ICU常見護(hù)理學(xué)診斷及護(hù)理學(xué)措施

1、-/ICU 常見護(hù)理診斷及護(hù)理措施清理呼吸道低效或無效與患者昏迷，無法自主咳嗽排痰有關(guān)護(hù)理措施1、設(shè)專人護(hù)理。2、對有人工氣道者，及時濕化氣道吸除痰液，保持呼吸道通暢。3、每 2 小時翻身排背一次，鼓勵清醒病人正確咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰 .4、保持室內(nèi)空氣適宜，溫度保持在18C22C,濕度在50 %-70 %,每天開窗通風(fēng)1-2 次，每次 15-30 分鐘。5、密切監(jiān)測生命體征、血氧及病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。6、正確留取痰標(biāo)本，觀察痰液的量、性質(zhì)、顏色和氣味，并記錄。7、非禁食的病人每日水?dāng)z入量在2000 以上。8、聽診雙側(cè)呼吸音及痰鳴音，觀察每班咳痰情

2、況，必要時行霧化吸入。9、保持靜脈通道暢，并備齊搶救物品和藥品。中樞性高熱與丘腦下部、 腦干等損害或病變， 導(dǎo)致中樞性體溫調(diào)節(jié)失常護(hù)理措施1 監(jiān)測病人體溫，每4 小時一次2 高熱者，物理降溫，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降溫 30 分鐘后復(fù)測體溫并記錄。3 體溫下降時出汗較多，要勤換床單、衣褲，保持皮膚清潔。4 高熱時要囑病人多飲水，或遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，保持水、電解質(zhì)平衡。5 遵醫(yī)囑根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素，并觀察其療效和副作用。6 注意觀察病人口腔粘膜及全身情況，及時給予病人預(yù)防口腔炎、感冒和褥瘡的知識指導(dǎo)。 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理皮膚完整性受損的可能與被動臥位有關(guān)護(hù)理措施 :1、根據(jù)患者皮膚狀況，及時翻身拍

3、背，給予骨隆突處按摩，用軟枕墊足踝部、臀部等，翻身時避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。2、穿棉質(zhì)衣服，保持全身皮膚清潔干燥，每日溫水擦身2 次以上，勤換衣褲。3、保持床單元清潔干燥，潮濕及有污漬時及時更換。4、及時修剪指甲，以免抓破皮膚5、適當(dāng)使用壓束帶，以免抓破皮膚。6、加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。氣體交換受損與痰過多過粘稠，咳嗽無力，懼怕疼痛有關(guān)護(hù)理措施1 給于病人舒適的體位，如抬高床頭、半臥位等，鼓勵清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。2 保持病房內(nèi)合適的溫度和濕度。3 不斷安慰病人，給予精神上的安撫和支持，保證病人平靜，以減少耗氧量。4遵醫(yī)囑給予吸氧，并保持輸氧管道通暢

4、， 必要時給予20% - 30 %的酒精濕化吸氧。引流低效能與術(shù)后引流管折疊，扭曲等有關(guān)護(hù)理措施：1、妥善固定各管道，并定期更換固定膠布。2、 告知管道留置的重要性， 囑勿自行拔管， 意識障礙患者使用壓束帶防止意外拔管。3、半臥位或45 °以上臥位，防止管道扭曲、受壓、反折。4、活動時管道保留一定長度，防止?fàn)坷摗?、各引流瓶（袋）勿抬高過于引流口6、留置引流管期間，加強(qiáng)引流管護(hù)理，定時擠捏管道，保持其通暢性。營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與體液丟失較多， 禁食或營養(yǎng)供給不能滿足身體所需有關(guān)護(hù)理措施1 非禁食患者鼓勵其進(jìn)食流質(zhì)，意識障礙患者給予 24 小時鼻飼流質(zhì)。2 補(bǔ)足生理需要量，補(bǔ)充

