消化道重建技術(shù)規(guī)范-胃final

1、胃切除術(shù)后重建技術(shù)12345組織特性和組織愈合機(jī)制重建的基本原則 吻合方式、技術(shù)要點(diǎn)、陷阱與對(duì)策常見并發(fā)癥、影響因素、預(yù)防與處理手術(shù)展示胃的組織特性胃的組織特性黏膜黏膜下層肌層漿膜含有豐富的血管、淋巴和膠原蛋白，是胃腸道吻合的關(guān)鍵部位膠原纖維是維持消化道強(qiáng)度的主要成分。結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，不被一般蛋白酶水解，只能被膠原酶水解，其合成和降解的平衡 決定了消化道吻合愈合的強(qiáng)度1,2。1 黃從云，彭淑牖. 腸道吻合愈合研究進(jìn)展J. 國外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊(cè). 2005,32(2)：114-119.2 劉俊峰，白世祥. 消化道吻合口的愈合過程J. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐. 1991,4(6)：4-6.組織愈合分期組織愈合分期

2、1 橋本一郎 中西秀樹 創(chuàng)傷治癒血管新生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)2006，219(7)：497-501凝血、止血、炎性滲出、中性粒細(xì)胞浸潤、炎性細(xì)胞釋放多種炎性因子、組織生長因子成纖維細(xì)胞增殖，膠原蛋白分泌，型膠原蛋白增加明顯，毛細(xì)血管再生，微循環(huán)建立肉芽組織的重塑階段1 劉俊峰，白世祥. 消化道吻合口的愈合過程J. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐. 1991,4(6)：4-6.粘膜的修復(fù)是由上皮細(xì)胞增殖覆蓋完成。漿膜層和肌層通過纖維化修復(fù)愈合周圍腺體扁平上皮覆蓋，變成立方和柱狀上皮，向腔面突起形成腺體 1胃吻合手術(shù)的組織愈合胃吻合手術(shù)的組織愈合胃腸道吻合部位的愈合主要在富含血管淋巴管網(wǎng)，血流量豐富及大量膠原蛋白（型68%、

3、型20%、型12%）存在的黏膜下層進(jìn)行。1827年Lembert曾提出吻合三原則：1. 黏膜與黏膜縫合不愈合2. 黏膜與漿膜縫合愈合不充分3. 漿膜與漿膜縫合愈合佳。胃吻合手術(shù)的組織愈合胃吻合手術(shù)的組織愈合胃腸道吻合中層層對(duì)合吻合至關(guān)重要，黏膜下層的愈合扮演著重要角色手工吻合的創(chuàng)傷愈合手工吻合的創(chuàng)傷愈合從愈合方式比較，層層對(duì)合的Gambee 比 Albert-Lembert 吻合方法更理想。對(duì)端縫合內(nèi)翻縫合13吻合后的初期，吻合部位的結(jié)合力是依賴于縫合線的張力術(shù)后7天胃腸道吻合部位的初期愈合基本完成23-5日后成纖維細(xì)胞增殖，毛細(xì)血管及膜上皮新生，膠原蛋白的產(chǎn)生增加4重塑期，保持著組織間結(jié)合力

4、，進(jìn)行的組織生理性的具有收縮功能的修復(fù)愈合器械吻合的吻合口愈合與手工縫合相似，吻合器會(huì)造成組織壓榨，血管網(wǎng)絡(luò)破壞、微小循環(huán)障礙。但隨著夾置的漿膜退縮，釘孔破損漿膜部位的血管再生，跨越吻合口的血行再建（5-7天），由炎癥期過渡到纖維化期、成熟期，21天完成血管網(wǎng)絡(luò)的重建和胃腸壁各層的連續(xù)性。內(nèi)翻吻合,類似Albert-Lembert法通過壓榨組織中尚存的血運(yùn)，漿膜退縮以及金屬釘孔破損漿膜的部位的血行再生重建后開始愈合過程，延長愈合時(shí)間避開異常狀態(tài)下的腸道部位實(shí)施吻合，如水腫、炎癥外翻吻合外翻部位黏膜脫落后進(jìn)入愈合過程外翻吻合的漿膜層縫合是有助于自然生理的愈合過程器械吻合的創(chuàng)傷愈合器械吻合的創(chuàng)傷愈

