妊娠期糖尿病

1、妊娠期糖尿病GDMGDM嚴(yán)重威脅母嬰健康嚴(yán)重威脅母嬰健康w1. 導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)，影響妊娠結(jié)局產(chǎn)，影響妊娠結(jié)局w2. 導(dǎo)致妊娠高血壓疾病、羊水導(dǎo)致妊娠高血壓疾病、羊水過多、產(chǎn)后出血等產(chǎn)科并發(fā)癥過多、產(chǎn)后出血等產(chǎn)科并發(fā)癥w3. 導(dǎo)致酮癥酸中毒、泌尿生導(dǎo)致酮癥酸中毒、泌尿生殖系統(tǒng)感染等產(chǎn)科并發(fā)癥殖系統(tǒng)感染等產(chǎn)科并發(fā)癥w4. 導(dǎo)致胎兒畸形、巨大兒、導(dǎo)致胎兒畸形、巨大兒、新生兒代謝異常新生兒代謝異常w5. 5. 手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)傷增加手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)傷增加w6. 6. 遠(yuǎn)期子代發(fā)生糖尿病和糖遠(yuǎn)期子代發(fā)生糖尿病和糖耐量異常風(fēng)險增高。耐量異常風(fēng)險增高。GDMGDM發(fā)生率的增高趨勢發(fā)生

2、率的增高趨勢w各國各國GDMGDM患病率患病率1-14%1-14%w美國：美國：14%14%（JAMA 2001JAMA 2001，286286：25162516）w中國大陸：中國大陸：1.3-3.7%1.3-3.7%（北京、（北京、上海、天津上海、天津) )2004年Moum通過對1989-2000年分別來自于蒙大拿州和北達(dá)科他州的133991例和102232例分娩調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不管是美國印第安女性還是白人女性的妊娠期糖尿病發(fā)病率都在增高GDMGDM是是T2DMT2DM強(qiáng)大的強(qiáng)大的后備軍后備軍wGDMGDM轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)變?yōu)門 T2 2DMDM發(fā)病率（發(fā)病率（A A systematic review

3、systematic review）w1965,1-2001,8 281965,1-2001,8 28項(xiàng)研究報項(xiàng)研究報告告w產(chǎn)前篩查產(chǎn)前篩查GDMGDM產(chǎn)后復(fù)查者產(chǎn)后復(fù)查者DM38-DM38-100%100%* *w（* *不包括產(chǎn)后未復(fù)查者）不包括產(chǎn)后未復(fù)查者）wGDMGDM轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)變?yōu)門 T2 2DMDM累積發(fā)病率為累積發(fā)病率為26-70%26-70%wGDMGDM產(chǎn)后產(chǎn)后前前5 5年年轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)變?yōu)門 T2 2DMDM最高最高 Studies of conversion from GDM to type 2 diabetesEthnicityGDM criteriaType 2 diabe

4、tes criteriaGDM(n)Length of follow-up Mean or median (range)Percent tested for type 2 diabetesCrude cumulative incidence of type 2 diabetes(%)60% white1979 NDDGUSPHS6156 months766.640% other 28 years?49.9ChineseLocalWHO801610013GemanLocalWHO506 months?4 1 year?18 8year?4640% East IndianWHOWHO604.9 y

5、ears(3.5-6.5)3862SiouxWHOWHO613 years(0-5)8170據(jù)國際糖尿病研究所（據(jù)國際糖尿病研究所（IDIIDI）最）最新預(yù)測報告：新預(yù)測報告：w全球全球20032003年糖尿?。晏悄虿。―MDM）人數(shù)）人數(shù)1.941.94億億w20252025年將增至年將增至3.333.33億億 72%72%w美國近年來用于美國近年來用于DMDM的醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)達(dá)130130億億美元美元1995-2025世界D M 患 病 人數(shù)比較050100150200250300350Developde countries Developing countresWorld tot

6、alPersons diabetes in the adultpopulation (millions)199520002025南中國地區(qū)南中國地區(qū)GDMGDM新的新的高危因素高危因素GDMGDM經(jīng)典的高危因素經(jīng)典的高危因素w高齡高齡w超重超重/BMI/BMIw家族史家族史w巨大兒分娩巨大兒分娩史史wIRIRwPCOSPCOSw種族種族中國南方女性是否有中國南方女性是否有特殊危險因素呢？特殊危險因素呢？ 香港研究發(fā)現(xiàn)了一些尚未報香港研究發(fā)現(xiàn)了一些尚未報道過的新的危險因素：道過的新的危險因素：（1 1） -地中海貧血：地中海貧血：w與年齡和產(chǎn)次匹配的對照組相比，與年齡和產(chǎn)次匹配的對照組相比， G

7、DMGDM的發(fā)病率為的發(fā)病率為62.0%62.0%和和14.7%14.7%w校正易混淆的因素后校正易混淆的因素后R=11.74(95%CI6.37-21.63)R=11.74(95%CI6.37-21.63) (Lao and Ho, Diabetologia 2001) (Lao and Ho, Diabetologia 2001) (2)(2)高血紅蛋白高血紅蛋白: :w初次產(chǎn)前檢查初次產(chǎn)前檢查Hb13.0g/dlHb13.0g/dl（第（第7575百分百分位）但未發(fā)生血紅蛋白疾病的女性與位）但未發(fā)生血紅蛋白疾病的女性與其 他 人 群 相 比其 他 人 群 相 比 G D MG D M 發(fā)

