利尿藥及脫水藥課件

1、第十五章 利尿藥及脫水藥學(xué)習(xí)目標(biāo)l1 1、熟悉利尿藥的分類和代表藥l2 2、掌握呋塞米、氫氯噻嗪的作用、用途 及不良反應(yīng)l3 3、熟悉螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶及甘露醇作用及用途 一、利尿藥作用的腎生理學(xué)基礎(chǔ) （一）增加腎小球的濾過(guò)率 （二）減少腎小管和集合管的重吸收利尿藥的作用部位 （一）增加腎小球的濾過(guò)率 正常人 原尿量 180 L/日 終尿量12 L/日 99%原尿被腎小管再吸收 （二）減少腎小管和集合管的重吸收 1. 近曲小管 通過(guò) Na+-K+-ATP酶和 H+-Na+交換子再吸收原尿中 Na+的65%。 抑制碳酸酐酶（CA）使 H+ 生成減少，H+-Na+交換減少，由于以下各段對(duì) Na+ 的

2、再吸收代償性增多，故利尿作用弱弱。 2. 2. 髓絆升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部 是高效利尿藥的重要作用部位。再吸收原尿中的NaNa+ + 約35%35%，依賴于管腔膜上的NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共轉(zhuǎn)運(yùn)子。 此段對(duì)水不通透，隨著NaClNaCl的再吸收，原尿滲透壓逐漸降低稀釋功能 轉(zhuǎn)運(yùn)到髓質(zhì)間液中的NaClNaCl在逆流倍增機(jī)制的作用下，與尿素一起共同形成髓質(zhì)高滲區(qū)，低滲尿流經(jīng)集合管時(shí)，在抗利尿激素調(diào)節(jié)下，大量的水被再吸收濃縮功能 作用于髓絆升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部的藥物影響尿液形成的稀釋和濃縮功能 利尿作用強(qiáng)。 在細(xì)胞內(nèi)的K K+ +擴(kuò)散返回管腔，形成K K+ +的再循環(huán)，造成

3、管腔內(nèi)正電壓，驅(qū)動(dòng)MgMg2+2+、CaCa2+2+再吸收。 作用于髓絆升支粗段的藥物，增加NaClNaCl、 MgMg2+2+、CaCa2+2+ 的排出。3.3.遠(yuǎn)曲小管及集合管 遠(yuǎn)曲小管近端再吸收原尿 NaNa+ + 10%10%，通過(guò)NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共轉(zhuǎn)運(yùn)子。氫氯噻嗪的作用部位，產(chǎn)生中度的利尿作用。 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管再吸收原尿NaNa+ + 5%5%，通過(guò) H H+ +-Na-Na+ +交換、 K K+ +-Na-Na+ +交換醛固酮調(diào)節(jié)二、常用利尿藥（一）高效能利尿藥（袢利尿藥） 呋噻米 furosemidefurosemide（速尿）， 依他尼酸

4、 ethacrynic acidethacrynic acid（利尿酸）， 布美他尼 bumetanidebumetanide（丁苯氧酸）， 托拉塞米 torsemidetorsemide【體內(nèi)過(guò)程】顯效快（呋噻米口服30min30min，靜注5min5min），排泄快，t t 1h1h，腎功不全可延長(zhǎng)10h10h。【藥理作用】 抑制NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共轉(zhuǎn)運(yùn)子尿中NaNa+ +、K K+ +、ClCl- - 排出稀釋功能； 髓質(zhì)高滲壓 濃縮功能；K K+ +的重吸收管腔膜電位 MgMg2+2+、CaCa2+2+ 再吸收；輸送到遠(yuǎn)曲小管和集合管的NaNa+ +，又

5、促進(jìn)K K+ +-Na-Na+ +交換 K K+ + 排出。最終排出大量的低滲尿，大量NaNa+ +、K K+ +、ClCl- - 、MgMg2+2+、CaCa2+2+ 隨尿排出。 【臨床應(yīng)用】 1. 1. 急性肺水腫和腦水腫 利尿血容量及細(xì)胞外液 回心血量 擴(kuò)張靜脈回心血量 肺水腫減輕，利尿血液濃縮血漿滲透壓減輕腦水腫。 尤其適用于腦水腫合并左心衰。 2 2其他嚴(yán)重水腫 3.3.急慢性腎功衰竭 4.4.加速毒物排泄 5.5.高鈣血癥【不良反應(yīng)】 1.1.水和電解質(zhì)紊亂 低血容量，低血鈉，低氯性堿中毒，低鉀血癥。低鉀可增加強(qiáng)心苷的心臟毒性，晚期肝硬化患者易誘發(fā)肝昏迷。注意補(bǔ)鉀或合用留鉀利尿藥。

