醫(yī)保局內(nèi)部控制管理自查報告與醫(yī)保局創(chuàng)新活動總結(jié)匯編

1、醫(yī)保局內(nèi)部控制管理自查報告與醫(yī)保局創(chuàng)新活動總結(jié)匯編醫(yī)保局內(nèi)部控制管理自查報告一、組織機(jī)構(gòu)控制方面執(zhí)行情況在組織機(jī)構(gòu)控制方面，目前我局下設(shè)統(tǒng)籌股、基金管理股、審核股、辦公室四個股室，通過制度建設(shè)做為組織機(jī)構(gòu)控制的基礎(chǔ)，對每個工作人員的職責(zé)進(jìn)行了明確；建立了財務(wù)管理、檔案管理、信息管理等制度，對每項業(yè)務(wù)的崗位職責(zé)進(jìn)行了明確；建立了業(yè)務(wù)辦理流程，對各項醫(yī)保業(yè)務(wù)的操作規(guī)程進(jìn)行了明確；建立了限時辦理制度，做到業(yè)務(wù)限時辦結(jié)，權(quán)責(zé)關(guān)系明確；嚴(yán)格實施授權(quán)管理，按照規(guī)定分配權(quán)限，信息系統(tǒng)管理明確；落實崗位責(zé)任制度，責(zé)任到人，職工之間相互監(jiān)督、秉公辦事，同時不定期開展崗位輪換，既熟悉了各崗位的業(yè)務(wù)，又避免了一個人

2、長期在一個崗位工作帶來的弊端。通過各項制度的建立、執(zhí)行，做到了有章可循，為內(nèi)部控制的整體打下堅實的基礎(chǔ)。二、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制情況在業(yè)務(wù)運(yùn)行控制方面，注重突出醫(yī)療保險關(guān)系建立和保險待遇享受中的牽制、制約關(guān)系，按照醫(yī)療保險政策相關(guān)規(guī)定，制定了職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的參保繳費(fèi)、待遇享受相關(guān)制度，明確管理，嚴(yán)格繳費(fèi)基數(shù)，加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，嚴(yán)格待遇報銷支付，實行崗位控制。同時，認(rèn)真學(xué)習(xí)整理上級部門關(guān)于業(yè)務(wù)規(guī)范管理方面的文件或操作步第1頁共8頁驟，加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)和交流，嚴(yán)格操作規(guī)范，實行程序控制，各項業(yè)務(wù)辦理流程均按上級要求的規(guī)定執(zhí)行。三、基金財務(wù)控制情況在醫(yī)?；鸸芾磉^程中，我們自始至終注意思想建設(shè)，認(rèn)真

3、嚴(yán)格執(zhí)行各項政策及規(guī)章制度，并不斷完善各項制度和監(jiān)督機(jī)制，按照醫(yī)保基金的管理政策，嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”管理，會計人員依據(jù)合法、有效的會計憑證進(jìn)行財務(wù)記錄，會計記錄按照規(guī)定的要素完整準(zhǔn)確地反映各項業(yè)務(wù)活動，會計報表由會計人員獨(dú)立編制，會計檔案按照要求及時整理歸檔，印章管理符合要求，基金賬戶開設(shè)符合規(guī)定，做到帳帳、帳表、帳單相符，會計核算沒有出現(xiàn)違規(guī)操作現(xiàn)象，會計科目設(shè)置符合財務(wù)會記制度要求。四、信息系統(tǒng)控制情況醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)是整個醫(yī)療保險工作的基礎(chǔ)，計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)能否安全有效的運(yùn)行是醫(yī)保工作的關(guān)鍵。為了確保醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)安全平穩(wěn)運(yùn)行這一目標(biāo)，我們加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)制度化建設(shè)，建立了相應(yīng)的規(guī)章制度，對醫(yī)療保險

4、網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)操、管理和操作人員的權(quán)限進(jìn)行了具體規(guī)范，確保專人負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)，落實了包括權(quán)限管理、密碼保密等信息安全的保障措施。五、內(nèi)部控制的管理與監(jiān)督我局嚴(yán)格按照相關(guān)要求建立內(nèi)部控制制度，經(jīng)常不定期的圍繞基金收支、管理、監(jiān)督的各個環(huán)節(jié)。深入查找問題，檢查醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策法規(guī)執(zhí)行情況，內(nèi)控制度是否健全，管理是否規(guī)范，有無違規(guī)操作甚至侵害基金等各方面問題，對于發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行整改，進(jìn)一步提高維護(hù)基金安全的自覺性，從源頭上防范風(fēng)險。第2頁共8頁六、存在的問題（一）對內(nèi)控制度建設(shè)的重要性認(rèn)識不夠，認(rèn)為建立了規(guī)章制度，就是建立了內(nèi)控制度，忽視了內(nèi)控制度是一種業(yè)務(wù)運(yùn)作過程中環(huán)環(huán)相扣的動態(tài)監(jiān)督自律機(jī)制。（二

