腦卒中的康復(fù)現(xiàn)狀與進(jìn)展

1、腦卒中的康復(fù)現(xiàn)狀與進(jìn)展 成都軍區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)研究所成都軍區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)研究所成都軍區(qū)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科成都軍區(qū)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 張安仁張安仁 主任醫(yī)師主任醫(yī)師 教授教授/ /博導(dǎo)博導(dǎo)目 錄 腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀概述評(píng)定現(xiàn)狀治療現(xiàn)狀 腦卒中康復(fù)新進(jìn)展 腦卒中康復(fù)治療的發(fā)展趨勢(shì)腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀1. 概述腦卒中(stroke)，即腦血管意外(CVA)，是指起病迅速，由腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙，持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)或引起死亡的臨床癥候群。 唐強(qiáng),張安仁.臨床康復(fù)學(xué)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,20121. 概述 1.1 腦卒中的流行病學(xué)情況 根據(jù)統(tǒng)計(jì)：我國(guó)每年發(fā)生腦卒中病人達(dá)200萬(wàn)，發(fā)病率高達(dá)12/萬(wàn)，現(xiàn)幸存

2、卒中病人700萬(wàn)，其中450萬(wàn)病人不同程度喪失勞動(dòng)力和生活不能自理，致殘率高達(dá)75%。 腦卒中還具有高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)41%。衛(wèi)生部腦卒中篩查和防治基地。 循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，腦卒中康復(fù)是降低致殘率最有效的方法，也是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。Thorsn AM, Holmqvist LW. Stroke, 2005, 36(2): 297-303孟秀君等.遼寧省6個(gè)縣838名農(nóng)村基層醫(yī)生腦卒中相關(guān)知識(shí)及處理能力的調(diào)查J中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010（04）:399-400.1. 概述 1.1 腦卒中康復(fù)的現(xiàn)狀 一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示：在腦卒中1年后的患者中，得到過早期康復(fù)訓(xùn)練者僅占6

3、0%，從未采取過任何康復(fù)措施的卻高達(dá)42.4%；國(guó)家“十五”科技攻關(guān)課題急性腦血管病三級(jí)康復(fù)網(wǎng)-腦卒中康復(fù)治療體系胡永善.中國(guó)腦血管病后三級(jí)康復(fù)治療的研究J.中國(guó)臨床康復(fù),2002,7:935-937 朱新漢,殷愛竹.腦卒中的社會(huì)康復(fù)現(xiàn)狀與康復(fù)措施J.中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2010,22(01):60-61 2. 腦卒中康復(fù)評(píng)定現(xiàn)狀 腦卒中康復(fù)評(píng)定，國(guó)際上強(qiáng)調(diào)康復(fù)評(píng)定應(yīng)在3個(gè)不同的水平上進(jìn)行：3. 腦卒中康復(fù)治療現(xiàn)狀 3.1 腦卒中恢復(fù)機(jī)制的研究現(xiàn)狀 在20世紀(jì)80年代以前，人們已經(jīng)意識(shí)到：大腦損傷后腦功能是可以得到一定程度恢復(fù)的，經(jīng)過不斷研究，提出了腦的可塑性理論，主要包括：正電子發(fā)射斷層掃描、磁共

4、振破譜分析和功能性核磁共振（fMRI）的出現(xiàn)為腦的可塑性提供了客觀證據(jù)為腦卒中康復(fù)治療提供了理論依據(jù)。3. 腦卒中康復(fù)治療現(xiàn)狀 3.2 腦卒中治療現(xiàn)狀腦卒中患者病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早接受全面的康復(fù)治療。 Maulden等發(fā)現(xiàn)：腦卒中發(fā)病后開始康復(fù)得越早，功能恢復(fù)越好。 Karges等關(guān)于訓(xùn)練時(shí)間、頻率等方面的分析認(rèn)為，多接受訓(xùn)練治療或許是有益的，尤其是在提高ADL方面更明顯。 有研究表明：改善預(yù)后的時(shí)間可以持續(xù)到腦卒中后 5 年；并有人證實(shí)腦卒中康復(fù)單元的療效甚至可以持續(xù) 10 年有效。 Maulden SA, Gassaway J. Arch Phys Med Rehabil,2005,86(12

