冠心病的現(xiàn)代中西診療思考

1、冠心病的現(xiàn)代中西診療思考流行病學(xué)調(diào)查顯示 冠心病是一個(gè)危害人類健康的主要的、非傳染性疾病。根據(jù) WHO的統(tǒng)計(jì) ，冠心病是世界上最常見的死亡原因，被稱為“第一殺手”，2004年全世界死于新老心血管病為 1530萬(wàn)人 ，占總死亡人數(shù) 的 14，其 中冠心病死亡 占 1/2以上 。 目前研究表明： 本病最常在男性 406O歲之間表現(xiàn)癥狀，女性發(fā)病多在絕經(jīng)期前后。其發(fā)病男性多于女性。WHO的 MONICA 47個(gè)協(xié)作 中心 35-46歲年齡組急性冠心病事件標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率的資料顯示，我國(guó)男性發(fā)病率居第 46位；女性發(fā)病率居第45位。 1.西醫(yī)對(duì)冠心病主要認(rèn)識(shí)2.中醫(yī)思考與對(duì)策冠心病定義： 冠心病就是冠狀動(dòng)

2、脈粥樣硬化，使血管腔狹窄導(dǎo)致缺血、缺氧而引起的心臟病，故將冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱為冠心病。 冠心病臨床分型 冠心病臨床分型為五型 ： 隱匿型冠心病 心絞痛 心肌梗死 猝死 心律失常和心力衰竭型冠狀動(dòng)脈的其他表現(xiàn)形式有 變異型心絞痛； x綜合征； 無(wú)癥狀性心肌缺血； 心肌橋。 目前西醫(yī)治療主要包括： 解除心疼痛，包括嗎啡、哌替啶、罌粟堿等麻醉性鎮(zhèn)痛藥和一般的硝酸脂類、B一受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑、乙酰水楊酸； 閉塞的冠脈再通 (再灌注治療 )； 并發(fā)癥處理 ：包括抗心律失常 、控制休克、促進(jìn)心肌代謝藥、極化液、低分子右旋醣酐、透 明質(zhì)酸酶、抗凝治療等； 機(jī)械治療：經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形 術(shù)

3、(PTCA)、冠狀動(dòng)脈 內(nèi)支架 、激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù) 、冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊旋切術(shù)或冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)； 搭橋手術(shù)。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局限性 但并未針對(duì)冠心病 的基本病變作根除性治療 ；介入治療雖能解決冠脈管腔狹窄的局部問(wèn)題 ，但治療具有較嚴(yán)格的適應(yīng)癥和禁忌癥 同時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和術(shù)后再狹窄；搭橋治療的搭橋血管和其他未搭橋冠脈還可發(fā)生病變。 我們必須積極的在中醫(yī)方面進(jìn)行深入研究來(lái)解決西醫(yī)尚未能解決的問(wèn)題和西醫(yī)在解決問(wèn)題同時(shí)出現(xiàn)的新問(wèn)題 。 中醫(yī)思考與對(duì)策？！ 對(duì)于冠心病中醫(yī)必須解決的主要問(wèn)題 ： 1.病名 2.病因病機(jī) 3.治療療效 關(guān)鍵是療效。 中醫(yī)病名:主要?dú)w屬胸痹心痛、真心痛范疇 病名歷史沿革 內(nèi)

4、經(jīng)名心痛，如靈樞五邪“邪在心，則病心痛”，素問(wèn)標(biāo)本病傳論“心病先心痛”。 根據(jù)心痛的輕重緩急 及發(fā)作情況，又分別提出“厥心痛”和“真心痛”，根據(jù)“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”(靈樞 厥病)的癥狀表述，現(xiàn)一般認(rèn)為真心痛約相當(dāng)冠心病心肌梗死； 厥心痛，靈樞 厥病提出了腎心痛、胃心痛、脾心痛、肝心痛、肺心痛5個(gè)亞型。 金匱要略以“胸痹心痛短氣病脈證并治”為篇，予以專病論述。 雜病廣要 胸痹心痛認(rèn)為“胸痹、心痛，其病如二而一， 均是膈間疼痛之稱。胸痹輕者僅胸中氣塞 ，心痛重者為真心痛”。這樣已將心絞痛和心肌梗死作為冠心病整體認(rèn)識(shí)。 病因病機(jī)1.陽(yáng)微陰弦 2. 瘀血阻絡(luò) 3.痰濕痹阻

5、 4.氣機(jī)郁滯 5.寒邪犯心 1 . 陽(yáng)微陰弦 金匱要略把病因病機(jī)歸納為“陽(yáng)微陰弦”，即胸陽(yáng)不足，陰邪搏結(jié)所致，為本虛標(biāo)實(shí)之病。并記載了瓜蔞薤白白酒湯、瓜萎薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯、橘枳姜湯、薏苡附子散 、桂枝生姜枳實(shí)湯 、烏頭赤石脂丸諸方。這些方基本上均是遵循通胸陽(yáng)、泄?jié)彡幍姆▌t組方。 2 .瘀血阻絡(luò) 強(qiáng)調(diào)用活血化痰為主治療心痛， 明 秦昌明癥因脈治胸痛論：“內(nèi)傷胸痛之治，血積上焦者，紅花當(dāng)歸湯加桃仁、牡丹皮。”至清代 ，陳修園之丹參飲 ， 王清任之血府逐瘀湯皆為治療胸痹心痛有效之方。 3 .痰濕痹阻 秦昌明癥因脈治胸痛論：“內(nèi)傷胸痛之治，痰氣不清，瓜萎仁湯，加青黛、海石?！苯喽嘤兄魈?/p>