5、）內(nèi)控制度建設(shè)滯后，內(nèi)控體系不夠完善。自實施內(nèi)部規(guī)范管理以來，我局著重各項業(yè)務(wù)制度建設(shè)，沒有將內(nèi)部制度建設(shè)很好地過渡到內(nèi)部控制建設(shè)上來，個別制度雖然建立了，但對系列業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)流程缺乏牽制、制約關(guān)系，個別制度存在牽制、制約關(guān)系，卻沒有隨著業(yè)務(wù)發(fā)展而及時更新，而且，沒有形成一套整體職責(zé)權(quán)限相互制約、運(yùn)作有序的內(nèi)控體系，缺乏有力的整體監(jiān)控。七、下步工作打算我們將繼續(xù)按照通知的要求和步驟，以這次檢查為契機(jī)，針對內(nèi)部控制的各個方面采取強(qiáng)有力的措施，在認(rèn)真做好整改工作的同時，做好以下幾個方面的工作，把工作抓出成效，確保我縣醫(yī)療保險事業(yè)的健康平穩(wěn)運(yùn)行。（一）優(yōu)化隊伍結(jié)構(gòu)，推進(jìn)機(jī)關(guān)效能建設(shè)。加強(qiáng)干部培養(yǎng)、考核和

6、監(jiān)督，加大輪崗交流和競爭上崗力度。加強(qiáng)思想政治建設(shè)，轉(zhuǎn)變觀念、轉(zhuǎn)變職能、轉(zhuǎn)變作風(fēng)，全面提升經(jīng)辦隊伍的綜合素質(zhì)和工作能力，構(gòu)建學(xué)習(xí)型、服務(wù)型單位。（二）進(jìn)一步認(rèn)識內(nèi)控機(jī)制建設(shè)的重要性。在醫(yī)療保險事業(yè)不斷改革的形勢下，既要重視業(yè)務(wù)發(fā)展，又要重視依法行政，既要重視規(guī)范管理，又要重視責(zé)任追究，認(rèn)真推行醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)控機(jī)制。第3頁共8頁（三）進(jìn)一步規(guī)范網(wǎng)絡(luò)管理工作制度。執(zhí)行“誰主管誰負(fù)責(zé)、誰運(yùn)行誰負(fù)責(zé)、誰使用誰負(fù)責(zé)”的管理原則，對上網(wǎng)計算機(jī)嚴(yán)格把關(guān)，（四）實地稽核與專項稽核相結(jié)合，確保醫(yī)療保險工作的平穩(wěn)運(yùn)行，防止基金流失。同時建立和完善內(nèi)控制度，確保對各項業(yè)務(wù)、各個環(huán)節(jié)的全程監(jiān)控。（五）嚴(yán)格醫(yī)保定

7、點醫(yī)院、定點藥店的醫(yī)療行為規(guī)范管理，完善結(jié)算辦法，不斷加大醫(yī)療核查力度，采取不定期、不定時方式對各定點醫(yī)院、定點藥店實施監(jiān)控，對有違反醫(yī)保政策規(guī)定的定點單位，嚴(yán)格按協(xié)議規(guī)定處理。（六）不斷加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控體系建設(shè)，建立內(nèi)控督查部門，對內(nèi)控制度執(zhí)行情況進(jìn)行定期或不定期監(jiān)督檢查。通過優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，依靠流程之間的相互牽制和加強(qiáng)內(nèi)部稽核等，對各項業(yè)務(wù)、各個環(huán)節(jié)進(jìn)行全過程監(jiān)督，做到事前有防范、事中有控制、事后有監(jiān)督，進(jìn)而完善制度體系，達(dá)到在制度上確保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的真實性和醫(yī)保基金支付的安全性。第4頁共8頁醫(yī)保局創(chuàng)新活動總結(jié)截止至 XX年 10 月底，我縣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保繳費(fèi)人數(shù)達(dá)100831 人，占

8、任務(wù)數(shù) 89100 人的 113.17%，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金征繳總額達(dá) 6671 萬元，占任務(wù)數(shù)3600 萬元的 185.31%，其中城鎮(zhèn)職工參保繳費(fèi)人數(shù) 32116 人，占任務(wù)數(shù) 32100 人的 100.05%，城鎮(zhèn)居民參保人數(shù) 68715 人，占任務(wù)數(shù) 57000 人的 120.55%；工傷保險參?？?cè)藬?shù)達(dá)11508 人，占任務(wù)數(shù)11500 人的 100.07%，基金征繳 290.3 萬元，占任務(wù)數(shù) 130 萬元的 223.31%。二、主要工作措施1、抓宣傳，促擴(kuò)面。征繳擴(kuò)面工作是我局經(jīng)辦醫(yī)療、工傷、生育保險的重要工作，而強(qiáng)化宣傳是推動征繳擴(kuò)面工作的重要舉措之一。首先，充分利用政府信息