5、 Suppl2): S34-S40在患者體力耐力和心肺功能情況許可下，適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度是有益的。 Karges J, Smallfied S. J Allied Health,2009, 38(1): E1-E10腦卒中6個(gè)月后也不應(yīng)該放棄治療Lincoln N B , Husbands. BMJ,2000 ,320( 7234):549Drummond AE, Pearson B.BMJ,2005,331 (7515) : 491-492康復(fù)治療康復(fù)治療一級(jí)康復(fù)一級(jí)康復(fù)（腦卒中急性（腦卒中急性期康復(fù)）期康復(fù)）二級(jí)康復(fù)二級(jí)康復(fù)（腦卒中恢復(fù)（腦卒中恢復(fù)期康復(fù)）期康復(fù)）三級(jí)康復(fù)三級(jí)康復(fù)（腦卒中的社

6、（腦卒中的社區(qū)康復(fù)）區(qū)康復(fù)）良肢位訓(xùn)練、床上體位變良肢位訓(xùn)練、床上體位變換訓(xùn)練、床上換訓(xùn)練、床上ROMROM訓(xùn)練訓(xùn)練大、小便的處理大、小便的處理早期床上肌力增強(qiáng)訓(xùn)練早期床上肌力增強(qiáng)訓(xùn)練坐位平衡、移乘、站立、坐位平衡、移乘、站立、重心轉(zhuǎn)移、跨步、進(jìn)食、重心轉(zhuǎn)移、跨步、進(jìn)食、更衣、排泄等以及全身協(xié)更衣、排泄等以及全身協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、立位平衡、實(shí)調(diào)性訓(xùn)練、立位平衡、實(shí)用步行、手杖使用及上下用步行、手杖使用及上下樓梯等樓梯等并發(fā)癥并發(fā)癥在二級(jí)康復(fù)基礎(chǔ)上，根據(jù)在二級(jí)康復(fù)基礎(chǔ)上，根據(jù)患者居住環(huán)境制定康復(fù)計(jì)患者居住環(huán)境制定康復(fù)計(jì)劃劃肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、深靜脈血栓綜合征、深靜脈血栓、直立性

7、低血壓、壓、直立性低血壓、壓瘡、痙攣、骨質(zhì)疏松瘡、痙攣、骨質(zhì)疏松3.3 腦卒中治療及流程3. 腦卒中康復(fù)治療現(xiàn)狀 腦卒中康復(fù)新進(jìn)展 基礎(chǔ)理論研究新進(jìn)展-腦的可塑性理論 強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法 減重平板步行訓(xùn)練 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 康復(fù)機(jī)器人 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù) 運(yùn)動(dòng)想象療法 豐富環(huán)境康復(fù)訓(xùn)練 主動(dòng)音樂療法1. 基礎(chǔ)理論研究新進(jìn)展-腦的可塑性理論 大腦是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng) , 也是一個(gè)動(dòng)態(tài)的系統(tǒng) ,其結(jié)構(gòu)和功能是在發(fā)展的過程中形成的 腦的可塑性結(jié)構(gòu)的結(jié)構(gòu)的改變改變功能的功能的重組重組宏觀層面宏觀層面微觀層面微觀層面腦重的變化、皮層厚度的變化、不腦重的變化、皮層厚度的變化、不同腦區(qū)溝回面積的改變等同腦區(qū)溝回面積的改

8、變等樹突長(zhǎng)度的增加、樹突棘密度的改樹突長(zhǎng)度的增加、樹突棘密度的改變、神經(jīng)元數(shù)量的改變、大腦皮層變、神經(jīng)元數(shù)量的改變、大腦皮層新陳代謝的變化等新陳代謝的變化等分子、細(xì)胞層面分子、細(xì)胞層面皮層地圖層面皮層地圖層面皮層地圖層面皮層地圖層面突觸效能及突觸連接的改變等突觸效能及突觸連接的改變等表征面積、區(qū)域、方位、區(qū)域表征面積、區(qū)域、方位、區(qū)域之間聯(lián)合或分離的變化等之間聯(lián)合或分離的變化等系統(tǒng)水平的可塑，即不同感覺系統(tǒng)水平的可塑，即不同感覺通道之間跨通道的可塑性通道之間跨通道的可塑性 運(yùn)動(dòng)皮層是可塑性最強(qiáng)的大腦皮層之一，早期有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后，在積極的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練實(shí)踐下，會(huì)誘發(fā)運(yùn)動(dòng)皮層出現(xiàn)快速的可塑性變化；