5、合12345組織特性和組織愈合機(jī)制重建的基本原則 吻合方式、技術(shù)要點(diǎn)、陷阱與對(duì)策常見并發(fā)癥、影響因素、預(yù)防與處理手術(shù)視頻展示胃切除術(shù)重建經(jīng)歷了130余年歷史1881年1885年1881年1893年1896年Billroth 遠(yuǎn)端胃切除B-I式重建Billroth & Von Hacker 胃大部切除/B-II式重建Roux創(chuàng)建Roux-en-Y重建術(shù)式Schlatter 全胃切除食管空腸吻合重建Volcker 近端胃切除食管胃吻合重建胃切除術(shù)后重建的發(fā)展歷史胃切除術(shù)后重建的發(fā)展歷史胃腸重建的基本理念胃腸重建的基本理念 最大限度的減少影響吻合愈合失敗的因素，嚴(yán)格的圍手術(shù)期管理非常重要1遵循Hal

6、sted的外科六原則2吻合技術(shù)的提高，可降低吻合口出血、漏、狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生3 縫合材料及吻合器械的正確選擇4吻合技術(shù)吻合技術(shù)吻合技術(shù)的缺陷可直接引發(fā)吻合口出血、漏、狹窄等并發(fā)癥吻合縫合的不完善與操作部位及組織的解剖學(xué)特征相關(guān)聯(lián)， 如：水腫、管壁厚度等吻合口出血是常見問題，出血部位應(yīng)加針縫合或者Lembert拆除2-3針后，全層Albert縫合，再Lembert縫合止血準(zhǔn)確適量的組織對(duì)合，適宜的縫針緣距、間距，可靠適度的結(jié)扎會(huì)降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)吻合口組織挫傷、血運(yùn)不佳、吻合口張力、吻合口血腫，縫合不完善，縫合線割裂傷等均是導(dǎo)致吻合口漏的要素吻合、縫合時(shí)應(yīng)注意準(zhǔn)確判定吻合部位的血液循環(huán)狀態(tài)，保證血

7、運(yùn)良好條件下吻合吻合口狹窄的原因主要有兩種情況：膜性狹窄和疤痕性狹窄；可通過提高吻合技術(shù)來預(yù)防和降低發(fā)生率縫合材料選擇縫合材料選擇v理想的胃腸吻合縫線材料應(yīng)該能提供吻合部位組織愈合過程中所需張力，且具有較好的組織相容性，不利于細(xì)菌生長；對(duì)組織的切割力小，易于操作。針線一體的縫線胰腺組織質(zhì)軟而脆，針線一體組織損傷小，避免針眼瘺的發(fā)生可吸收，組織相容性好的縫合材料水解吸收，并減少因炎癥反應(yīng)對(duì)胃腸組織愈合過程中粘膜下層膠原纖維代謝的影響針線一體絲線穿針的針眼對(duì)胃腸道軟組織損傷較大，易導(dǎo)致局部缺血壞死，形成吻合口潰瘍或瘺選擇不利用細(xì)菌定植生長的縫合線絲線易于將細(xì)菌帶出胃腸道而引起局部感染，形成竇道或局

8、部膿腫，因絲線長期存留而不易愈合12345組織特性和組織愈合機(jī)制重建的基本原則 吻合方式、技術(shù)要點(diǎn)、陷阱與對(duì)策常見并發(fā)癥、影響因素、預(yù)防與處理手術(shù)視頻展示外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、病人情況和各術(shù)式的特點(diǎn)來選擇重建方法常常見吻合術(shù)式見吻合術(shù)式近端胃切除術(shù)后重建遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后重建全胃切除術(shù)后重建食管胃吻合Billroth IBillroth IIRoux-en-YRoux-en-Y適應(yīng)癥主要針對(duì)賁門部 2cm以內(nèi)的早期癌，胃切除范圍1/3以下，能保存2/3以上殘胃者。特點(diǎn)操作簡單、安全對(duì)消化道生理功能影響小能夠進(jìn)行內(nèi)鏡檢查和治療缺點(diǎn)：經(jīng)常發(fā)生返流性食道炎近端胃切除：食管胃吻合近端胃切除：食管胃吻合1

9、.充分游離食道下緣，注意保留迷走神經(jīng)。2.胃切除范圍的確定：胃小彎側(cè)應(yīng)在病變遠(yuǎn)側(cè)的2cm以上切斷，胃大彎側(cè)要在胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管之間切斷。3.食管切除范圍：一般切除距離賁門2-3cm左右食管。食管胃吻合技術(shù)要點(diǎn)食管胃吻合技術(shù)要點(diǎn)a 食管胃吻合完成圖推薦食管胃吻合口設(shè)置在胃前壁小彎側(cè)食管胃吻合技術(shù)要點(diǎn)食管胃吻合技術(shù)要點(diǎn)b 手工縫合（端側(cè)吻合）c 器械吻合（端側(cè)吻合）前壁全層Albert縫合后漿肌層Lembert縫合選擇可吸收縫線（3-0或4-0）1吻合器尖端在殘胃小彎側(cè)內(nèi)2cm，斷端2cm處貫穿與食道釘鉆頭連接推薦食管殘胃前壁吻合1 Tjandrawinata, R., M. Irie, a

