咯血的診斷與治療模板

1、咯血的診斷與治療一、定義 咯血：是指喉及喉以下呼吸道或肺組織的出血，經(jīng)口腔咳出者 它是許多疾病的一個(gè)癥狀；大咯血威脅人的生命，是呼吸內(nèi)科急癥之一小 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100500ml。大 咯 血：指24h咯血量超500ml，或一次咯血量超過100ml者。(約占整個(gè)咯血病人的5，但死亡率高達(dá)732)不同咯血量的出血機(jī)制1. 小量咯血：炎癥、結(jié)核、腫瘤等病變侵及血管，破壞支氣管粘膜或病灶處的毛細(xì)血管，使粘膜下的血管破裂或毛細(xì)血管通透性增高。2. 中等量咯血：病變侵襲小血管引起血管破潰。3. 大咯血：病變損害血管可形成假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺。小動(dòng)脈

2、、動(dòng)靜脈瘺、支氣管靜脈曲張等破裂是大咯血的主要病理基礎(chǔ)。咯血的診斷1.癥狀學(xué)診斷2.病因診斷后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血均經(jīng)口腔排出，極易誤認(rèn)為咯血，認(rèn)真做鼻咽部、口腔檢查，必要時(shí)借助鼻鏡、喉鏡檢查咯血與鼻咽部、口腔出血鑒別咯血與嘔血的鑒別鑒別項(xiàng)目鑒別項(xiàng)目咯血咯血嘔血嘔血病史病史出血前癥狀出血前癥狀出血方式出血方式血的顏色血的顏色血的混有物血的混有物反應(yīng)反應(yīng)柏油樣便柏油樣便出血后的痰出血后的痰性狀性狀肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病等心臟病等喉部癢感、胸悶感、咳嗽等喉部癢感、胸悶感、咳嗽等咯出咯出鮮紅鮮紅泡沫、痰泡沫、痰堿性堿性無(wú)（如咽下血液時(shí)可有）無(wú)（如咽下血液時(shí)可

3、有）痰中常帶血痰中常帶血消化性潰瘍、肝硬化等消化性潰瘍、肝硬化等上腹部不適、惡心、嘔吐等上腹部不適、惡心、嘔吐等嘔出，可為噴射狀嘔出，可為噴射狀棕黑色或暗紅色、有時(shí)鮮紅色棕黑色或暗紅色、有時(shí)鮮紅色食物殘?jiān)?、胃液食物殘?jiān)⑽敢核嵝运嵝杂?，可在嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)天有，可在嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)天無(wú)痰無(wú)痰咯血的病因診斷1.1.詳細(xì)詢問病史：如青少年咯血伴低熱、盜汗，肺結(jié)核可能性大；40歲以上男性伴吸煙、痰血，支氣管肺癌可能性大；幼年曾患麻疹、百日咳、支氣管肺炎，之后反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血，應(yīng)考慮支氣管擴(kuò)張咯血；咯血伴畏寒、發(fā)熱、大量膿臭痰則為肺膿腫等咯血的病因診斷2.2.認(rèn)真的體格檢查：如固定同一部位局限

4、性哮鳴音支氣管肺癌的體征，固定性濕羅音支擴(kuò)的體征；兩肺散在干濕羅音慢喘支發(fā)作期的體征；杵狀指（趾）為支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫等的體征；心尖部病理性舒張期隆隆樣雜音二尖瓣狹窄的體征咯血的病因診斷3.3.胸部影像學(xué)檢查：如：肺尖部浸潤(rùn)性陰影多為肺結(jié)核，團(tuán)塊狀或類圓形邊緣有毛刺、有切跡的陰影多為肺癌，肺膿腫為浸潤(rùn)性厚壁空洞伴液平，胸部薄層CT支氣管呈囊狀柱狀或囊柱狀改變?yōu)橹夤軘U(kuò)張等咯血的病因診斷 4.痰液檢查：細(xì)菌學(xué)和脫落細(xì)胞學(xué)檢查，提供病因診斷。此項(xiàng)檢查取材方便簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)、不可忽視，要反復(fù)送驗(yàn)，取材要正規(guī)； 5.支氣管鏡檢查：確定出血部位，取組織活檢，取支氣管分泌物作細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查； 6.超聲檢查：