6、者，冉雪峰論治本病，每重痰熱內(nèi)阻，主張先通后補(bǔ)，用小陷胸湯加味。 4 氣機(jī)郁滯 何夢(mèng)瑤醫(yī)碥認(rèn)為：心痛氣滯病者多，他說(shuō)：“須知胸為清陽(yáng)之分，其病也，氣滯為多，實(shí)亦滯，虛 亦滯?！?5. 寒邪犯心 林琴類證治裁心痛論治：“由寒邪攻觸，猝大痛，無(wú)聲，面青氣冷，手足青至節(jié)，急用麻黃、桂、附、干姜之屬 ，溫散其寒，亦死中求活也”，“凡暴痛非熱，久痛非寒。宜審”。 一般認(rèn)為冠心病為本虛標(biāo)實(shí)之病，亦有認(rèn)為屬標(biāo)實(shí)本虛者。 其標(biāo)為寒凝氣滯，痰瘀痹阻；其本為心氣虧虛，陰陽(yáng)不足。 心痛病機(jī)從虛、實(shí)兩方面論述，即不通則痛和不榮則痛。 李杲在醫(yī)學(xué)發(fā)明泄可去閉葶藶大黃之屬明確 提出“通則不痛，痛則不通”。若心脈氣機(jī)不暢，

7、或痰瘀等有形之邪閉阻，不通則心痛發(fā)作。 “不榮則痛”是因虛而痛 ，是指某種因邪氣侵襲或臟腑功能低下，致使氣血陰陽(yáng)、精津不足或虧損，臟腑、經(jīng)脈失于溫養(yǎng)、濡潤(rùn)所致疼痛發(fā)作。 心痛有關(guān)問(wèn)題思考： 勞力型心絞痛和臥位型心絞痛：兩者發(fā)作狀況不同，病因病機(jī)有所區(qū)別。 動(dòng)脈斑塊：認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊為有形之物 ，中醫(yī)辨證多有“痰”邪 ，且多痰瘀相雜。 心病用肝藥問(wèn)題：清陳士鐸認(rèn)為：“諸痛屬肝。”本人常用柔肝藥或熄風(fēng)通絡(luò)藥治療冠心病心絞痛。 中醫(yī)治療 目前以分證論治為主 辨病論治 單味中藥 常用藥對(duì) 常用中成藥分證論治 常見證治為 陰寒凝結(jié)：辛溫散寒 ，溫振心陽(yáng) ，枳實(shí)薤 白桂枝 湯合烏 頭赤石脂丸。現(xiàn)代研究

8、認(rèn)為，赤石脂含有豐富的鎂離子 ，能啟動(dòng)鈉一鉀泵，加強(qiáng)心肌收縮力； 瘀阻脈絡(luò)：活血化瘀、通絡(luò)止痛，血府逐瘀湯加減。一般活血化瘀久治效差者 可加入全蝎、地龍、蜈蚣、水蛭、虻蟲等蟲類藥，以搜除經(jīng)絡(luò)瘀阻； 痰熱壅塞 ：清熱化痰、宣通脈絡(luò) ，黃連溫膽 湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。若痰熱挾瘀，可加入桃仁、琥珀、失笑散之類； 心氣不足：補(bǔ)益心氣、養(yǎng)心通脈，生脈散合保元湯加減?？捎蒙}注射液靜滴。實(shí)驗(yàn)證 明。生脈注射液有正性肌力作用 ，增加冠脈血流量 ，改善心肌缺血 ，減少心肌耗氧量。黃芪尚能使冠狀動(dòng)脈和腎動(dòng)脈擴(kuò)張； 心腎陰虛：育 陰潛陽(yáng)、養(yǎng)心安神 ，加減復(fù)脈湯。據(jù)報(bào)道復(fù)脈湯有減低心臟異位起搏點(diǎn)興奮性和調(diào)節(jié)心臟傳

9、導(dǎo)作用 ； 心腎陽(yáng)微 ：益氣溫陽(yáng)、活血通絡(luò)，參附湯或全真一氣湯(附子、人參 、麥冬、五味子、熟地、當(dāng)歸、牛膝)或參附龍牡湯。 辨病論治 初發(fā)型勞力心絞痛：患者多數(shù)年齡較輕，病程短，正氣未衰，此時(shí)以標(biāo)實(shí)為主，多從通法，以行氣活血、化痰順氣等法為主，但既然因勞而發(fā)，正氣不足，亦當(dāng)兼顧； 穩(wěn)定型勞力心絞痛：病程較長(zhǎng)，病情較穩(wěn)定。此時(shí)以正氣虧虛，或因病而郁為主。治療應(yīng)以補(bǔ)為主，祛實(shí)為輔；或疏肝解郁，條達(dá)氣機(jī)； 惡化型勞力心絞痛：心絞痛發(fā)作頻繁，程度較重。此時(shí)寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，但止痛仍為關(guān)鍵。須補(bǔ)虛瀉實(shí)，寒熱共施臥位型心絞痛：不因勞力，多于夜間發(fā)作。其證多血虛，或有形之邪凝滯。應(yīng)調(diào)補(bǔ)心血，或化痰化瘀；冠脈痙