10、nd K. Suzuki, Twenty-four hour flexural and shear bond strengths of flowable light-cured composites: a comparison analysis using Weibull statistics J. Dent Mater J, 2007. 26(4):589-97.1 Deguchi, Y., T. Fukagawa, S. Morita, et al., Identification of risk factors for esophagojejunal anastomotic leakag

11、e after gastric surgery J. World J Surg, 2012. 36(7):1617-22.吻合器大小要合適有研究顯示食管與胃腸吻合時(shí)使用25mm的吻合器能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生1?？p合方法要正確運(yùn)針應(yīng)對(duì)食道軸斜縫，保證黏膜及黏膜下層縫全。吻合口張力較大，可進(jìn)行減張縫合漿肌層應(yīng)加固縫合，減少張力和出血。食管胃吻合陷阱與對(duì)策食管胃吻合陷阱與對(duì)策防止反流的技術(shù)處理His角和假穹窿的成形；保留膈肌食管韌帶；膈肌腳的固定；保留迷走神經(jīng)，不做幽門成形。防止胃管被縫扎切斷食管前將胃管退回至食管近端吻合結(jié)束后再將胃管伸入放置吻合口下方10-15cm處遠(yuǎn)端胃切除后重建遠(yuǎn)端胃切除后重

12、建 Billroth IBillroth IIRoux-en-Y吻合口數(shù)量112食物徑路符合生理不符合生理不符合生理殘胃炎和反流性食管炎發(fā)生率高低低殘胃癌發(fā)生率高低低吻合口潰瘍較高低高內(nèi)鏡探及十二指腸乳頭的可能容易較困難困難十二指腸殘端瘺無高低吻合口瘺發(fā)生率高低低遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后重建三種術(shù)式比較Billroth I技術(shù)要點(diǎn)技術(shù)要點(diǎn)a 胃與十二指腸后壁Lembert縫合 b 胃與十二指腸后壁Lembert縫合 c 殘胃縫合部分與十二指腸縫合遠(yuǎn)端胃切除B-重建（手工縫合）a 胃與十二指腸前壁的全層縫合 b 胃十二指腸前壁的漿肌層縫合 c Jammer Ecke縫合Billroth I技術(shù)要點(diǎn)技術(shù)要點(diǎn)

13、遠(yuǎn)端胃切除B-重建（器械吻合）（1）十二指腸殘端荷包縫合，置入釘砧頭固定；（2）胃?jìng)?cè)插入自動(dòng)吻合器，后壁近大彎側(cè)刺出，與十二指腸砧頭連接、擊發(fā)；（3）其后距此3-4cm處直線切割縫合器，切除胃斷端漿肌層，3-0吸收線，間斷縫合漿膜層（圖a、b）。陷阱注意吻合口張力胃十二指腸端端吻合形成的吻合口張力小1。吻合口張力過大，術(shù)后吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)增加2器械吻合后必要時(shí)可進(jìn)行手工縫合加固“嘆息角（Jammer Ecke）”吻合口瘺的好發(fā)部位術(shù)中需要加固縫合Billroth I陷阱與對(duì)策陷阱與對(duì)策殘胃十二指腸應(yīng)大彎側(cè)吻合尤其是器械吻合，防止大彎側(cè)囊袋狀的擴(kuò)張影響胃的排空。 胃十二指腸吻合口軸線與胃小彎軸線夾角

14、近乎直角為宜。采用28或29mm的圓形吻合器，術(shù)后吻合口狹窄、水腫和胃排空延遲發(fā)生減少3。1 Nardi, M., D. Azzarello, R. Maisano, et al., FOLFOX-4 regimen as fist-line chemotherapy in elderly patients with advanced gastric cancer: a safety study J. J Chemother, 2007. 19(1):85-9.2 Hoya, Y., N. Mitsumori, and K. Yanaga, The advantages and disadva

15、ntages of a Roux-en-Y reconstruction after a distal gastrectomy for gastric cancer J. Surg Today, 2009. 39(8):647-51.3 Kim, K.H., M.C. Kim, and G.J. Jung, Risk factors associated with delayed gastric emptying after subtotal gastrectomy with Billroth-I anastomosis using circular stapler for early gas