9、 同時(shí)，視覺、聽覺、軀體感覺皮層也存在可塑性；此外，語(yǔ)言、記憶等高級(jí)認(rèn)知領(lǐng)域也同樣存在可塑性。1. 基礎(chǔ)理論研究新進(jìn)展-腦的可塑性理論 JOSEPH,C. Journal of Neurophysiology,1998,(79):1117-1123 MANO Y,Journal of Electromyography and Kinesiology ,2003,(13):57-62 HALLETT M,Brain Research Reviews ,2001,(36):169-174 當(dāng)前，有關(guān)大腦可塑性機(jī)制的研究主要利用分子生物學(xué)技術(shù) ,探討了大腦皮層可塑性重組的過程中受體和基因表達(dá)等方面的

10、變化 MARTHAC P,Neurobiology of Disease,2000,(1):515-519 王亞鵬,董奇,腦的可塑性研究：現(xiàn)狀與進(jìn)展J.北京師范大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）,2007,201(3):39-451. 基礎(chǔ)理論研究新進(jìn)展-腦的可塑性理論 腦卒中后，腦的可塑性：SANDRAB C,Journal of Communication Disord,2000,(33):333-3441. 基礎(chǔ)理論研究新進(jìn)展-腦的可塑性理論 腦的可塑性與運(yùn)動(dòng)療法（PT）： 上世紀(jì)中葉以來，相繼出現(xiàn)Brunnstrom、Bobath 、Rood 、Voss和PNF法等運(yùn)動(dòng)療法，對(duì)腦卒中后康復(fù)具有一定

11、療效；但從循證醫(yī)學(xué)角度評(píng)價(jià)這些療法似乎其科學(xué)性不夠，且哪一種方法最好，迄今尚無定論，為康復(fù)工作者提出了新的要求和挑戰(zhàn)。 Carr 和 Shepherd 首先提出運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)，提倡盡早訓(xùn)練及特殊作業(yè)訓(xùn)練能早期促進(jìn)腦的可塑和功能重組，相關(guān)文獻(xiàn)已證實(shí)其效果超過傳統(tǒng)PT療法。訓(xùn)練應(yīng)以功能性動(dòng)作為目的，即訓(xùn)練需要導(dǎo)向性，集中在所需的重要功能上Langhammer B. Clin Rehabil,2000,14: 361-369朱鏞連.腦的可塑性與神經(jīng)康復(fù)J.中華神經(jīng)科雜志,2005,38(9):591-5922. 強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法 近 10 年來出現(xiàn)的強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法 ( constraint-ind

12、uced movement therapy,CI運(yùn)動(dòng)療法 ) 、減重平板車步行訓(xùn)練 ( body weight support treadmill training, BWSTT)等均在腦的可塑性理論的基礎(chǔ)上形成 ；強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法 器械強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法（CIMT） 方法：是將較好肢體（健側(cè)）限制其活動(dòng)， 而對(duì)較多受障肢體（癱瘓側(cè)）強(qiáng)制性活動(dòng)訓(xùn)練。3.減重平板步行訓(xùn)練 減重平板步行訓(xùn)練（BWSTT）分兩個(gè)部分: 一為降落傘改造的減重吊帶部分； 二為由平板車向后轉(zhuǎn)，患者則在上由工作人員扶持幫助癱瘓肢體和糾正姿勢(shì)向前行走。 對(duì)偏癱、截癱、腦癱、帕金森病患者的行走功能有改進(jìn)作用。Hesse S,

13、Neuro Rehabil ,2001,16:133-139 減重步態(tài)訓(xùn)練器4. 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是在經(jīng)顱磁刺激（TMS）基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一項(xiàng)治療技術(shù) 適用范圍涉及運(yùn)動(dòng)功能、言語(yǔ)功能以及情緒障礙的改善等方面。經(jīng)顱磁刺激儀沈?yàn)],中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2012,27(12):1162-1166Barwood CH,Neuro Rehabilitation,2011, 28(2):113-128王厹東,中華精神科雜志,2007,40(2):995. 康復(fù)機(jī)器人 康復(fù)機(jī)器人（rehabilitation robots）的研究在20世紀(jì)80年代起步，1990年后進(jìn)入全面發(fā)展時(shí)期機(jī)器