5、丟失的水、電解質(zhì)，調(diào)查輸液速度和順序，保證按時按量補(bǔ)給 。3 遵醫(yī)囑定時抽血查生化指標(biāo)， 及時追回結(jié)果， 如有異常， 及時報告醫(yī)師加以糾正。7 長期用利尿劑，要注意補(bǔ)鉀，了解異常電解質(zhì)的心電圖表現(xiàn)，結(jié)合尿量的觀察，如尿少鉀高，心電圖可示T 波高尖。軀體移動障礙與意識障礙，肢體癱瘓等有關(guān)護(hù)理措施：1 保證病人舒適體位。2 翻身拍背，每2 小時一次。3 做好生活護(hù)理。4 躁動、意識障礙病人，使用床欄、壓束帶，預(yù)防墜床。5 保持肢體功能位置，并行肢體按摩。6 補(bǔ)充足夠水分，加強(qiáng)腹部按摩，預(yù)防便秘。自理能力缺陷與意識、精神障礙等有關(guān)護(hù)理措施 :1 做好生活護(hù)理：如口腔護(hù)理，擦浴等。大小便后及時清潔肛周

6、及會陰，隨時更換污染的衣被。2 每 2 小時翻身拍背一次。3 及時清除口鼻腔分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。4 躁動、意識障礙病人，使用床欄、壓束帶，預(yù)防墜床。5 嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷、凍死語言溝通障礙與氣管插管、氣管切開，患者昏迷，意識障礙等有關(guān)護(hù)理措施：1 主動關(guān)心和詢問病人的感受及需要。2 耐心傾聽病人的語言，鼓勵其表達(dá)清楚。3 氣管插管、氣管切開病人發(fā)音不清時，教會并鼓勵其會使用手語，利于病人表達(dá) 自己的需要。腦組織灌注量不足與顱內(nèi)出血，顱內(nèi)壓升高，腦水腫等有關(guān)護(hù)理措施：1病人靜臥，抬高床頭 15-300體位，意識障礙者去頭側(cè)臥位，禁臥患側(cè)，并保持頭 部正直，防止呼吸

7、不暢。4 高流量吸氧，保持呼吸道通暢。5 吸痰前先吸入純氧或過度通氣，防止腦缺氧。6 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征的變化，一旦出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生處理。7 視病情調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄24 小時出入水量。8 保持各個管道通暢，并密切觀察引流的量，色度，若出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。9 遵醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確留取各種檢驗標(biāo)本意識障礙與腦水腫、腦缺氧等有關(guān)護(hù)理措施：10 監(jiān)測神志、瞳孔的變化，并以格拉斯哥評分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對外界刺激的反應(yīng)。11 保持舒適體位，每2 小時翻身拍背一次，翻身時保持肢體功能位。12 保持呼吸道通暢，及時吸除口鼻腔分泌物。13 預(yù)防繼發(fā)性損傷：以床欄、壓束帶保護(hù)病人，防止墜床；

8、眼臉不能閉合者以眼藥水滴眼，并以眼墊覆蓋患眼，以防暴露性角膜炎。14 做好相關(guān)生活護(hù)理有體液不足的危險與高熱、使用高滲利尿劑等有關(guān)護(hù)理措施：1 嚴(yán)格按醫(yī)囑輸液，準(zhǔn)確記錄24 小時出入量，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2 高熱時及時補(bǔ)充水分、及時采取降溫措施。3 腹瀉嘔吐的病人暫禁食，以免加重胃腸負(fù)擔(dān)。4 嚴(yán)格掌握高滲利尿劑使用指征，并注意觀察利尿效果。尿多、尿糖陽性時遵醫(yī)囑 使用抗利尿及降糖藥物。5 腦脊液外漏時，準(zhǔn)確記錄漏液量。有受傷的危險與意識障礙、精神障礙等有關(guān)護(hù)理措施：6 臥床病人使用氣墊床。7 幫助病人改變體位時，動作輕穩(wěn)，方法正確。8 使用約束帶時，不可環(huán)形纏繞肢體，松緊以約束后能容納一個

9、手指為宜。9 對躁動、精神障礙患者遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。10 嚴(yán)格掌握熱水袋及冰袋使用指征，預(yù)防燙傷或凍傷。6 做好生活護(hù)理。腹脹、腹瀉的可能與腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用有關(guān)護(hù)理措施1、滴入速度應(yīng)緩慢，勻速， 20-30 滴/分，勿自行調(diào)節(jié)滴速。2、營養(yǎng)液溫度適宜，采取各種保溫方法。3、自備營養(yǎng)液應(yīng)新鮮，清淡，品種多樣化，攝入足量鹽。4、加強(qiáng)活動，作腹部環(huán)行按摩促進(jìn)腸蠕動，每日3-5 次，每次 10-20 分鐘。生命體征改變的可能與高血壓，腦出血等有關(guān)護(hù)理措施1、病人未醒期間，給予平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐，清醒及血壓平穩(wěn)后給予半臥位。2、 掌握病人基礎(chǔ)生命體征， 根據(jù)要求監(jiān)測生命體征并正確記錄， 發(fā)現(xiàn)異常變