5、如風(fēng)心二狹； 7.血液常規(guī)檢查：如血液病咯血的病因診斷 結(jié)合病史、體征及必要輔助檢查（血液常規(guī)檢查、痰細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查、X線、支氣管鏡、超聲檢查）可作出咯血的病因診斷咯血的常見病因氣管、支氣管疾患?xì)夤?、支氣管疾?肺部疾患肺部疾患 心血管疾患心血管疾患 全身性疾患全身性疾患 1.氣管的良、惡性腫瘤氣管的良、惡性腫瘤2.支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張3.3.支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管內(nèi)膜結(jié)核4.4.急、慢性支氣管炎急、慢性支氣管炎5.5.支氣管囊腫支氣管囊腫6.支氣管結(jié)石支氣管結(jié)石7.支氣管腺瘤支氣管腺瘤 1.肺炎肺炎2.2.肺結(jié)核肺結(jié)核3.原發(fā)性或轉(zhuǎn)移原發(fā)性或轉(zhuǎn)移 性肺癌性肺癌4.4.肺膿腫肺膿腫5.肺吸蟲

6、病肺吸蟲病6.6.肺血吸蟲病肺血吸蟲病7.肺隔離癥肺隔離癥8.8.肺曲菌病肺曲菌病9.塵肺塵肺10.10.特發(fā)性含鐵特發(fā)性含鐵 血黃素沉著癥血黃素沉著癥11.肺挫傷肺挫傷 1. 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄2.2.肺梗塞肺梗塞3.肺動(dòng)靜脈瘺肺動(dòng)靜脈瘺4.4.急性左心衰竭急性左心衰竭5. 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓6.6.心房粘液瘤心房粘液瘤7.纖維性縱隔炎伴肺纖維性縱隔炎伴肺 靜脈阻塞靜脈阻塞8.8.結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎1.血小板減少血小板減少2.2.白血病白血病3.再生障礙性貧血再生障礙性貧血4.4.血友病血友病5.彌漫性血管內(nèi)凝血彌漫性血管內(nèi)凝血6.6.抗凝劑治療抗凝劑治療7.流

7、行性出血熱流行性出血熱8.8.肺出血型鉤端螺旋肺出血型鉤端螺旋 體病體病9.肺出血腎炎綜合征肺出血腎炎綜合征10.Wegener10.Wegener氏肉芽腫氏肉芽腫11.白塞氏病白塞氏病12.12.遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò) 張癥張癥子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥 各種原因在咯血中所占的比重1. 國(guó)外456例患者的病因分布：（1）結(jié)核：44（201）（2）支氣管、肺部炎癥：43（197）（3）肺癌：7（32）（4）其他：5（26）(Michael L, et al. Crit Care Med 1985;13 -443) : 438 2. 國(guó)內(nèi)917例患者的病因分布：（1）支氣管、肺部炎癥

8、：44.1%（2）肺癌：34.6%（3）肺結(jié)核：8.2%（4）支擴(kuò)：4.4%3. 國(guó)內(nèi)另一組5488例患者的病因分布： (1) 惡性腫瘤：44.6% (2) 支氣管、肺部炎癥：35.3% (3) 肺結(jié)核：5.8% (4) 支擴(kuò)：4.3%在大咯血病人中： 1. 支 擴(kuò)：30 2. 肺 癌：20 3. 肺結(jié)核：1520四、咯血的治療四、咯血的治療咯血的治療主要是病因治療，但咯血時(shí)應(yīng)據(jù)咯血量多少、病人狀態(tài)、病情急緩采取相應(yīng)的止血處理，包括一般止血處理和大咯血的搶救 1.病因治療 2.常規(guī)處理 3.止血藥物的應(yīng)用 4.纖維支氣管鏡的應(yīng)用 5.支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù) 6.外科手術(shù) 7.大咯血窒息治療1.支擴(kuò)、

9、肺炎：抗感染2.肺癌： 抗腫瘤3.肺結(jié)核：抗癆 病因治療常規(guī)處理 1 吸氧，保持呼吸道通暢。 2 體位：平臥位或略呈患側(cè)臥位。禁向健側(cè)臥位和坐位，避免血液或血塊堵塞對(duì)側(cè)支氣管。禁止患者起床活動(dòng) 3 飲食：溫涼飲食，進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)有營(yíng)養(yǎng)、易于消化的食物，少食多餐，禁熱、辛、辣等刺激性食物 4 保持大便通暢，大便時(shí)禁用力或屏氣，必要時(shí)用潤(rùn)滑劑或緩瀉劑 5 解除患者緊張情緒，鼓勵(lì)患者盡量將血咯出 6 咳嗽劇烈的患者可用祛痰劑或作用較緩和止咳藥，禁止使用嗎啡等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，對(duì)老年、體弱、COPD、肺功能中度減退以下患者，盡量不用鎮(zhèn)咳藥，避免抑制咳嗽反射而導(dǎo)致窒息。止血藥物的應(yīng)用 作用于血管或減少毛細(xì)血管

