aecopd的抗生素選擇

1、整理課件AECOPD及抗生素治療的選擇及抗生素治療的選擇 整理課件COPD嚴重影響人類健康嚴重影響人類健康nCOPD在非傳染性公眾疾病中排第二位，全球約有6億患病人口nCOPD每年造成的死亡病例高達300萬（WHO，1997）n全球因COPD帶來的社會負擔將從1990年第12位上升到2020年的第5位n中國呼吸病死亡城市第4位(13.89%) 農(nóng)村第一位(20.04%)n全國每年因COPD死亡100萬人,COPD致殘500萬-1000萬人Murray & Lopez Science 1996;174:740-3整理課件經(jīng)過年代校正的主要致死疾病的死亡率比較, U.S., 1965-19

2、98,Source: NHLBI/NIH/DHHS0與與1965的死亡率之比的死亡率之比 0.00.51.01.52.02.53.01965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 199859%64%35%+163%7%冠心病冠心病腦血管意外腦血管意外其他心血其他心血管疾病管疾病COPD所有其他原因所有其他原因COPD死亡率逐年升高死亡率逐年升高整理課件美國前6位死因中，唯有COPD的死亡率自1970年以來穩(wěn)步升高Source: Jemal A. et al. JAMA 2005COPD死亡率死亡率逐年升高逐年升高整理課件COPD不同性別患

3、者的死亡率比較不同性別患者的死亡率比較Source: US Centers for Disease Control and Prevention, 2002死死亡亡率率1/1000整理課件COPD的的易患因素易患因素營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良感染感染社會經(jīng)濟狀社會經(jīng)濟狀況低下況低下社會老齡化社會老齡化整理課件COPD的易患因素的易患因素Bases in brackets: all patients整理課件兒童期下呼吸道感染對成年后肺功能影響兒童期下呼吸道感染對成年后肺功能影響Studyauthor / yrnLRTI in ChildhoodAge at follow-upEffect on FEV1B

4、arker /1991639(male)Bronchitis or Pneumonia in 1st yr59-67 yr200mlShaheen /1994618Pneumonia or Bronchitis in 1st 2 yr67-74 yr650Johnston /19981392Pneumonia or Whooping cough in 1st 7 yr34-35 yr102mlShaheen /1998239Pneumonia / Bronchitis in 1st 14 yr57.64.3 yr 390/130mlSethi S. Chest 2000;117:286s-29

5、1s整理課件COPD發(fā)病率隨年齡增長顯著升高發(fā)病率隨年齡增長顯著升高5個拉丁美洲國家個拉丁美洲國家肺功能檢測結(jié)果顯肺功能檢測結(jié)果顯示：不同年齡人群示：不同年齡人群中符合中符合COPD診斷診斷標準（標準（ FEV1 / FVC 預期的預期的50 % 35% - 50% 35%II期III期Eller J et al. Chest 1998;113:1542-1548 肺炎鏈球菌和革蘭陽性球菌肺炎鏈球菌和革蘭陽性球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌/卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌腸桿菌腸桿菌/銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌整理課件COPD“惡性循環(huán)惡性循環(huán)”吸煙病毒感染局部防御功能破壞組織損傷氣道炎癥微生物定植細菌產(chǎn)

6、物細菌產(chǎn)物纖毛脫失上皮損傷sIgA和SC下降黏液改變整理課件慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病COPD肺氣腫肺氣腫小氣道的改變小氣道的改變整理課件Barnes PJ. N Engl J Med 2000;343:269COPD患者小氣道結(jié)構的改變患者小氣道結(jié)構的改變整理課件COPD患者粘液纖毛系統(tǒng)受損患者粘液纖毛系統(tǒng)受損正常COPD整理課件吸煙伴重度吸煙伴重度COPD者氣道內(nèi)白細胞增加者氣道內(nèi)白細胞增加對照吸煙者對照吸煙者重度重度COPDCOPDTurato et al. AJRCCM 2002整理課件COPD支氣管壁厚度與支氣管壁厚度與GOLD分期的關系分期的關系Hogg JC,et al.N

7、 Engl J Med 2004;350;26支氣管壁厚度容積和截面積比 (V:SA)整理課件2004年年ERS/ATS的的COPD定義定義nCOPD是一種可以預防和治療的疾病狀態(tài)，以不完全可逆性氣流限制為特征 n氣流限制常為進行性，且伴有肺臟對有害顆粒和氣體，主要為香煙的異常炎癥反應nCOPD常伴有明顯的全身癥狀Celli BR et al. ERJ. 2004; 23;932-46整理課件COPD診斷診斷n具備以下癥狀的患者，應考慮COPDn 咳嗽n 咯痰 或n 呼吸困難 或n 有暴露于導致COPD危險因素的病史n診斷COPD應依據(jù)肺功能測定nCOPD判斷標準：n吸沙丁胺醇200mg后，F(xiàn)