10、化及時匯報醫(yī)生并處理。3、密切觀察患者神志、瞳孔的變化。4、注意傾聽病人的主述，觀察有無胸悶，氣急，心悸等現(xiàn)象。5、觀察尿量，合理安排補(bǔ)液滴速，保持出入液體的平衡，保證各藥物及時的應(yīng)用。6、床邊備好搶救藥物及用物。7、觀察引流液的顏色及量、性狀，有出血及異常情況及時匯報。自我形象紊亂與術(shù)后功能受損，引流管留置有關(guān)護(hù)理措施1 . 與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，關(guān)心體貼病人，不輕視病人，讓病人感到自己與正常人是平等的。2 .鼓勵病人提出內(nèi)心所憂慮的事情，并耐心解釋。3 .努力使病人了解此形象只是暫時的。4 .與家屬聯(lián)系，給病人更多的愛和關(guān)心。5 .鼓勵病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖晕倚揎?，增?qiáng)自信心。6 .鼓勵并幫

11、助病人適應(yīng)日常生活、社會活動、人際交住等ICU 綜合征與視、聽覺紊亂, 限制家屬陪同，信息缺如，限制活動，使用鎮(zhèn)靜止痛藥物等有關(guān)護(hù)理措施：1 嚴(yán)密觀察病情，早期評估精神障礙發(fā)生的危險因素，積極探查可能引起精神障礙的各種因素，盡可能發(fā)現(xiàn)先兆，力爭早期治療、護(hù)理干預(yù)。預(yù)防腦血管并發(fā)癥、掌握呼吸機(jī)的應(yīng)用指征、控制感染、維持水電解質(zhì)的平衡、補(bǔ)充營養(yǎng)。2 保持室內(nèi)清潔、整齊、舒適、安靜，患者之間用屏風(fēng)或窗簾隔開，處置和搶救時也不要忽視ICU 中的其他患者，減輕患者的應(yīng)激，醫(yī)務(wù)人員盡量避免在患者床邊討論病情、大聲喧嘩，呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等儀器設(shè)備發(fā)出的聲音調(diào)至合適大小。3 熟練掌握儀器的性能、操作規(guī)程、注意事

12、項，并能對有關(guān)數(shù)據(jù)、圖像、檢驗結(jié)果作出正確分析與處理，對患者說明使用儀器必要性和安全性，以防患者不安。當(dāng)監(jiān) 護(hù)儀報警時，要沉著鎮(zhèn)定，反應(yīng)迅速，避免造成進(jìn)展氣氛。4 加強(qiáng)護(hù)患溝通，提高患者對疾病的認(rèn)知能力，加強(qiáng)非語言溝通 ，鼓勵家屬參與心 理護(hù)理5 及時有效地鎮(zhèn)痛 ， 保持體位的舒適， 盡量減少約束帶的使用， 保證患者的睡眠避免暴露隱私，提高自理能力疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷或外傷等有關(guān)護(hù)理措施：1 采用良好的暗示消除疼痛，使病人放松、消除緊張。2 對慢性疼痛病人進(jìn)行注意力轉(zhuǎn)移，創(chuàng)造積極愉快的環(huán)境與情緒。3 理解病人的痛苦，視病人為親人，為他們排憂解難。4 對于病人不恰當(dāng)?shù)奶弁幢憩F(xiàn)不予積極鼓勵和關(guān)心，幫助病

13、人培養(yǎng)健康有益的行 為。5 遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥。有窒息的可能與管插管病人濕化不夠，吸痰不及時，痰痂堵塞，喉頭痙攣等有關(guān)護(hù)理措施：1 正確判斷窒息原因，對因處理.2 床邊備好中心負(fù)壓吸痰裝置或電動吸引器及其相關(guān)搶救用物 。3 凡氣管切開或氣管插管的病人 ，充分濕化氣道，防止痰痂形成。吸痰及時，負(fù)壓適中，方法正確。4插胃管時，將胃管常規(guī)長度再往深延長710mm,使胃管前端在胃體部或幽門處，可以有效地胃腸減壓，注入的食物也不易返流。鼻飼時將床頭角度R 30。的半臥位是減少返流的最佳體位3。鼻飼后保持該體位3060min,再恢復(fù)原體位以防意外。有感染的可能與眾多引流管留置， 危重病人全身免疫力低下，