10、攣：冠脈痙攣為冠狀動(dòng)脈的功能性改變，西藥以鈣拮抗劑治療。本人認(rèn)為其病變有類風(fēng)證、痙證，故宜熄風(fēng)止痙，蟲類藥有效；冠脈斑塊：本人主張化痰為主，或兼以活血，或兼以調(diào)氣，或兼以清熱，或兼以溫寒，或兼以補(bǔ)益。 單味中藥 具有擴(kuò)冠作用：延胡索、丹參、川芎：胡 、瓜蔞 ；人參 、黨參 、當(dāng)歸 、鹿茸 、淫羊藿 、仙 茅、補(bǔ)骨脂、益智仁、菟絲子、麥冬、黃精、玉竹；葛根、蓽茇?？剐慕g痛 ：麝香、冰片、蘇合香、延胡索、五靈脂。 常用藥對(duì) 常用藥對(duì)： 1.元胡合冰片：其能辛溫行氣 ，化瘀止痛 。冰片辛苦微寒 。通竅止痛。二藥合用，止痛明顯。 2.五靈脂合蒲黃 ：蒲黃與五靈脂同用，能治一切胸腹諸痛。” 3.蜈蚣合全

11、蝎：均為搜絡(luò)祛風(fēng)要藥，合用解痙止痛，對(duì)冠脈痙攣及頑固心絞痛有效。 4.檀香合丹參：丹參功兼四物 ，二藥合用，調(diào)氣活血，平和有效。 5.人參合三七 ：益氣活血 ，對(duì)氣虛血瘀的冠心病者，藥簡(jiǎn)而力專。 6.人參合丹參：謂之二參丹。益氣活血，對(duì)氣虛血瘀的冠心病者，平穩(wěn)有效。 7.瓜殼合枳殼：寬胸調(diào)氣，用于胸心氣滯者 。 8.乳香合沒(méi)藥 ：二 味為血中氣藥，其香能竄人心經(jīng)，合用止痛頗佳。中成藥應(yīng)用現(xiàn)狀 中成藥的功效主要圍繞活血化瘀 ，根據(jù)辨證與病機(jī)之不同，又分為： 益氣活血類 行氣活血類 益氣養(yǎng)陰活血類 化瘀通脈類 化痰活血類 溫陽(yáng)活血類 1. 益氣活血類 1.1 通心絡(luò)膠囊 1.2 麝 香保心 丸 1

12、.3 腦心通膠囊 1.4 補(bǔ)心 氣口服液 1.5 參芍片(膠囊) 1.6 諾迪康膠囊 1.7 養(yǎng)心氏片 2. 行氣活血類 2.1 復(fù)方丹參滴丸 2.2 速效救心 丸 2.3 地奧心血康 3. 益氣養(yǎng)陰活血類 3.1 心元膠囊 3.2 穩(wěn)心顆粒 3.3 益心 舒膠囊 3.4生脈膠囊 4 .化瘀通脈類 41 心腦舒通膠囊 42 銀杏葉片 44 心 可寧膠囊 45 血塞通膠囊 5 活血化痰類 5.1 心通口服液 6 溫陽(yáng)活血類 61 心寶丸 62 右歸膠囊(丸) 結(jié) 語(yǔ) 中西結(jié)合治療冠心病任重道遠(yuǎn)，大家共同努力！1.西醫(yī)對(duì)冠心病主要認(rèn)識(shí)2.中醫(yī)思考與對(duì)策常用藥對(duì) 常用藥對(duì)： 1.元胡合冰片：其能辛溫行氣 ，化瘀止痛 。冰片辛苦微寒 。通竅止痛。二藥合用，止痛明顯。 2.五靈脂合蒲黃 ：蒲黃與五靈脂同用，能治一切胸腹諸痛?！?3.蜈蚣合全蝎：均為搜絡(luò)祛風(fēng)要藥，合用解痙止痛，對(duì)冠脈痙攣及頑固心絞痛有效。 4.檀香合丹參：丹參功兼四物 ，二藥合用，調(diào)氣活血，平和有效。 5.人參合三七 ：益氣活血 ，對(duì)氣虛血瘀的冠心病者，藥簡(jiǎn)而力專。 6.人參合丹參：謂之二參丹。益氣活血，對(duì)氣虛血瘀的冠心病者，平穩(wěn)有效。 7.瓜殼合枳殼：寬胸調(diào)氣，用于胸心氣滯者 。 8.乳香合沒(méi)藥 ：二