8、EV1 / FVC 70%(不完全可逆性氣流限制)Celli BR et al. ERJ. 2004; 23;932-46整理課件GOLD2005年年COPD程度分級程度分級*0: 高危. 肺功能正常. 慢性癥狀 (咳嗽、咳痰）I: 輕度 COPD. FEV1/FVC70%. FEV180% 預計值. 合有/不合有慢性癥狀(咳嗽、咳痰)II: 中度COPD. FEV1/FVC70%. 50% FEV180%預計值.合有/不合有慢性癥狀(咳嗽、咳痰)III: 重度COPD. FEV1/FVC70%. 30% FEV150%預計值.合有/不合有慢性癥狀(咳嗽、咳痰)IV: 極重度COPD. FEV

9、1/FVC70%. FEV130%預計值or FEV1107（)8317未用抗生素是否恢復未用抗生素是否恢復不確定不確定是是整理課件-1.0-0.50.00.51.01.5Effect size (SD)OverallJorgensen et al, 1992Anthonisen et al, 1987Nicotra et al, 1982Pines et al, 1972Petersen et al, 1967Elmes et al, 1965Fear and Edwards, 1962Berry et al, 1960Elmes et al, 1957Saint et al. JAMA 1

10、995; 273: 957 meta分析的結(jié)果：抗生素改善臨床療效分析的結(jié)果：抗生素改善臨床療效整理課件AECOPD中細菌負荷的中細菌負荷的“閾值理論閾值理論” Miravitlles. Eur Respir J 2002;20 (Suppl 36):9-19復發(fā)時間復發(fā)時間修正因子修正因子細菌負荷量細菌負荷量 (CFU/ml)時間時間(天天)臨床閾值臨床閾值抗生素抗生素1抗生素抗生素2抗生素抗生素3急性急性發(fā)作發(fā)作抗生素抗生素治愈治愈治愈治愈治愈治愈急性發(fā)作急性發(fā)作終止終止 48整理課件AECOPD的抗生素治療指征的抗生素治療指征 2005 ERSnAnthonisen 型；n包括膿性痰的A

11、nthonisen 型；n需要有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣的嚴重AECOPD患者。整理課件抗生素治療抗生素治療AECOPD的潛在益處的潛在益處n急性期急性期n縮短縮短AECOPD的病期及減輕其癥狀嚴重度的病期及減輕其癥狀嚴重度n避免住院治療避免住院治療n提前恢復工作提前恢復工作n防止氣道感染進展為肺實質(zhì)感染防止氣道感染進展為肺實質(zhì)感染n急性發(fā)作時常存在大量細菌，而抗生素治療能減輕細菌負急性發(fā)作時常存在大量細菌，而抗生素治療能減輕細菌負荷。荷。n預防病毒感染繼發(fā)細菌性感染預防病毒感染繼發(fā)細菌性感染n打破感染惡性循環(huán)，使氣道免于進一步損傷打破感染惡性循環(huán)，使氣道免于進一步損傷50整理課件抗生素預防病毒感染繼發(fā)細

12、菌感染抗生素預防病毒感染繼發(fā)細菌感染lCBCB在流感病毒感染后流感嗜血桿菌增加，第在流感病毒感染后流感嗜血桿菌增加，第7 7天天開始，持續(xù)開始，持續(xù)3030天天lCBCB在皰疹和鼻病毒感染細菌亦增加，而皰疹病毒在皰疹和鼻病毒感染細菌亦增加，而皰疹病毒與肺炎球菌定植相關與肺炎球菌定植相關l抗生素預防作用及其臨床意義尚待進一步實踐支持抗生素預防作用及其臨床意義尚待進一步實踐支持AECB抗菌治療抗菌治療51整理課件抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇l單純性單純性(65(65歲，年發(fā)作歲，年發(fā)作44次次) )覆蓋流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺覆蓋流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺 炎鏈球菌、非典型病原體炎鏈球菌、非典型

13、病原體l復雜型復雜型(65(65歲，年發(fā)作歲，年發(fā)作4 4次，次，F(xiàn)EVFEV1 150%) 64 歲歲4次加重次加重/年年長期口服激素長期口服激素需要家庭氧療需要家庭氧療過去過去3個月內(nèi)曾經(jīng)使用抗生素個月內(nèi)曾經(jīng)使用抗生素FEV1 50%加拿大胸科學會加拿大胸科學會 guideline for AECB任何年齡任何年齡50%復雜型中伴有膿痰的患者復雜型中伴有膿痰的患者伴有支擴的患者伴有支擴的患者多重危險因素（例如多重危險因素（例如FEV1 50%及頻繁加重的患者及頻繁加重的患者FEV1 35%單純型單純型復雜型復雜型化膿型化膿型 (risk for P. aeruginosa)氟喹諾酮類氟喹諾