14、 侵入性操作多，氣管切開監(jiān)測等有關(guān)護(hù)理措施：1每日定時通風(fēng)換氣及空氣消毒，保持室內(nèi)溫度2224 C,相對濕度55%65%。2 遵守 ICU 的制度，規(guī)范無菌操作，避免交叉感染3 嚴(yán)格控制非工作人員出入 ICU ，規(guī)范消毒隔離制度4 密切觀察病人感染的征象，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。5 正確護(hù)理切開的管道和其他引流管。6 如有皮膚破損，及時換藥，預(yù)防受壓。7 監(jiān)測體溫變化，每4 小時一次有顱內(nèi)再出血的可能與顱內(nèi)壓增高，術(shù)中止血不徹底等有關(guān)護(hù)理措施 :1 監(jiān)測意識，瞳孔，生命體征的變化，如有異常，及時匯報醫(yī)生并進(jìn)行脫水、降顱壓處理，防止腦疝發(fā)生。2昏迷不能進(jìn)食者鼻飼流質(zhì)，45次/d,每次200300

15、ml,定時回抽胃液，觀察有無上消化道出血，保持口腔清潔。3翻身應(yīng)保護(hù)頭部，動作輕柔，以免加重出血，抬高床頭1530度，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。生命體征平穩(wěn)后開始被動運(yùn)動訓(xùn)練.4 保持床單位干燥整潔，保持皮膚衛(wèi)生，尤應(yīng)注意眼角膜、外陰及臀部清潔，每日用溫水擦拭，每2h 翻身拍背 1 次，按摩骨突及受壓處，預(yù)防褥瘡 。5 神志不清、躁動及合并精神癥狀者加護(hù)欄、適當(dāng)約束，防止跌傷，必要時給予少 量鎮(zhèn)靜劑。6 舌根后墜明顯時，取側(cè)臥位；及時清除氣管內(nèi)分泌物，合并呼吸節(jié)律或深度改變時，做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備，確保呼吸道通暢7 保持癱瘓肢體功能位置，保持大便通暢。潛在并發(fā)征：腦疝，癲癇，多器官

16、衰竭等護(hù)理措施 :8 密切觀察病人病情，定期監(jiān)測血?dú)?、血象、生化值等變化? 完善相關(guān)檢查，密切觀察各引流的量，性狀等。10 可應(yīng)用抗癲癇藥物進(jìn)行預(yù)防癲癇的發(fā)作等，發(fā)作時可用安定等控制抽搐。11 適當(dāng)使用止血藥物和護(hù)胃抑酸藥物，以避免消化道出血的發(fā)生。有牽引無效的可能與牽引設(shè)置不當(dāng)有關(guān)護(hù)理措施：1 做好心理護(hù)理，使病人積極配合2 維持有效血液循環(huán)，加強(qiáng)肢端血液循環(huán)的觀察，重視病人主訴。3 保持有效牽引： 皮牽引應(yīng)防止膠布繃帶松散、 脫落； 牽引治療期間病人必須保持正確位置，軀干、骨盆中軸應(yīng)在同一直線上，牽引方向與近端肢體成直線。4牽引針眼處每日用75 %酒精消毒2次。5 加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

17、，如壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬、足下垂、肌肉萎縮等有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險與牽引所致局部壓迫有關(guān)護(hù)理措施 :1 在承受范圍下，每2 小時翻身拍背一次，給予骨隆突處按摩，用軟枕墊足踝部、臀部等，翻身時避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。2 保持全身皮膚清潔干燥，每日溫水擦身 2 次以上，勤換衣褲。3 加強(qiáng)肢體的功能鍛煉4 維持有效血液循環(huán)，加強(qiáng)肢端血液循環(huán)的觀察5 保持有效牽引6 加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，如壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬、足下垂、肌肉萎縮等有效血容量不足與大量失血、失液及病因等有關(guān)護(hù)理措施有：1 密切觀察神志、四肢溫度、皮膚黏膜、血壓、脈搏、呼吸等，并做好記錄；2取仰臥位，頭胸部和下肢各抬高15。20。