10、通透性的藥物1、 垂體后葉素：加壓素直接興奮血管平滑肌，能收縮肺小動(dòng)脈,降低肺循環(huán)壓力，有助于破裂血管區(qū)凝血而止血；體循環(huán)收縮壓升高 應(yīng)用方法：510U溶于2040ml葡萄糖注射液靜脈推注，1015分鐘完，后1020U于250500ml液體中靜滴(0.1U/kgh)，必要時(shí)68h重復(fù)。每日量控制在3050U以下 注意事項(xiàng)：孕婦、心衰、高血壓、冠心病等患者慎用或禁用；有惡心、嘔吐、頭暈、腹痛、腹瀉、便意等副作用；可致可致抗利尿激素分泌綜合征，而發(fā)生急性稀釋性低鈉血癥抗利尿激素分泌綜合征，而發(fā)生急性稀釋性低鈉血癥止血藥物的應(yīng)用 2.普魯卡因、酚妥拉明（受體阻滯劑）：擴(kuò)張血管，降低肺循環(huán)壓力而止血。

11、多在垂體后葉素?zé)o效或有禁忌癥時(shí)考慮使用。 應(yīng)用方法：普魯卡因：皮試陰性方能使用，4060mg溶于葡萄糖注射液2040ml，1015分鐘靜脈推注，每日二次，或150300mg溶于500ml葡萄糖注射液靜脈點(diǎn)滴，每日2次。有呼衰、嚴(yán)重肝腎功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯以及室內(nèi)阻滯者禁用。酚妥拉明：1020mg加入5%葡萄糖250500ml緩慢靜滴，注意監(jiān)測(cè)血壓。3.腎上腺皮質(zhì)激素：有抗炎、抗過敏、降低毛細(xì)血管通透性作用?？诜?qiáng)的松30mg qd，或甲潑尼龍琥珀酸鈉2040mg/d、地塞米松1020mg/d靜脈滴注，見效后漸減量，療程不超2周。注意：合并感染、短期應(yīng)用、有皮質(zhì)激素禁忌癥者禁用。止血藥物的應(yīng)用

12、 作用于血小板和抗纖溶系統(tǒng)藥物 酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循環(huán)量，增加血小板功能和血小板黏附性，每日劑量不超過3g。靜脈和肌肉注射均可。立止血：促進(jìn)出血部位血小板聚集，肌肉注射1KU每日12次一日劑量不超過8KU，3天為1療程。氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸：能抑制纖維蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纖維蛋白溶酶的形成，抑制纖維蛋白溶解，達(dá)到止血目的，作用以氨甲環(huán)酸最強(qiáng)，氨甲苯酸次之，氨基己酸最弱，三種中只選用1種即可，不可重迭使用。靜脈應(yīng)用：氨基己酸每日用量不宜超過12g，氨甲苯酸不超過0.6g，氨甲環(huán)酸不超過1g 止血藥物的應(yīng)用 其他可選用藥物 云南白藥：可縮短凝血時(shí)間，具有止血作用?？勺鳛?/p>

13、大咯血時(shí)的輔助用藥。 硝酸甘油、阿托品、654-2、氯丙嗪、生長(zhǎng)抑素、魚精蛋白等 小量咯血時(shí)僅可應(yīng)用云南白藥、止血敏等，中到大量可再加用垂體及其他！支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù) 文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)顯示支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)是大咯血的首選治療手段,成功率高達(dá)90% 常規(guī)治療無(wú)法控制的大咯血常規(guī)治療無(wú)法控制的大咯血 心肺功能不全不宜開胸手術(shù)者心肺功能不全不宜開胸手術(shù)者 替代手術(shù)治療的好方法替代手術(shù)治療的好方法 選擇性支氣管動(dòng)脈造影確定出血部位選擇性支氣管動(dòng)脈造影確定出血部位 明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙酯、無(wú)水酒精明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙酯、無(wú)水酒精 脊髓動(dòng)脈與出血的支氣管動(dòng)脈共干，是栓塞禁忌癥?？稍斐杉顾钃p

14、傷、截癱脊髓動(dòng)脈與出血的支氣管動(dòng)脈共干，是栓塞禁忌癥。可造成脊髓損傷、截癱(1%)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù) 栓塞治療大咯血具有良好的療效,但有復(fù)發(fā)的可能,近期和中期復(fù)發(fā)率達(dá)9%21% 栓塞治療后出現(xiàn)咯血復(fù)發(fā)的原因:1.支氣管動(dòng)脈栓塞只能控制支氣管動(dòng)脈的大咯血,不能控制來源于肺動(dòng)脈的大血管 2.支氣管動(dòng)脈再通而致咯血3.栓塞后經(jīng)過一段時(shí)間,明膠海綿逐漸被吸收而引起再次咯血 外科手術(shù) 反復(fù)大量咯血內(nèi)科治療無(wú)效者 適應(yīng)癥：出血部位明確 禁忌癥：出血原因不是原發(fā)性肺部疾病 兩肺廣泛彌漫性疾病，出血部位不明確 合并嚴(yán)重心、腦、腎及其他全身慢性疾病， 無(wú)法耐受手術(shù)者 晚期肺癌無(wú)法手術(shù)切除或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者 方法：肺葉

