樣本、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)，并重視肝組織學(xué)檢查結(jié)果，以客觀評估其療效和安全性。(5)積極處理

12、酒精性肝硬化的并發(fā)癥(如門脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細(xì)胞肝癌等)。(田)(6)嚴(yán)重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植，要求患者肝移植前戒酒3-6 個(gè)月。 (II-2)參考文獻(xiàn) (略 )非酒精性脂肪性肝病診療指南2006年 2月修訂中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD） 是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及由其演變的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰島素抵抗和遺傳易感牲與其發(fā)病關(guān)系密切。隨著肥胖和糖尿病的高發(fā)，NAFLD 現(xiàn)已成為我國常見的慢性肝病之一，嚴(yán)

13、重危害人民健康。為進(jìn)一步規(guī)范NAFLD 的診斷、治療和療效評估，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組組織國內(nèi)有關(guān)專家，在參考國內(nèi)外最新研究成果的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，制定了非酒精性脂肪性肝病診療指南（以下簡稱指南）。其中推薦的意見所依據(jù)的證據(jù)共分為3 個(gè)級別 5 個(gè)等次，文中以括號內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表示表示，推薦意見的證據(jù)分級，參見酒精性肝病診療指南表l 。本指南只是幫助醫(yī)師對NAFLD 的診斷和治療作出正確決策，不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，也不可能包括或解決NAFLD 診療中的所有問題。因此，臨床醫(yī)師在針對某一具體患者時(shí)，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者的具體病情及其

14、意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗(yàn)，制定合理的診療方案。由于NAFLD 的研究進(jìn)展迅速，本指南將根據(jù)需要不斷更新和完善。一、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)凡具備下列第1-5 項(xiàng)和第 6 或第 7 項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷為NAFLD 。1 .無飲酒史或飲酒折含乙醇量男性每周小于140g,女性每周 70g;2 .除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾??；3 .除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征；4 .可有體重超重和（或 ）內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分；5 .血清轉(zhuǎn)氨酶和丫谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平可有輕至中度

15、增高（小于5倍正常值上限），通 常以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT） 增高為主；6 .肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；7 .肝活體組織檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。二、臨床分型標(biāo)準(zhǔn)（一 ）非酒精性單純性脂肪肝凡具備下列第1-2 項(xiàng)和第 3 或第 4 項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷。1 .具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3 項(xiàng)；2 .肝生物化學(xué)檢查基本正常；3 .影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；4 .肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。（二 ）非酒精性脂肪性肝炎凡具備下列第l-3 項(xiàng)或第 l 和第 4 項(xiàng)者即可診斷。1 .具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)l-3項(xiàng)；2 .存在代謝綜合征或不明原因性血清AL

16、T 水平升高持續(xù)4周以上；3 .影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；4 .肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。（三 ）NASH 相關(guān)肝硬化凡具備下列第l-2 項(xiàng)和第 3 或第 4 項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷。1 .具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)l-3 項(xiàng)；2 .有多元代謝紊亂和（或 ）脂肪肝的病史；3 .影像學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；4 .肝組織學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括NASH 合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隱源性肝硬化。三、影像學(xué)診斷影像學(xué)檢查用于反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否存在顯性肝硬化，但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與NASH,且難以檢出 33%的肝細(xì)胞脂肪變。應(yīng)注意彌

17、漫性肝臟回聲增強(qiáng)以及密度降低也可見于肝硬化等慢性肝病。（一 ）B 超診斷1 .肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(qiáng)（強(qiáng)于腎臟和脾臟），遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減；2 .肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；3 .肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；4 .彩色多普勒血流顯象提示肝內(nèi)彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正5 .肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。具備上述第l 項(xiàng)及第 2-4 項(xiàng)中一項(xiàng)者為輕度脂肪肝；具備上述第l 項(xiàng)及第 2-4 項(xiàng)中兩項(xiàng)者為中度脂肪肝；其備上述第1 項(xiàng)以及 2-4 項(xiàng)中兩項(xiàng)和第5 項(xiàng)者為重度脂肪肝。(二 )CT 診斷彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的 CT值之比小于或等于1。彌漫性肝臟密度降 低，肝/脾C