18、；注意保暖；極度煩躁者按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑；3 迅速建立各種監(jiān)測：配合醫(yī)生進(jìn)行中心靜脈壓或漂浮導(dǎo)管監(jiān)測，留置導(dǎo)尿監(jiān)測尿量，準(zhǔn)備好靜脈切開包；4 昏迷者按昏迷常規(guī)護(hù)理：定時翻身、吸痰、口腔護(hù)理等；5 密切注意觀察用藥反應(yīng)，嚴(yán)格掌握補(bǔ)液速度。擴(kuò)容藥物速度宜稍快，但應(yīng)防止發(fā)生急性肺水腫。升壓藥物應(yīng)根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)，并觀察尿量變化，防止藥液外滲，造成皮膚黏膜的壞死；6 病因護(hù)理：針對不同病因（如感染、出血、心肌梗死等）進(jìn)行護(hù)理。心輸出量減少與肺動脈高壓， 右心室肥厚， 心臟泵出血量減少等有關(guān)護(hù)理措施1 密切觀察血壓、面色、心率及雙肺呼吸音的變化，觀察有無心衰表現(xiàn)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心律、呼吸、血氧飽和度、

19、血壓的變化 。2 用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量。3 保持安靜，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。4 觀察尿量、色的變化，記錄 24 小時出入水量。5 遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)格掌握藥物使用時的劑量、時間、濃度及速度。6 準(zhǔn)備搶救用物及藥物，如氣管切開包、強(qiáng)心、解痙、鎮(zhèn)靜藥物。體液過多與心輸出量減少引起排尿減少， 鈉入量過多， 心衰等引起水鈉儲留有關(guān)護(hù)理措施：7 給病人講解飲食與水腫的關(guān)系，以及有限制飲食和飲水的必要性。8 將下肢抬高，增加靜脈回流，減輕下肢水腫。9 準(zhǔn)確記錄 24 小時出入量，根據(jù)病情及時調(diào)整輸液速度及攝入量。10 指導(dǎo)病人進(jìn)食，避免攝取含鈉過高食品，囑病人進(jìn)易消化、高蛋白，高維生素的低鈉飲食。11

20、 限制輸液速度和每日液體攝入量，以實(shí)際出量加500ml 為標(biāo)準(zhǔn)控制入量。潛在并發(fā)癥低心排出量與術(shù)后心功能不全。 2 心包引流不暢， 心臟壓塞。 3 心律紊亂等有關(guān)護(hù)理措施：1 及時了解病情，傾聽病人的主訴，如有無活動后心悸、氣促，生活自理能力，四肢末梢有無濕冷等，了解低心排出量的程度。2 測血壓、脈搏、呼吸、心率，每2 小時 1 次，重癥病人每小時1 次。3 監(jiān)測心電圖，了解心律情況。4 術(shù)后留置有中心靜脈測壓和，每2 小時測壓次，可了解心功能情況和血容量的情況。5 術(shù)后放置心包、縱隔、胸腔引流管，每2 小時擠壓 1 次，記錄每小時引流量，總24 小時引流量，若單位時間里突然引流液減少，且有中

21、心靜脈壓升高、血壓下降，要考慮心包引流不暢、心臟壓塞，應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)師處理。25 協(xié)助醫(yī)師作好各種檢查和治療，如及時糾正心律紊亂，補(bǔ)充血容量不足等。潛在并發(fā)癥-電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡護(hù)理措施：1 根據(jù)病情及時調(diào)整病人飲食及治療方案：高鈉血癥限制鹽攝入量；高鉀血癥減少鉀的攝入量必要時遵醫(yī)囑靜脈滴注胰島素及高滲糖以及進(jìn)行血液透析；低鈉，低鉀者酌情補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀。2 準(zhǔn)確記錄 24 小時出入量，根據(jù)病情及時調(diào)整輸液速度及攝入量。3 及時采集血標(biāo)本，測定電解質(zhì)等及時糾正酸、堿中毒，使酸堿平衡。4 密切觀察病情變化，定時監(jiān)測神志及生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。在給病人利尿劑、 地高辛等藥物治療時，

