排卵障礙性異常子宮出血指南解讀版(1)

1、排卵障礙性異常子宮出血指南解讀排卵障礙性異常子宮出血指南解讀（2018） 前言 本指南參照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）和國內(nèi)的指南,將AUB限定于生育期非妊娠婦女，因此排除了妊娠和產(chǎn)褥相關(guān)的出血，也不包含青春期前和絕經(jīng)后出血 FIGO建議棄用術(shù)語“功能失調(diào)性子宮出血”，推薦使用“急性AUB”替代“大出血”的概念 本指南中牛津循證醫(yī)學(xué)中心臨床證據(jù)級別和推薦意見級別3AUB定義 正常子宮出血（月經(jīng)）與正常子宮出血（月經(jīng)）與AUB術(shù)語的范圍術(shù)語的范圍月經(jīng)頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、出血量四要素之一出現(xiàn)異常，月經(jīng)頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、出血量四要素之一出現(xiàn)異常，并源自于并源自于子宮腔的出血子宮腔的出血即為即

2、為AUB月經(jīng)的臨床評價指標(biāo)月經(jīng)的臨床評價指標(biāo)術(shù)語術(shù)語范圍范圍頻率頻率月經(jīng)頻發(fā)35d規(guī)律性規(guī)律性（近（近1年的周期之間年的周期之間的變化）的變化）規(guī)律月經(jīng)7d經(jīng)期過短80ml月經(jīng)過少5ml4AUB新分類按發(fā)病進(jìn)程提出了新術(shù)語慢性慢性AUB：近6 個月內(nèi)至少出現(xiàn)3次AUB，一般不需要緊急臨床處理、但需進(jìn)行規(guī)范診療的AUB急性急性AUB：發(fā)生了嚴(yán)重的大出血，需要緊急處理以防進(jìn)一步失血的AUB，可見于有或無慢性AUB病史的患者5AUB分類按發(fā)病原因的新分類系統(tǒng)PALM-COEIN系統(tǒng)AUB 器質(zhì)性改變AUB 子宮內(nèi)膜息肉所致AUB（AUB-P） 子宮腺肌病所致AUB（AUB-A） 子宮肌瘤所致AUB（

3、AUB-L） 子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生所致AUB（AUB-M）現(xiàn)有影像學(xué)技術(shù)或組織病理學(xué)尚無法確診AUB 全身凝血相關(guān)疾病所致AUB（AUB-C） 排卵功能障礙相關(guān)的AUB（AUB-O） 子宮內(nèi)膜局部異常所致AUB（AUB-E） 醫(yī)源性AUB（AUB-I） 未分類AUB（AUB-N）Munro MG, et al. Fertil Steril. 2011最為常見，約占AUB的50%62011年6月正式發(fā)布AUB PALM-COIENFertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3. P 息肉息肉 polypA 子宮腺肌癥子宮腺肌癥 adenomyosisL

4、 子宮肌瘤子宮肌瘤 leiomyomaM 子宮內(nèi)膜惡變及不典型增生子宮內(nèi)膜惡變及不典型增生Malignancy and hyperplasiaC 凝血功能障礙凝血功能障礙 coagulopathyO 排卵障礙排卵障礙 ovulatory dysfunctionE 內(nèi)膜病變內(nèi)膜病變 endometrialI 醫(yī)源性醫(yī)源性 iatrogenicN 未歸類未歸類 not yet classified目錄1.AUB-O的病因及臨床表現(xiàn)2.AUB-O的診斷和鑒別診斷3. 無排卵和稀發(fā)排卵AUB-O常用的治療方法4. 不同年齡段無排卵和稀發(fā)排卵AUB-O治療方法選擇5.黃體功能不足導(dǎo)致的AUB-O的治療8

5、AUB-O病因及臨床表現(xiàn)9概念關(guān)鍵點牛津循證醫(yī)學(xué)中心臨床證據(jù)級別和推薦意見級別推薦意見級別證據(jù)級別描述A1a同質(zhì)性RCT”的系統(tǒng)綜述1b單一的RCT（可信區(qū)間較窄）1c“全或無”的研究（未治療前所有患者均死亡或部分死亡，治療后部分死亡或全部存活）B2a同質(zhì)性隊列研究的系統(tǒng)綜述2b單一的隊列研究（包括低質(zhì)量RCT，如隨訪率80%）2c結(jié)局研究3a同質(zhì)性病例對照研究的系統(tǒng)綜述3b單獨(dú)的病例對照研究C4病例系列研究（包括低質(zhì)量的隊列研究、病例對照研究）D5專家意見（缺乏嚴(yán)格評價或完全基于生理學(xué)、基礎(chǔ)研究）11AUB-O的診斷接診病史查體輔助檢查AUB-O的初步診斷積極治療排除導(dǎo)致AUB的其他原因效果