16、tric cancer patients J. J Korean Surg Soc, 2012. 83(5):274-80.Billroth II技術(shù)要點(diǎn)技術(shù)要點(diǎn)遠(yuǎn)端胃切除B-重建（手工縫合）Braun吻合 是防止輸入袢綜合征發(fā)生和十二指腸液的胃反流的手術(shù)操作。手工法，3-0可吸收線，Albert-Lembert縫合遠(yuǎn)端胃切除B-重建（器械縫合）器械吻合，閉合切割器，空腸間側(cè)側(cè)吻合，漿肌層3-0可吸收線縫合1Braun吻合是必要的456仔細(xì)檢查吻合口有無活動(dòng)性出血橫結(jié)腸系膜裂孔和間隙的關(guān)閉能防止內(nèi)疝形成胃管應(yīng)放置在吻合口下方，以便早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后吻合口出血吻合口長徑是小腸徑的1.5-2倍為佳，防止

17、傾倒綜合征注意胃斷端切線方向，避免空腸輸出袢開口過高23Billroth II陷阱與對(duì)策陷阱與對(duì)策Roux-en-Y吻合技術(shù)要點(diǎn)吻合技術(shù)要點(diǎn)遠(yuǎn)端胃切除Roux-en-Y重建（手工縫合）胃與空腸采用近端對(duì)大彎側(cè)吻合，手工縫合，后壁Albert-Lembert縫合，前壁Gambee縫合遠(yuǎn)端胃切除Roux-en-Y重建（器械吻合）器械吻合可采用與B-式同樣處理方法，也可以殘胃大彎側(cè)與空腸側(cè)側(cè)吻合空腸空腸吻合采用閉合縫合器空腸側(cè)側(cè)吻合，其后漿肌層縫合Roux-en-Y吻合技術(shù)要點(diǎn)吻合技術(shù)要點(diǎn)遠(yuǎn)端胃切除Roux-en-Y重建（系膜裂孔處理）腸系膜的間隙關(guān)閉和固定結(jié)腸后者橫結(jié)腸系膜裂孔與胃壁縫合固定，結(jié)腸

18、前或后者都要關(guān)閉小腸系膜11 Iannelli, A., E. Facchiano, and J. Gugenheim, Internal hernia after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity J. Obes Surg, 2006. 16(10):1265-71.Roux袢長度不宜超過50cm胃空腸吻合采用端端吻合空腸離斷部位血管的處理結(jié)腸后系膜裂孔關(guān)閉Roux-en-Y吻合陷阱與對(duì)策吻合陷阱與對(duì)策過長：Roux潴留綜合征過短：返流性殘胃炎、食道炎保證胃和空腸排出在同一直線上減少胃內(nèi)食物潴留機(jī)會(huì)保證吻合部腸管

19、的血運(yùn)良好同時(shí)要保證系膜無張力縫合在吻合口上方殘胃上Roux-en-Y法在全胃切除后重建的比例約占70-80%。特點(diǎn)吻合口少操作簡便吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)低反流性食管炎少攝食良好，生命質(zhì)量佳全胃切除全胃切除Roux-en-Y吻合吻合Roux-en-Y吻合技術(shù)要點(diǎn)吻合技術(shù)要點(diǎn)全胃切除Roux-en-Y重建（器械吻合）Roux-en-Y吻合技術(shù)要點(diǎn)吻合技術(shù)要點(diǎn)全胃切除Roux-en-Y重建（手工吻合）機(jī)械吻合食管空腸時(shí)，應(yīng)注意勿將空腸系膜側(cè)的腸壁夾入Roux-en-Y吻合陷阱與對(duì)策吻合陷阱與對(duì)策TIPS食管空腸吻合后，空腸殘端不宜保留過多術(shù)后食管空腸吻合口附近應(yīng)常規(guī)放置引流12345組織特性和組織愈合機(jī)制重

20、建的基本原則 吻合方式、技術(shù)要點(diǎn)、陷阱與對(duì)策常見并發(fā)癥、影響因素、預(yù)防與處理手術(shù)視頻展示吻合方法不當(dāng)、吻合技術(shù)缺陷、病人全身情況、術(shù)后處理欠妥等均可引起吻合口狹窄、出血、瘺、十二指腸殘端漏、Roux潴留綜合征等并發(fā)癥。最常見的并發(fā)癥： 吻合口出血 吻合口瘺 吻合口狹窄常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn) 引流管或胃管引流出鮮血，并呈進(jìn)行性發(fā)展。出血量大時(shí)可伴有面色蒼白、脈搏加快、血壓下降等失血性休克表現(xiàn)。主要原因吻合口周圍的大血管、腸系膜緣的血管未予結(jié)扎止血；術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口附近的出血未充分止血；器械吻合時(shí)縫合釘對(duì)組織的壓榨及刺破血管；吻合口漿肌層加固時(shí)縫合過深刺破血管。吻合口出血吻合口出血吻合前檢查有