22、 隨時監(jiān)測電解質(zhì)， 尤其出現(xiàn)體液大量增加、減少或腎功能不全時。不能維持自主呼吸與呼吸肌疲勞、肺泡通氣不足等有關(guān)護(hù)理措施 :1 絕對臥床休息,保持舒適體位, 如端坐位以利呼吸.1 吸氧并觀察氧療效果；嚴(yán)密監(jiān)測呼吸形態(tài)的變化，如呼吸頻率、節(jié)律:、深度等3 鼓勵及幫助患者實(shí)行有效咳嗽,及時清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢.4 嚴(yán)格按醫(yī)囑使用抗炎、化痰平喘藥等,促進(jìn)痰液排出 .5 通氣不足時給予人工輔助呼吸,必要時行氣管切開或氣管插管.6 在保持呼吸道通暢的情況下,遵醫(yī)囑給予呼吸興奮藥靜脈滴注.7 合理安排治療和操作時間 ,盡量保證病人充足的休息時間 .潛在并發(fā)癥開放性氣胸與密閉式引流管脫出，胸膜腔與

23、外界相通2水封瓶內(nèi)水太少，長管與外界相通有關(guān)護(hù)理措施1 向病人及家屬交待引流裝置的重要性及發(fā)生意外緊急處理的方法2 妥善固定處理好引流裝置的各個接口，引流瓶中長管必須浸入水中 3-4cm 以上。3 觀察胸腔閉式引流情況，每2 小時 1 次，及時發(fā)現(xiàn)并處理意外情況。4 注意插管周圍皮下有無氣腫、捻發(fā)感。5 聽診雙肺呼吸音，及時發(fā)現(xiàn)和了解雙肺呼吸音不對稱的原因，并采取相應(yīng)措施。6 發(fā)現(xiàn)有引流管脫出，應(yīng)立即通知醫(yī)師，用凡士林紗布覆蓋，用紗布棉墊封閉引流管口,且嚴(yán)密觀察，對癥處理。潛在的出血、感染與腹部損傷有關(guān)護(hù)理措施：1 硬脊膜外麻醉后6 小時或全麻清醒后，若血壓、脈搏平穩(wěn)，改半坐臥位。2 定時測定

24、體溫、脈搏、呼吸、血壓；觀察意識、尿量；記錄出入量。3 手術(shù)后 48 小時內(nèi)，可給予鎮(zhèn)靜止痛劑。4 一般術(shù)后需禁食及胃腸減壓23日，由靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)；待腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣后，拔除胃管，開始進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過渡到進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的普食。5 給予妥善固定引流管，保持通暢，觀察引流液的性狀和量，按時換藥，適時（一般術(shù)后2448小時）協(xié)助醫(yī)生拔管。6 鼓勵早期下床活動，以減輕腹脹，促進(jìn)腸蠕動，防止腸粘連。潛在并發(fā)癥：肺不張、肺內(nèi)感染、呼吸功能衰竭護(hù)理措施：1 嚴(yán)密觀察生命體征的變化，警惕復(fù)合傷。2 嚴(yán)密觀察呼吸頻率、幅度及缺氧癥狀。病人一旦出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困

25、難、發(fā)紺，應(yīng)立即通知醫(yī)生，予以氧氣吸入，氧流量2-4L/min ，血壓平穩(wěn)者給與半臥位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。3 鼓勵患者性有效的咳嗽排痰，必要時可行氣管切開吸痰或是呼吸機(jī)應(yīng)用。4 維持正常的換氣功能疼痛限制病人深呼吸及有效咳嗽，影響氣體交換，需要采取有效的止痛措施。定時給予止痛藥物。骨折處，胸帶包扎胸廓的病人，注意調(diào)整胸帶的松緊度。5 血血?dú)庑夭∪硕〞r觀察胸腔內(nèi)積氣積血變化。閉式胸腔引流時，觀察漏氣程度，記錄引流量的色、量及性狀6 維持心血管功能，對疑有心臟壓塞的病人，迅速配合醫(yī)生行剖胸探查潛在并發(fā)癥-DIC護(hù)理措施：1 迅速建立有效靜脈通道，補(bǔ)充血容量，有利于解除微循環(huán)瘀滯及改善其灌注量，同時供給足夠熱量，應(yīng)用各種藥品抗感染，維持酸堿平衡和有效循環(huán)血量，并防止水電解質(zhì)紊亂。2 密切配合迅速做出實(shí)驗室檢查，為搶救贏得時機(jī)。