6、不佳12AUB-O診斷病史1. 最重要的是詢問出血史，至少記錄最重要的是詢問出血史，至少記錄近近3次次的子宮出血情況的子宮出血情況2.不同不同年齡段年齡段考慮不同的常見病因考慮不同的常見病因3.應(yīng)注意詢問性生活情況和避孕措施以除外應(yīng)注意詢問性生活情況和避孕措施以除外妊娠或產(chǎn)褥妊娠或產(chǎn)褥相關(guān)的出血相關(guān)的出血4.詢問既往檢查的發(fā)現(xiàn)，包括是否有詢問既往檢查的發(fā)現(xiàn)，包括是否有“PALM”的證據(jù)（的證據(jù)（B超、超、MRI或病理檢查），或病理檢查），特殊的手術(shù)史特殊的手術(shù)史如剖宮產(chǎn)史、子宮動脈栓塞史等（如剖宮產(chǎn)史、子宮動脈栓塞史等（AUB-N）5.注意詢問體質(zhì)量、情緒、日常生活的變化，詢問注意詢問體質(zhì)量、

7、情緒、日常生活的變化，詢問異常出血的誘因異常出血的誘因（AUB-O），有無急性），有無急性AUB及及AUB-C的病史的病史6. AUB與與服藥或治療服藥或治療的關(guān)系（的關(guān)系（AUB-I）；）；7.IMB是否有規(guī)律、有無誘因、是否合并其他不適；是否有規(guī)律、有無誘因、是否合并其他不適；8.詢問既往藥物治療歷史及其效果。詢問既往藥物治療歷史及其效果。13AUB-O診斷查體1. 初診時需查體初診時需查體，尤其是對于急性，尤其是對于急性AUB及治療效果不滿意的及治療效果不滿意的AUB患者患者2.全身查體需注意全身查體需注意一般情況一般情況包括生命體征，及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)線索，如肥包括生命體征，及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)線索

8、，如肥胖、消瘦、多毛、泌乳、皮膚瘀斑或色素沉著、有無盆腹腔包塊、胖、消瘦、多毛、泌乳、皮膚瘀斑或色素沉著、有無盆腹腔包塊、腹部壓痛及反跳痛等腹部壓痛及反跳痛等3.有過性生活者均建議使用陰道窺具并行盆腔檢查，有助于確定出血有過性生活者均建議使用陰道窺具并行盆腔檢查，有助于確定出血來源，排除子宮頸、陰道病變；無性生活者必要時經(jīng)肛門直腸檢查來源，排除子宮頸、陰道病變；無性生活者必要時經(jīng)肛門直腸檢查盆腔，可發(fā)現(xiàn)盆腔包括子宮的異常。盆腔，可發(fā)現(xiàn)盆腔包括子宮的異常。14AUB-O診斷輔助檢查15AUB-O診斷輔助檢查在獲得檢測結(jié)果前不必等待，應(yīng)及時給予患者必要的治療，尤其是對急性AUB患者有條件時盡量選擇

9、早卵泡期檢測16AUB-O診斷輔助檢查17“AUB-O”的鑒別診斷明確診斷明確診斷AUB-O，關(guān)鍵需排除下列情況：，關(guān)鍵需排除下列情況：1.妊娠相關(guān)問題妊娠相關(guān)問題：懷疑或不能排除妊娠、流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病時，建議檢查血或尿hCG2. PALM-CEIN：酌情選擇盆腔B超、MRI、凝血功能檢查，必要時行宮腔鏡、腹腔鏡檢查，進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢及病理檢查；懷疑子宮動靜脈瘺時需行子宮動脈造影，以明確診斷。AUB-E使用抗纖溶藥物或孕激素內(nèi)膜萎縮法治療有效。3. 甲狀腺、腎上腺、肝腎功能異常等全身疾病甲狀腺、腎上腺、肝腎功能異常等全身疾?。航Y(jié)合病史、酌情選擇相關(guān)的內(nèi)分泌功能測定與肝腎功能檢測。18診斷關(guān)鍵