6、 肝昏迷的原因： 當(dāng)血鉀低時(shí)，細(xì)胞內(nèi)的K K+ +向細(xì)胞外移動(dòng)，細(xì)胞外的H H+ +進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外低H H+ + ，此時(shí)NHNH3 3/NH/NH4 4 + +反應(yīng)進(jìn)行障礙，血氨，肝功正常時(shí)血氨轉(zhuǎn)化為尿素排出，肝功低下時(shí)，氨的轉(zhuǎn)化，氨通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織，影響ATPATP合成能量昏迷。 2.2.耳毒性 耳鳴、聽(tīng)力下降或暫時(shí)性 耳聾。腎功不全或合用其他耳毒性藥物時(shí)易發(fā)生。 3.3.高尿酸血癥 呋噻米與有機(jī)酸競(jìng)爭(zhēng)同一排泄途徑，使尿酸排出減少，導(dǎo)致高尿 酸血癥而誘發(fā)痛風(fēng)；同時(shí)細(xì)胞外液容積減少導(dǎo)致近曲小管對(duì)尿酸鹽重吸收增加。 4.4.胃腸道反應(yīng) ，白細(xì)胞、血小板減少，過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、嗜酸性細(xì)胞增

7、多、間質(zhì)性腎炎等）。（二）中效能利尿藥 噻嗪類： 氯噻嗪 chlorothiazidechlorothiazide 氫氯噻嗪 hydrochlorothiazidehydrochlorothiazide 氫氟噻嗪 hydroflumethiazidehydroflumethiazide 卞氟噻嗪 bendroflumethiazidebendroflumethiazide 環(huán)戊噻嗪 cyclopenthiazidecyclopenthiazide 氯噻酮 chlortalidonechlortalidone 【藥理作用】 1.1.利尿作用 作用于遠(yuǎn)曲小管開(kāi)始部位，抑制NaClNaCl的重吸收。

8、由于轉(zhuǎn)運(yùn)至遠(yuǎn)曲小管的Na+Na+增加，促進(jìn)了NaNa+ +-K-K+ +交換，尿中除含較多的ClCl- -及NaNa+ +外，還含K K+ + 。 對(duì)碳酸酐酶有輕度抑制作用，所以也略增加HCOHCO3 3- -的排泄。 2. 2. 抗利尿作用 明顯減少尿崩癥患者的尿量和煩渴。 3. 3. 降壓作用 【臨床應(yīng)用】 1. 1.各型水腫 輕、中度心臟性水腫，輕度腎功能損害性水腫，肝硬化腹水合用螺酯。 2.2.尿崩癥 3.3.高血壓病 基礎(chǔ)降壓藥。 【不良反應(yīng)】 1.1.電解質(zhì)紊亂 低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯堿血癥等。 2.2.高尿酸血癥、高鈣血癥 細(xì)胞外液容量減少致使近曲小管對(duì)尿酸的再吸收增加，痛

9、風(fēng)者慎用。 3.3.代謝性變化 高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用； 高血脂：增加血清膽固醇和 LDL-choLDL-cho，并伴有HDLHDL的減少。 4.4.過(guò)敏反應(yīng) 皮疹、皮炎，偶見(jiàn)溶血性貧血、 血小板減少、壞死性胰腺炎。 （三）低效能利尿藥 作用弱，少單用，一般不作首選。 包括留鉀利尿藥和乙酰唑胺。 螺內(nèi)酯 spironolactonespironolactone，（安體舒通 antisteroneantisterone）化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似藥理作用是醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥，競(jìng)爭(zhēng)遠(yuǎn)曲小管與集合管細(xì)胞漿內(nèi)的醛固酮受體，干擾醛固酮調(diào)節(jié)的 K K+ +-Na-Na+ +交換過(guò)程，使NaNa+ +

10、、ClCl- -排出增多，K K+ +的排出減少留鉀利尿藥。 特點(diǎn)：僅在體內(nèi)有醛固酮存在時(shí)才發(fā)揮作用，排鈉能力最低，作用弱、顯效慢、持續(xù)長(zhǎng)。 【應(yīng)用】 1. 1. 治療與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫，肝硬化和腎病綜合征水腫； 2. 2. 充血性心力衰竭。 【不良反應(yīng)】 輕，少數(shù)有頭痛、困倦、精神紊亂；久用可致高血鉀，尤其在腎功不良時(shí)；性激素樣副作用，如男子乳腺發(fā)育，婦女多毛癥等。氨苯蝶啶（triamterenetriamterene，三氨蝶啶）阿米洛利（amilorideamiloride，氨氯吡咪） 藥理作用相同。作用于遠(yuǎn)曲小管末端和集合管，阻滯鈉通道而減少對(duì)NaNa+ +的再吸收，又因NaN