18、T比值01.0且大于0.7者為輕度；肝/脾CT比值0 0.7且大于0.5者為中度； 肝/脾CT比值0 0.5f為重度。四、組織病理學(xué)診斷依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，NAFLD 可分為：單純性脂肪肝、NASH 、 NASH 相關(guān)性肝硬化。 (一 )單純性脂肪肝依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本量的范圍，分為 4度(Fo-4)： Fo5%肝細(xì) 胞脂肪變；Fi5%-30%肝細(xì)胞脂肪變；F2 31%-50%肝細(xì)胞脂月S變性；F3 51-75%肝細(xì)胞脂 肪變；F4 75%以上肝細(xì)胞脂肪變。(二 )NASHNASH 的脂肪肝程度與單純性脂肪肝一致，分為4度 (F0-4)； 依據(jù)炎癥程度把N

19、ASH分為3級(G0-3)： G0無炎癥；Gi腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)散在個(gè)別點(diǎn)灶 狀壞死；G2腺飽3帶明顯氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死增多，門管區(qū)輕-中度炎癥；G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死明顯，門管區(qū)輕-中度炎癥伴/或門管區(qū)周圍炎癥。依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，把 NASH肝纖維化分為4期(S4)： S0無纖維化；Si腺泡 3 帶局灶性或廣泛的竇周/細(xì)胞周纖維化；S2 纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；S3纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)周圍，局灶性或廣泛的橋接纖維化；S4肝硬化。NASH 組織病理學(xué)診斷報(bào)告NASH-F(0-4)G(0-3)S(0-4)注

20、：F:脂肪肝分度；G:炎癥分級；S:纖維化分期*兒童NASH 組織學(xué)特點(diǎn)，小葉內(nèi)炎癥輕微，門管區(qū)炎癥重于小葉內(nèi)炎癥，很少氣球樣變，小葉內(nèi)竇周纖維化不明顯，門管區(qū)及其周圍纖維化明顯，可能為隱原性肝硬化 的重要原因。*肝細(xì)胞核糖原化是“靜態(tài)性 NASH”的組織學(xué)特點(diǎn)。(三 )NASH 相關(guān)肝硬化：肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化， 大體為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動性和靜止性。五、治療（一 ）最初評估1 .相關(guān)危險(xiǎn)因素的存在，并證實(shí)NAFLD 的診斷；2 .NAFLD/NASH 的肝臟脂肪變性以及炎癥和纖維化程度；3 .代謝綜合癥累及的其他器官的病變狀態(tài)；4

21、 .其他，對包括家族史、環(huán)境因素、生活方式改變、服藥史、醫(yī)患之間配合等方面 進(jìn)行全面評估。（二 ）治療對策1.防治原發(fā)病或相關(guān)危險(xiǎn)因素（出）。2基礎(chǔ)治療：制定合理的能量攝入以及飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、中等量有氧運(yùn)動，糾正不良生活方式和行為（田）。3避免加重肝臟損害：防止體重急劇下降、濫用藥物及其他可能誘發(fā)肝病惡化的 因素；4減肥：所有體重超重、內(nèi)臟性肥胖以及短期內(nèi)體重增長迅速的NALD 患者，都需通過改變生活方式控制體重、減少腰圍?；A(chǔ)治療6個(gè)月體重下降每月27kg/m2合并血脂、血糖、血壓等兩項(xiàng)以上指標(biāo)異常者，可考慮加用西 布曲明或奧利司他等減肥藥物，每周體重下降不宜超過1.2kg（兒童不超過0.5kg）; BMI40kg/m2或BMI 35kg/m2合并睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖相關(guān)疾病者，可考慮近端胃旁路手術(shù)減肥。5 .胰島索增敏劑：合并 2 型糖尿病、糖耐量損害、空腹血糖增高以及內(nèi)臟性肥胖者，可考慮應(yīng)用二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物，以期改善胰島素抵抗和控制血糖。6 .降