10、點19治療原則急性出血期：維持一般狀況和生命體征，積極支持療法（輸液、輸血），盡快止血并糾正貧血。血止后：調(diào)整周期，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)。有生育要求者：誘導(dǎo)排卵治療，完成生育后應(yīng)長期隨訪，并進(jìn)行相關(guān)的科普教育。不同年齡段的常見病因不同，臨床表現(xiàn)多樣，患者需求也不同，涉及發(fā)育、生殖和避孕等，治療措施需全面考量20止血的方法 藥物止血：藥物止血：孕激素內(nèi)膜脫落法孕激素內(nèi)膜脫落法大劑量復(fù)發(fā)短效口服避孕藥大劑量復(fù)發(fā)短效口服避孕藥（C COCOC）高效合成孕激素內(nèi)膜高效合成孕激素內(nèi)膜“萎縮萎縮”法法雌激素雌激素“內(nèi)膜修復(fù)內(nèi)膜修復(fù)”法法 手術(shù)手術(shù)“止血止血”：診刮診刮 輔助止血：輔助止血：氨甲環(huán)酸

11、和中藥等氨甲環(huán)酸和中藥等不建議在急性AUB止血期常規(guī)使用21無排卵或稀發(fā)排卵功血的常用治療方法無排卵或稀發(fā)排卵功血的常用治療方法22止血（一）：止血（一）：內(nèi)膜脫落法內(nèi)膜脫落法黃體酮黃體酮 20mg/d3天，肌注天，肌注微粒化黃體酮微?；S體酮 200300mg/d6-10天天安宮黃體酮安宮黃體酮610mg/d7-10天天地屈孕酮（達(dá)芙通）地屈孕酮（達(dá)芙通）1020mg/d10天天停藥后1-3天發(fā)生撤推性出血，約1周內(nèi)血止“內(nèi)膜脫落法”、 “藥物性刮宮”適用于一般情況較好，血紅蛋白90 g/L者出血淋漓不凈、不愿意肌內(nèi)注射急性AUB建議23止血（二）：止血（二）：短效短效COC炔雌醇環(huán)丙孕酮片

12、(達(dá)英-35)屈螺酮炔雌醇片（優(yōu)思明）屈螺酮炔雌醇片（優(yōu)思悅）去氧孕烯炔雌醇片（媽富隆、欣媽富隆）復(fù)方左炔諾孕酮(左炔諾孕酮炔雌醇)繼續(xù)維持原劑量治療3d以上仍無出血可開始減量，每37天減少1片，仍無出血，可繼續(xù)減量到1片/d，維持至血紅蛋白含量正常、希望月經(jīng)來潮，停藥即可止血效果好、止血速度快、價格低、使用方便但禁用于有避孕藥禁忌證的患者方法為1 片/次急性AUB多使用23次/d淋漓出血者多使用12次/d大多數(shù)出血可在13 d完全停止24止血（三）：止血（三）：內(nèi)膜萎縮法內(nèi)膜萎縮法“高效合成孕激素”適用于血紅蛋白含量較低者 炔諾酮(婦康片) 510mg/d 安宮黃體酮1030mg/d連續(xù)用藥

13、1021 d，血止、貧血糾正后停藥。也可在出血完全停止后，維持原劑量治療3d后仍無出血即開始減量，減量以不超過原劑量的1/3為原則，每3天減量1次，直至每天最低劑量而不再出血為維持量，維持至血紅蛋白含量正常、希望月經(jīng)來潮，停藥即可。25止血（四）：止血（四）：手術(shù)治療手術(shù)治療對于近期已行子宮內(nèi)膜病理檢查、除外了惡變或癌前病變者不必反復(fù)刮宮對于難治的、無生育要求的患者，可考慮子宮全切除術(shù)，不推薦子宮內(nèi)膜切除術(shù)26調(diào)整周期（一）：孕激素定期撤退法調(diào)整周期（一）：孕激素定期撤退法孕激素孕激素28天天10-14天天推薦使用對推薦使用對HPO軸無抑制或抑制較輕的天然孕軸無抑制或抑制較輕的天然孕激素或地屈

14、孕酮激素或地屈孕酮酌情應(yīng)用酌情應(yīng)用36個周期個周期地屈孕酮地屈孕酮10-20mg/d微粒化黃體酮膠囊微?；S體酮膠囊200300 mg/d27調(diào)整周期（二）：調(diào)整周期（二）：短效短效COC 適用于經(jīng)量多、痤瘡、多毛、痛經(jīng)、經(jīng)前期綜合征、有避孕要求的患者，可達(dá)到“一舉多得”的作用 服用方法與避孕方法相同28調(diào)整周期（三）：調(diào)整周期（三）：LNG-IUS 機(jī)制為宮腔內(nèi)局部定期釋放低劑量孕激素（LNG 20 g/d） 既有非常好的避孕作用，又可長期保護(hù)子宮內(nèi)膜、顯著減少出血量 同時由于外周血中的藥物濃度很低，對全身的副作用較小29調(diào)整周期（四）：調(diào)整周期（四）：促排卵促排卵 希望盡快妊娠的患者可予促