9、網(wǎng)絡(luò)、宣傳欄等平臺發(fā)布了最新的醫(yī)療、工傷、生育保險政策，讓參保人員及時了解最新的政策資訊；其次，充分發(fā)揮街道居委會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所及醫(yī)保定點服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)平臺，通過張貼、發(fā)放宣傳單等方式宣傳政策，使參保人員在享受服務(wù)的同時及時掌握最新的醫(yī)保資訊；第三，積極參加縣政府安排的法定宣傳日（如法制宣傳日及安全生產(chǎn)宣傳等），大力宣傳我局經(jīng)辦的醫(yī)療、工傷、生育保險政策，使我局政策宣傳力度進(jìn)一步加大；最后，積極深入工業(yè)園區(qū)，堅持上門服務(wù)與簡化經(jīng)辦流程相結(jié)合的原則，深入企業(yè)，上門宣傳醫(yī)療、工傷、生育保險政策，上門辦理醫(yī)療、工傷、生育保險參保手續(xù)，實現(xiàn)優(yōu)化業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)和推進(jìn)醫(yī)療、工傷、生育保險

10、擴(kuò)面“三贏”效應(yīng)。第5頁共8頁2、抓落實，保民生。關(guān)注民生是縣委、縣政府及我局經(jīng)辦工作方向，為更好地落實縣委、縣政府“民生為本”工作思路，我局認(rèn)真落實好省、市、縣下達(dá)的惠民政策，切實保障和提高參保人員醫(yī)療待遇，促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定發(fā)展。一是根據(jù)關(guān)于建立市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險二次補(bǔ)償制度的通知（贛市勞保字XX178 號）及關(guān)于進(jìn)一步提高全市參保城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險待遇的通知（贛市府辦字XX117 號）文件精神， XX年 6 月，我局對 XX年度內(nèi)發(fā)生的住院或特殊門診在“三個目錄”范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)在5000 元（特殊門診 XX元）以上的參保人員實行二次補(bǔ)償，發(fā)放“二次補(bǔ)償”總金額達(dá) 232 余萬元，受

11、惠人數(shù) 400 余人；二是進(jìn)一步簡化慢性病的登記審核工作流程，保障慢性病人的醫(yī)療待遇。三是繼續(xù)做好了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人員免費(fèi)健康體檢關(guān)愛行動工作。我局根據(jù)市實施城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人員免費(fèi)健康體檢關(guān)愛行動工作方案文件要求，在全縣設(shè)立了 11 家免費(fèi)健康體檢定點醫(yī)院為全縣 10 萬城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保進(jìn)行健康體檢，截止目前，健康體檢基金支付 427 萬元，受惠人數(shù)達(dá) 7.8 萬人，切實提高了參保人員的健康指數(shù)；四是積極落實好了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌政策，完善了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌操作辦法并建立了城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險制度，切實提高了城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療待遇，保障了城鎮(zhèn)職工參保人員待遇，提升了城鎮(zhèn)職工參

12、保人員的健康指數(shù)。3、抓管理，保穩(wěn)定。強(qiáng)化醫(yī)保定點服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)?；鸸芾?，確保醫(yī)療、工傷、生育保險基金運(yùn)行平穩(wěn)，是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一項重要工作，為此強(qiáng)化管理，健全管理機(jī)制十分重要。一是強(qiáng)化了全縣醫(yī)保定點服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。建立健全了醫(yī)保定點服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理機(jī)制，如義務(wù)監(jiān)督員制度、定期與不定監(jiān)督考核機(jī)制等，簽訂了年度定第6頁共8頁點服務(wù)協(xié)議，完善了基金結(jié)算和年終考核辦法，規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為。二是建立健全了醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)制。嚴(yán)格按照社保基金管理制度及財務(wù)制度要求，完善了基金管理制度和醫(yī)療費(fèi)用審核機(jī)制，做到專款專用，專戶存儲，收支兩條線，努力實現(xiàn)醫(yī)保基金的安全和完整。4、抓建設(shè)，樹形象。在干部職工中繼

13、續(xù)深化機(jī)關(guān)效能作風(fēng)建設(shè)，以發(fā)展提升年活動為契機(jī)，不斷加強(qiáng)干部隊伍建設(shè)，緊密結(jié)合工作實際，切實提高干部隊伍的創(chuàng)新能力、綜合分析能力、經(jīng)辦能力、組織能力和協(xié)調(diào)能力，真正做到內(nèi)部管理規(guī)范有序，對外服務(wù)高效便捷，樹立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)新形象。二、存在問題。1、XX年省屬四礦退休職工醫(yī)保8000 余人全部納入屬地管理，占我縣參保退休職工的52 %，隨著年齡的增長，醫(yī)療需求逐年增長，醫(yī)療費(fèi)用逐年增加，嚴(yán)重影響我縣基金安全運(yùn)行。2、隨著城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌及城鎮(zhèn)基本醫(yī)保大病醫(yī)療保險制度的建立，工傷、生育保險政策的調(diào)整，各項待遇不斷提高，對統(tǒng)籌基金的支付存在一定的風(fēng)險性。3、以學(xué)校為參保平臺矛盾日益凸出。一是我縣在校學(xué)生絕大