21、無活動(dòng)性出血必要時(shí)縫扎粘膜下血管。吻合后仍應(yīng)檢查出血點(diǎn)前壁吻合完畢后，仔細(xì)檢查有無出血點(diǎn)。必要時(shí)可行手工縫合預(yù)防吻合口出血。器械吻合壓榨滿意再吻合擊發(fā)前建議等待15s，組織壓榨滿意后再吻合；退出吻合器后，仔細(xì)檢查吻合口有無出血。吻合口出血的預(yù)防吻合口出血的預(yù)防解剖清楚，血管結(jié)扎充分必要時(shí)縫扎粘膜下血管。尤其是空腸，一般不需切斷支配血管，因此血供較豐富。吻合口出血的處理吻合口出血的處理先經(jīng)胃管注入去甲腎上腺素和冰鹽水血紅蛋白下降過快，輸血內(nèi)鏡檢查出血點(diǎn)，可內(nèi)鏡下止血夾夾閉治療無效二次手術(shù)吻合口瘺是吻合口處組織壁缺損從而在胃腸腔內(nèi)外產(chǎn)生的異常通道1。國外文獻(xiàn)報(bào)道吻合口瘺總體發(fā)生率為2.1%2。1

22、Rahbari, N.N., J. Weitz, W. Hohenberger, et al., Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer J. Surgery, 2010. 147(3):339-51.2 Deguchi, Y., T. Fukagawa, S. Morita, et al., Identification of ris

23、k factors for esophagojejunal anastomotic leakage after gastric surgery J. World J Surg, 2012. 36(7):1617-22.3 Markar, S.R., M. Penna, V. Venkat-Ramen, et al., Influence of circular stapler diameter on postoperative stenosis after laparoscopic gastrojejunal anastomosis in morbid obesity J. Surg Obes

24、 Relat Dis, 2012. 8(2):230-5.吻合口瘺吻合口瘺吻合器應(yīng)用和外科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)可減少并發(fā)癥的發(fā)生3。機(jī)械吻合完成后，立即檢查上下吻合環(huán)是否完整，可疑處加固縫合，并妥善放置引流，必要時(shí)可放置空腸營養(yǎng)管。若發(fā)現(xiàn)吻合環(huán)不完整，或懷疑吻合口漏時(shí)，應(yīng)用腸鉗夾閉吻合口遠(yuǎn)端胃腔后，經(jīng)胃管注入美蘭，檢查吻合口有無藍(lán)色滲出。出現(xiàn)吻合口瘺禁食生長抑素加強(qiáng)營養(yǎng)抗感染引流通暢等待瘺口愈合引流不暢B超或CT引導(dǎo)下穿刺引流仍不改善外科引流吻合口瘺的處理吻合口瘺的處理臨床表現(xiàn) 飽腹感、吞咽困難、進(jìn)食受限等1主要原因膜性狹窄：吻合形式與操作所致，是手術(shù)操作可控的原因。翻入過多、過度縫合、扭曲、血運(yùn)障

25、礙、血腫、感染、器械吻合時(shí)追加縫合。疤痕性狹窄：在吻合口瘺后發(fā)生的機(jī)會(huì)高吻合口瘺、潰瘍、過度肉芽腫、放射治療、吻合口復(fù)發(fā)癌。1 Kim, D.H., C.A. Oh, S.J. Oh, et al., Circular stapler size and risk of anastomotic complications in gastroduodenostomy for gastric cancer J. World J Surg, 2012. 36(8):1796-9.吻合口狹窄吻合口狹窄1 Yu, S., K. Jastrow, B. Clapp, et al., Foreign mate

26、rial erosion after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: findings and treatment J. Surg Endosc, 2007. 21(7):1216-20.2 Sacks, B.C., S.G. Mattar, F.G. Qureshi, et al., Incidence of marginal ulcers and the use of absorbable anastomotic sutures in laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass J. Surg Obes Relat Dis, 2006. 2(1):11-6.3 Ruiz de Adana, J.C., A. Hernandez Matias, M. Hernandez Barto