15、排卵，包括口服氯米芬、來曲唑、中藥等 如能排卵，即使暫時不能妊娠，排卵后產(chǎn)生的孕激素可以調(diào)整月經(jīng)30調(diào)整周期（五）：調(diào)整周期（五）：雌孕激素序貫治療雌孕激素序貫治療少數(shù)青春期或生育期患者絕經(jīng)過渡期內(nèi)源性雌激素不足雌激素缺乏癥狀雌孕激素序貫治療復(fù)合制劑：克齡蒙、芬嗎通孕激素治療后無撤血31其他治療（一）其他治療（一） 一般止血藥：如抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸（其他名稱：妥塞敏），每次1g，23次/d，每月57d 丙酸睪酮：具有對抗雌激素的作用，可減少盆腔充血和增加子宮張力，減少子宮出血速度，并有協(xié)助止血、改善貧血的作用，每個周期肌內(nèi)注射75300mg，酌情平分為多天多次使用對于維持一般狀況和生命體征非常

16、重要，配合性激素治療可達(dá)到更好的止血效果32其他治療（二）其他治療（二） 出血嚴(yán)重時需輸血、補(bǔ)充血紅蛋白及凝血因子，如濃縮紅細(xì)胞、纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮全血 對于中、重度貧血患者在上述治療的同時，酌情選擇口服或靜脈鐵劑、促紅細(xì)胞生成素、葉酸治療 對于出血時間長、貧血嚴(yán)重、抵抗力差并有感染征象者，應(yīng)及時應(yīng)用抗生素對于維持一般狀況和生命體征非常重要，配合性激素治療可達(dá)到更好的止血效果33青春期青春期AUB-O患者的治療方法選擇的治療方法選擇青春期AUB-O的主要原因是HPO軸的精細(xì)調(diào)節(jié)尚未成熟，導(dǎo)致無排卵或稀發(fā)排卵，孕激素缺乏34生育期生育期AUB-O患者的治療方法選擇的治療方法選

17、擇生育期AUB-O的常見原因是PCOS、高催乳素血癥、肥胖、甲狀腺功能異常等35絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)過渡期AUB-O患者的治療方法選擇的治療方法選擇 主要原因是卵巢功能減退直至卵巢功能衰竭，導(dǎo)致稀發(fā)排卵或無排卵 絕經(jīng)過渡期的持續(xù)時間平均為45年，絕經(jīng)過渡AUB-O易反復(fù)發(fā)生，且子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險增加，需要長期管理 隨著年齡增加，出現(xiàn)高血壓、糖尿病、高血脂等的風(fēng)險增加，選擇用藥時需考慮對全身影響較小的、更安全的治療方案及藥物。36絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)過渡期AUB-O患者的治療方法選擇的治療方法選擇止血期止血37絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)過渡期AUB-O患者的治療方法選擇的治療方法選擇調(diào)整周期（一）38絕經(jīng)過

18、渡期絕經(jīng)過渡期AUB-O患者的治療方法選擇的治療方法選擇調(diào)整周期（二）39治療關(guān)鍵點激素青春期生育期絕經(jīng)過渡期出血期止血調(diào)整周期出血期止血調(diào)整周期出血期止血調(diào)整周期天然孕激素或地屈孕酮短效COC慎用高效合成孕激素LNG-USAUB-O常用的激素治療方法選擇40治療關(guān)鍵點41治療關(guān)鍵點42治療關(guān)鍵點43治療關(guān)鍵點44黃體功能不足導(dǎo)致黃體功能不足導(dǎo)致AUB-O 大多數(shù)患者無癥狀；有時表現(xiàn)為IMB，為有規(guī)律的、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血 建議先對患者進(jìn)行12個周期的觀察，測定BBT，對照完整的BBT記錄后，IMB可分為4種情況45黃體功能不足導(dǎo)致黃體功能不足導(dǎo)致AUB-O 卵泡期出血：BBT高溫相結(jié)束后開始出血并如月經(jīng)量，約7 d后持續(xù)少量出血 黃體期出血：BBT 高溫未降即少量出血，持續(xù)數(shù)天后隨BBT下降出血增多如月經(jīng)量，然后血止 圍排卵期出血：為排卵前后雌激素水平波動所致 無規(guī)律的IMB常與黃體功能不足有關(guān)46黃體功能不足導(dǎo)致黃體功能不足導(dǎo)致AUB-O推薦使用 3個周期病情反復(fù)者可酌情延長至6個周期排除器質(zhì)性病變47黃體功能不足