14、酮類 或或-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/酶抑制劑酶抑制劑環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星或?qū)賳伟谢钚缘乃幬锘驅(qū)賳伟谢钚缘乃幬顱alter et al 2003新大環(huán)內(nèi)酯類新大環(huán)內(nèi)酯類或或第二、三代頭孢第二、三代頭孢，多西環(huán)素，多西環(huán)素 阿莫西林阿莫西林, TMP/SMX整理課件AECOPD患者分組潛在的病原體患者分組潛在的病原體 2005 ERS組別組別定義定義病原體病原體A組組輕度COPD流感嗜血桿菌；肺炎鏈球菌；卡他莫拉菌；肺炎支原體；肺炎衣原體B組組中等/嚴重COPD無銅綠假單胞菌的危險因素A組病原體+腸科桿菌肺炎克雷白菌、大腸桿菌、變形桿菌C組組中等/嚴重COPD伴有銅綠假單胞菌的危險因素B組病原體+銅

15、綠假單胞菌整理課件AECOPD分組及抗生素選擇分組及抗生素選擇 2005 ERS組別組別定義定義口服抗生素口服抗生素口服替代藥口服替代藥靜脈用抗生素靜脈用抗生素A組組輕度輕度COPD，無合，無合并癥并癥通常不需要，如需通常不需要，如需要：阿莫西林、四要：阿莫西林、四環(huán)素環(huán)素阿莫西林阿莫西林/克拉維酸，克拉維酸，大環(huán)內(nèi)酯類，左旋大環(huán)內(nèi)酯類，左旋氧氟沙星，莫昔沙氧氟沙星，莫昔沙星星B組組中、重度中、重度COPD，無銅綠假單胞菌的無銅綠假單胞菌的危險因素危險因素阿莫西林、克拉維阿莫西林、克拉維酸酸左旋氧氟沙星、莫左旋氧氟沙星、莫昔沙星昔沙星阿莫西林、克拉維阿莫西林、克拉維酸、酸、2或或3代頭孢菌代頭

16、孢菌素素、左旋氧氟沙星、左旋氧氟沙星、莫昔沙星莫昔沙星C組組中、重度中、重度COPD，伴有銅綠假單胞菌伴有銅綠假單胞菌的危險因素的危險因素環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星或?qū)︺~綠環(huán)丙沙星或?qū)︺~綠假單胞菌有活性的假單胞菌有活性的內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類氨氨基糖甙類基糖甙類整理課件AECOPD-國際指南推薦抗感染治療國際指南推薦抗感染治療歐洲歐洲美國美國 加拿大加拿大最初痰分析不需要不需要FEV165, 或 4次發(fā)作/年痰分析對初始治療反應不佳 嚴重加重、用過抗生素、住護理院、或住院無改善或惡化主要細菌鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌，葡萄球菌增加，耐藥性增加鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌鏈球菌、流感嗜血桿

17、菌、卡他莫拉氏菌，耐藥性增加什么時候治療加重時痰變膿性痰顏色改變或與加重一致咳嗽/痰增加，膿痰、氣促，2初始抗生素阿莫西林、四環(huán)素衍生物、阿莫/棒酸四環(huán)素、多西環(huán)素、阿莫西林、紅霉素、TMP-SMZ、二代頭孢氨基青霉素、四環(huán)素、TMP-SMZ次選抗生素二、三代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯、喹諾酮類廣譜青霉素、頭孢菌素第二、三代頭孢、阿莫西林/棒酸、新大環(huán)內(nèi)酯和喹諾酮整理課件2007年國內(nèi)修訂的年國內(nèi)修訂的COPD急性加重急性加重抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇組組 別別病原微生物病原微生物抗生素抗生素I級及級及級級COPD急性加重急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等球菌、卡他莫拉菌等青

18、霉素、青霉素、內(nèi)酰胺酶酶抑制劑內(nèi)酰胺酶酶抑制劑(阿莫西林克拉阿莫西林克拉維酸維酸)、大環(huán)內(nèi)酯類、大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素、克拉霉素、羅紅阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等霉素等)、第第1代或第代或第2代頭孢菌素代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭頭孢呋辛、頭孢克洛孢克洛)、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服級及級及級級COPD急性加重急性加重 無銅綠無銅綠假單孢菌感染危假單孢菌感染危險因素險因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌、炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等腸桿菌屬等內(nèi)酰胺酶抑制劑、內(nèi)酰胺酶抑制劑、第二代頭孢菌

19、素第二代頭孢菌素、氟喹諾酮、氟喹諾酮類類(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)、第三代、第三代頭孢菌素頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢噻肟頭孢曲松、頭孢噻肟)等等級及級及級級COPD急急性加重有銅綠假單性加重有銅綠假單孢菌感染危險因素孢菌感染危險因素以上細菌及銅綠假單孢菌以上細菌及銅綠假單孢菌第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素(頭孢他啶頭孢他啶)、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合用西林他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合用氨基糖苷類、氟喹諾酮類氨基糖苷類、氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星等環(huán)丙沙星等)整理課件治療治療AECOPD頭孢克洛與其他藥物的比較頭孢克洛與其他藥物的比較Khan S, Javaid A, Ghori RA, et al. J Pak Med Assoc, 2003,53:338-45.Haczynski J, Chyczewska E, Grzelewska-Rzymows