14、人輔助患者上肢進(jìn)行大范圍協(xié)調(diào)訓(xùn)練是目前康復(fù)領(lǐng)域研究的一個(gè)重點(diǎn)，已取得滿意效果?？祻?fù)機(jī)器人與其他康復(fù)技術(shù)如虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等的結(jié)合是未來研究的主要方向?？祻?fù)機(jī)器人Dietz V，Brain Res Bull, 2009, 78:1-11Reinkensmeyer DJ,Milan:McGraw-Hill, 2003:1-176. 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù) 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（virtual reality,VR）使患者在虛擬環(huán)境中，通過語(yǔ)言、手勢(shì)等進(jìn)行功能性交互訓(xùn)練，并通過信息物理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程康復(fù)醫(yī)療和協(xié)同訓(xùn)練。 國(guó)內(nèi)外許多專門針對(duì)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)開展的研究，并取得一定的臨床資料及療效。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)楊雨潔,等.虛擬現(xiàn)實(shí)技

15、術(shù)對(duì)腦卒中患者上下肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)J.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19(8):710-7217. 運(yùn)動(dòng)想象療法 運(yùn)動(dòng)想象療法（motor imrgery,MI）是指在暗示的指導(dǎo)下，在頭腦中反復(fù)想象某種運(yùn)動(dòng)動(dòng)作或運(yùn)動(dòng)情境，從而提高運(yùn)動(dòng)技能。以神經(jīng)重塑為其理論基礎(chǔ)。 是近幾年腦卒中后癱瘓肢體康復(fù)治療的重要新進(jìn)展之一，是卒中后康復(fù)的一種新方法。 已有研究表明，MI可改善腦卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能。王文清,楊曉蓮,姜貴云,等.腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙康復(fù)的新進(jìn)展J.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2007,22（2）:188-190王強(qiáng)運(yùn)動(dòng)想象療法在腦卒中康復(fù)中應(yīng)用J.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2007,29（

16、11）:783Johnson-Frey SH. Brain Cogn, 2004, 55(2):328-3318. 豐富環(huán)境康復(fù)訓(xùn)練、主動(dòng)音樂療法 豐富環(huán)境康復(fù)訓(xùn)練（enriched environment,EE）定義為：能促進(jìn)感覺、認(rèn)知及行為能力提高的居住條件，是與標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境相對(duì)而言。 豐富環(huán)境是一個(gè)腦卒中康復(fù)訓(xùn)練理念Dahlqvist P,Neuroscience, 2003, 119(3):643-652主動(dòng)音樂療法（active music therapy,AMT）指使患者通過演奏樂器來達(dá)到提高上肢功能的目的。 國(guó)內(nèi)外均有研究表明，主動(dòng)音樂療法在短期內(nèi)明顯改善腦血管疾病患者的上肢功能。宋

17、濤,許光旭,龍麗華,等.音樂療法對(duì)腦卒中偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響J.中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(5):21-23Schneider S,Neurology, 2007, 254(10):1339-1346存在問題 我國(guó)對(duì)腦卒中早期康復(fù)治療重視力度不夠, 往往錯(cuò)失治療的最佳時(shí)機(jī)。對(duì)腦卒中后社區(qū)康復(fù)重視不夠，忽視了社區(qū)康復(fù)的重要性。有研究表明改善預(yù)后的時(shí)間可以持續(xù)到腦卒中后 5 年；腦卒中作為一種心身疾病，對(duì)卒中后心理康復(fù)重視不夠，Stroke Unit Trialists,Cochrane Database Syst Rev, 2002 ; (1) :197康復(fù)治療技術(shù)眾多，暫無突破性進(jìn)展綜合康復(fù)治療，尚缺規(guī)范化治療方案腦卒中康復(fù)治療的發(fā)展趨勢(shì). 康復(fù)介入時(shí)機(jī)重視疾病預(yù)防，未病先防康復(fù)治療從監(jiān)護(hù)室開