15、切除術(shù)或葉、段支氣管結(jié)扎術(shù)或葉、段肺 動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)纖維支氣管鏡的應(yīng)用 適用于頑固性咯血或大咯血者，先硬質(zhì)鏡后纖支鏡（內(nèi)徑細(xì)、管壁軟、易被阻塞） 可盡快了解出血部位，實(shí)行局部止血，可給凝血酶、副腎素、立止血局部止血，操作中注意及時(shí)清理氣道，吸氧、檢測(cè)生命體征。纖維支氣管鏡的應(yīng)用 局部用藥： 1.將凝血酶200或500，直接涂于出血灶，或?qū)?.1腎上腺素0.30.5ml對(duì)準(zhǔn)出血灶滴入2.氣囊導(dǎo)管止血：大咯血病人的出血灶多位于支氣管管壁，用纖維支氣管鏡將Fogarty氣囊導(dǎo)管送入相應(yīng)出血支氣管，充水或充氣壓迫支氣管，下段出血可用吸引器吸引3.冷鹽水灌洗：4冷鹽水500ml或加腎上腺素mg，一次注入50

16、100ml，保留分鐘后抽回，應(yīng)用時(shí)注意給氧，勿使血氧飽和度過低大咯血窒息的處理 窒息是大咯血病人最主要、最常見的死亡原因 ，要嚴(yán)加防范，積極搶救 1、咯血窒息的原因： 大量咯血阻塞呼吸道； 體弱、咳嗽無(wú)力、咳嗽反射功能差、無(wú)力將血液咯出； 患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣； 2.咯血窒息前的癥狀： 患者突感胸悶難忍, ,煩躁不安, ,面色蒼白或發(fā)紺, ,咯血突然中止, ,呼吸困難, ,意識(shí)喪失； 3.緊急搶救措施： 迅速有效止血，保持呼吸道通暢！體位引流：將患者取頭低腳高45俯臥位、輕拍背部、迅速排出積血?dú)夤懿骞埽簩⒂袀?cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，邊進(jìn)邊抽吸，動(dòng)作要輕巧迅速，深度一般24-27cm，將血

17、液吸出，直至窒息緩解。支氣管鏡吸引：采用硬質(zhì)氣管鏡插入氣管內(nèi)吸引，纖維支氣管鏡不易采用內(nèi)徑細(xì)、管壁軟、易被阻塞。輔以常規(guī)治療，必要時(shí)輸血、抗休克等處理咯血的診治流程咯血的診治流程詢問病史，是否初次咯血詢問病史，是否初次咯血是否與以往相同是否與以往相同是否大量咯血是否大量咯血一般治療一般治療 考慮介入治療考慮介入治療藥物治療藥物治療 考慮人工氣腹治療考慮人工氣腹治療考慮輸血治療考慮輸血治療 考慮手術(shù)治療考慮手術(shù)治療支氣管鏡治療支氣管鏡治療 并發(fā)癥防治并發(fā)癥防治一般治療一般治療藥物治療藥物治療既往病史既往病史 體格檢查體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 輔助檢查輔助檢查明確診斷明確診斷是是否否是是是是否

18、否否否咯血的病因診斷3.3.胸部影像學(xué)檢查：如：肺尖部浸潤(rùn)性陰影多為肺結(jié)核，團(tuán)塊狀或類圓形邊緣有毛刺、有切跡的陰影多為肺癌，肺膿腫為浸潤(rùn)性厚壁空洞伴液平，胸部薄層CT支氣管呈囊狀柱狀或囊柱狀改變?yōu)橹夤軘U(kuò)張等四、咯血的治療咯血的治療主要是病因治療，但咯血時(shí)應(yīng)據(jù)咯血量多少、病人狀態(tài)、病情急緩采取相應(yīng)的止血處理，包括一般止血處理和大咯血的搶救1.支擴(kuò)、肺炎：抗感染2.肺癌： 抗腫瘤3.肺結(jié)核：抗癆 病因治療止血藥物的應(yīng)用 作用于血小板和抗纖溶系統(tǒng)藥物 酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循環(huán)量，增加血小板功能和血小板黏附性，每日劑量不超過3g。靜脈和肌肉注射均可。立止血：促進(jìn)出血部位血小板聚集，肌肉注射1KU每日12次一日劑量不超過8KU，3天為1療程。氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸：能抑制纖維蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纖維蛋白溶酶的形成，抑制纖維蛋白溶解，達(dá)到止血目的，作用以氨甲環(huán)酸最強(qiáng)，氨甲苯酸次之，氨基己酸最