11、a+ +的減少使管腔的負(fù)電位降低，使K K+ +分泌的驅(qū)動(dòng)力，產(chǎn)生了排鈉保鉀的利尿作用留鉀利尿藥。通常與排鉀利尿藥合用治療頑固性水腫。乙酰唑胺 acetazolamideacetazolamide（醋唑磺胺 diamoxdiamox）【作用及機(jī)制】 抑制碳酸酐酶 H H+ + 和 H H+ +-Na-Na+ +交換，NaNa+ +、水和重碳酸鹽排出 利尿，很弱。 抑制眼睫狀體上皮細(xì)胞和中樞神經(jīng)細(xì)胞中的碳酸酐酶，減少房水和腦脊液的生成，降低眼內(nèi)壓。用于青光眼和腦水腫的治療。第2 2節(jié) 脫水藥（osmotic diuretics） 滲透性利尿藥 共同特點(diǎn)： 靜注后不易通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入組織； 易經(jīng)腎

12、小球?yàn)V過(guò)； 不被或少被腎小管重吸收； 在體內(nèi)幾乎不代謝。 甘露醇 mannitolmannitol（20%20%高滲液）【藥理作用】 1.1.脫水作用 迅速提高血漿滲透壓組織間的水分向血漿轉(zhuǎn)移 2. 2. 利尿作用 組織脫水血容量及腎小球?yàn)V過(guò)率 在腎小管中幾乎不吸收原尿滲透壓 使近曲小管和髓袢降支細(xì)段對(duì)水的重吸收【臨床應(yīng)用】 1.1.腦水腫、青光眼 降低顱內(nèi)壓的首選藥； 2.2.預(yù)防急性腎功能衰竭 脫水可減輕腎間質(zhì)水腫；阻滯水分在腎小管的再吸收，維持足夠的尿量，稀釋有害物質(zhì)，保護(hù)腎小管免于壞死?！静涣挤磻?yīng)】 少，注射過(guò)快有一過(guò)性頭痛，旋暈，視力模糊，CHFCHF患者可增加心臟負(fù)荷，禁用。 山梨

13、醇 sorbitolsorbitol （25%25%高滲液） 作用同甘露醇，因在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為果糖作用較弱。 葡萄糖 glucoseglucose （50%50%高滲液靜注） 可部分從血管彌散進(jìn)入組織中，并易被代謝，故作用弱不持久。用于腦水腫和急性肺水腫。葡萄糖可進(jìn)入腦脊液使顱內(nèi)壓回升引起“反跳”，與甘露醇交替應(yīng)用。 3.3.遠(yuǎn)曲小管及集合管 遠(yuǎn)曲小管近端再吸收原尿 NaNa+ + 10%10%，通過(guò)NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共轉(zhuǎn)運(yùn)子。氫氯噻嗪的作用部位，產(chǎn)生中度的利尿作用。 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管再吸收原尿NaNa+ + 5%5%，通過(guò) H H+ +-Na-Na+ +交換、

14、 K K+ +-Na-Na+ +交換醛固酮調(diào)節(jié)【體內(nèi)過(guò)程】顯效快（呋噻米口服30min30min，靜注5min5min），排泄快，t t 1h1h，腎功不全可延長(zhǎng)10h10h?！舅幚碜饔谩?抑制NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共轉(zhuǎn)運(yùn)子尿中NaNa+ +、K K+ +、ClCl- - 排出稀釋功能； 髓質(zhì)高滲壓 濃縮功能；K K+ +的重吸收管腔膜電位 MgMg2+2+、CaCa2+2+ 再吸收；輸送到遠(yuǎn)曲小管和集合管的NaNa+ +，又促進(jìn)K K+ +-Na-Na+ +交換 K K+ + 排出。最終排出大量的低滲尿，大量NaNa+ +、K K+ +、ClCl- - 、MgMg2+2+、CaCa2+2+ 隨尿排出。 【臨床應(yīng)用】 1. 1. 急性肺水腫和腦水腫 利尿血容量及細(xì)胞外液 回心血量 擴(kuò)張靜脈回心血量 肺水腫減輕，利尿血液濃縮血漿滲透壓減輕腦水腫。 尤其適用于腦水腫合并左心衰。 2 2其他嚴(yán)重水腫 2. 2. 抗利尿作用 明顯減