紹興市院?？萍己献鲗ｍ椯Y金項目申請書范本

1、紹興市院?？萍己献鲗ｍ椯Y金項目申請書項目名稱:項目類別:（蓋章）申請單位:申請日期：紹興市科學技術(shù)局二0一二年制填報說明1 、 本表僅適用于申請紹興市院?？萍己献鲗ｍ椯Y金項目。2 、 申請表各項內(nèi)容要實事求是填寫，表達要明確，字跡要清晰，外 語同時用原文和中文表述。申請單位名稱要按公章填寫全稱。3、 所有申報材料使用 A4 紙打印，按項目申請表、 項目可行性研究報 告、科技合作合同書順序于左側(cè)裝訂整齊， 一式 4 份報紹興市科技局。 同時進行網(wǎng)上申報。4 、 申請單位指紹興市區(qū)范圍內(nèi)的企事業(yè)單位，合作單位指與申請單 位合作的院校及科研單位。申請單位主管部門指紹興市越城區(qū)科技局 和市級有關(guān)部門。

2、5 、 項目類別分為科技合作開發(fā)、共建創(chuàng)新平臺、成果轉(zhuǎn)化及其他 46、申請單位的注冊資本、總資產(chǎn)、年銷售收入、利潤、稅收及創(chuàng)匯指申報項目上年的相應指標。7、項目申請表附件：a、申請單位與合作單位簽訂的科技合作合同書；b 、項目可行性研究報告；c、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照，國稅、地稅稅務(wù)登記復印件;d 、申請企業(yè)上一年度經(jīng)審計的財務(wù)報表；e、其他與項目有關(guān)的材料。、項目基本情況項目名稱項目類別 1.合作研發(fā) 2共建平臺 3成果轉(zhuǎn)化 4.其他行業(yè)分類代碼學科領(lǐng)域代碼管理領(lǐng)域代碼技術(shù)來源代 碼技術(shù)創(chuàng)新 方式代 碼起止年月年月年月項目經(jīng)費（萬元）其中（萬元）總計自籌部分向銀行 貸款部分財政補助 申請部分院校科

3、技合 作總經(jīng)費目前已支付院校 的合作經(jīng)費申報單 位自籌合作單 位配套第申請單位單位名稱單位類型法人代碼詳細地址郵政編碼聯(lián)系人單位E-mail聯(lián)系 電話辦公室：傳真手機：注冊資本（萬元）總資產(chǎn)（萬元）年銷售收入 （萬元）禾潤 （萬元）稅收 （萬元）倉U匯 （力美兀）合作單位 基本 情況單位名稱聯(lián)系人地址聯(lián)系電話技術(shù)負責人性別出生年月學歷職稱電話、項目負責人及項目組成員情況項目 負責人姓名身份證號碼工作單位單位法人代碼聯(lián)系電話辦公室：手機：E-mail學歷代碼學位代碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)代碼從事專業(yè)在本項目中的 分工項目組成員姓名出生 年月工作單位專業(yè)技術(shù) 職務(wù)從事在本項目 中分工年參加項 目工作時 間（

4、月）三、主要研究內(nèi)容 （包括研發(fā)或轉(zhuǎn)化內(nèi)容、關(guān)鍵技術(shù)、主要創(chuàng) 新點及技術(shù)路線等，不超過 500字）四、項目完成時預期達到的主要技術(shù)、經(jīng)濟指標及成果提供 形式主 要 技 術(shù) 指 標主 要 經(jīng) 濟 指 標銷售收入（萬元）利稅（萬元）備注至項目完成時預期項目完成后一年內(nèi)其他經(jīng)濟指標及測算方法：社 會 效 益提 供 的 成 果專利數(shù)其中發(fā)明專利發(fā)表論文數(shù)其他成果申請數(shù)授權(quán)數(shù)申請數(shù)授權(quán)數(shù)五、計劃進度安排起始年月進度目標要求（每欄限80字）至至至至至至至至六、需增添的儀器及用途（單位:萬元）名稱及規(guī)格型號數(shù)量單價金額資金來源用途說明七、項目經(jīng)費預算經(jīng)費開支科目預算經(jīng)費總額（萬元）其中財政補助 經(jīng)費（萬元）

5、已實現(xiàn)投資額* （萬元）主要投資內(nèi)容說明備注*一、直接費用1設(shè)備費2.材料費3.測試化驗加工費4.燃料動力費5.差旅費6.會議費7.合作、協(xié)作研究與 交流費8.出版/文獻/信息傳 播/知識產(chǎn)權(quán)事務(wù)費9.人員勞務(wù)費10.專家咨詢費二、間接費用11.管理費12 激勵費三、其他合計*注：1、“已實現(xiàn)投資額”指從項目開始日期計算已經(jīng)投入的相關(guān)資金數(shù)額。其他科技項目已列支的經(jīng)費不得計入。2、預算經(jīng)費如系合作單位投入，應在備注對應欄中注明合作單位及投入金額。八、初審意見市級部門或縣區(qū)）科技局初審意見:負責人簽字:（單位蓋章）年 月 日九、審批結(jié)論（單位蓋章）年 月曰十、承諾書承諾書本單位承諾：1、本申請書

6、中所填寫的各欄內(nèi)容真實、準確。2、提供的技術(shù)文件、資料均真實、可信，技術(shù)（或理 論）成果事實存在。3、本項目的知識產(chǎn)權(quán)或商業(yè)秘密明晰完整，未剽竊他 人成果、未侵犯他人的知識產(chǎn)權(quán)或商業(yè)秘密。若發(fā)生與上述承諾相違背的事實， 本單位承擔全部法律 責任。申請單位（蓋章） ：（法人代表）簽字：可行性研究報告提綱一、創(chuàng)新載體建設(shè)的可行性研究報告提綱：1、創(chuàng)新載體概況；2、對我市經(jīng)濟、社會和科技發(fā)展的作用及意義；3、主要建設(shè)內(nèi)容、目標定位及服務(wù)對象；4、計劃進度安排；5、經(jīng)費預算與資金籌措；6、項目經(jīng)濟和社會效益分析；7、合作雙方各自基本情況；8、合作方式、合作雙方分工及職責、人員落實情況 二、科技合作研發(fā)項目的可行性研究報告提綱：1、項目背景及意義；2、項目國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢；3、項目研究開發(fā)的主要內(nèi)容和技術(shù)關(guān)鍵；4、項目實施方案、技術(shù)路線、組織方式與課題分解； 5 、預期目標及計劃進度安排；6 、經(jīng)費預算與資金籌措；7、項目經(jīng)濟