8、 病 率 增 加發(fā) 病 率 增 加（ 1 8 . 7 % v s 1 0 . 9 %1 8 . 7 % v s 1 0 . 9 % ） ，） ， O R = 1 . 7 3O R = 1 . 7 3（95%CI1.08-2.7895%CI1.08-2.78）w（Lao et al,Obstet Gynecol 2002Lao et al,Obstet Gynecol 2002）(3)(3)孕晚期鐵濃度的升高孕晚期鐵濃度的升高: :w轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度的對數(shù)值是決定轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度的對數(shù)值是決定OGTT2hOGTT2h血糖值的重要因素血糖值的重要因素wGDMGDM患者血清鐵蛋白，鐵離子和轉(zhuǎn)鐵蛋患者血清鐵蛋

9、白，鐵離子和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度升高白飽和度升高w（Lao and Tam, Diabetes Care 1997Lao and Tam, Diabetes Care 1997） (Lao et al, Diabet Med 2001)(Lao et al, Diabet Med 2001)w(4)HBsAg(4)HBsAg攜帶情況攜帶情況wGDMGDM患者鐵離子濃度升高的原因之一是患者鐵離子濃度升高的原因之一是母親為母親為HBsAgHBsAg攜帶是攜帶是GDMGDM的獨(dú)立危險因的獨(dú)立危險因素素(OR3.51(OR3.51，95%CI1.83-6.73)95%CI1.83-6.73)(Lao et

10、al, Diabetes Care 2003)(Lao et al, Diabetes Care 2003)GDMGDM的診斷問題的診斷問題診斷標(biāo)準(zhǔn)的困惑診斷標(biāo)準(zhǔn)的困惑 表1 診斷標(biāo)準(zhǔn)比較 （血糖單位：mmol/L） 糖量（g） 空腹 1h 2h 3h 血樣 Osullivan 100 5.0 7.8 8.1 7.0 全血 NDDG 100 5.8 10.5 9.2 8.1 血漿 Carpenter 100 5.3 10.0 8.6 7.8 血漿 ADA 75 5.3 10.0 8.6 血漿 WHO 75 7.0 7.8 血漿 篩查時間篩查時間w公認(rèn)的篩查時間是妊娠公認(rèn)的篩查時間是妊娠2424

11、2828周周篩查對象篩查對象w哪些婦女需行哪些婦女需行GDMGDM篩查一直存篩查一直存在爭論在爭論w亞洲人為亞洲人為GDMGDM高發(fā)種族，篩查高發(fā)種族，篩查的方法是所有妊娠婦女均行的方法是所有妊娠婦女均行GCTGCT診斷方法診斷方法w1 1）一步法）一步法 WHOWHO推薦，所有推薦，所有妊娠婦女于妊娠妊娠婦女于妊娠24242828周周行行75g75g糖糖OGTTOGTT，此法適宜在，此法適宜在GDMGDM高發(fā)人群中使用。高發(fā)人群中使用。w2 2）兩步法）兩步法 于妊娠于妊娠24242828周周先行先行GCTGCT篩查，陽性者行篩查，陽性者行100g100g（或（或75g75g）糖）糖OGTT

12、OGTT。目前國內(nèi)。目前國內(nèi)已普遍采用兩步法診斷已普遍采用兩步法診斷GDMGDM。w3 3）亞洲）亞洲GDMGDM診斷診斷w7 5 g O G T T7 5 g O G T T （ W H OW H O 標(biāo) 準(zhǔn) ） 優(yōu) 于標(biāo) 準(zhǔn) ） 優(yōu) 于100gOGTT100gOGTT（NDDGNDDG標(biāo)準(zhǔn)）標(biāo)準(zhǔn)）w診斷更多的診斷更多的GDMGDM（15.7%vs1.4%15.7%vs1.4%）w這些這些GDMGDM患者妊娠結(jié)局更差患者妊娠結(jié)局更差w圍產(chǎn)期并發(fā)癥的遺漏減少圍產(chǎn)期并發(fā)癥的遺漏減少wDeerochanawong et al, Deerochanawong et al, Diabetologia

13、1996Diabetologia 1996治療的原則問題治療的原則問題wDGMDGM治療應(yīng)從發(fā)現(xiàn)時開始治療應(yīng)從發(fā)現(xiàn)時開始w第四屆國際第四屆國際GDMGDM專題討論會上專題討論會上認(rèn)為，治療的關(guān)鍵是使血糖降認(rèn)為，治療的關(guān)鍵是使血糖降至正常，餐前值在至正常，餐前值在5.6mmol/L5.6mmol/L以下，餐后值在以下，餐后值在6.72mmol/L6.72mmol/L以以下。下。w一、飲食治療（醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治一、飲食治療（醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療）療）w二、運(yùn)動鍛煉二、運(yùn)動鍛煉w三、胰島素治療三、胰島素治療飲食治療（醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療）飲食治療（醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療） GDM醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目的w 滿足母親和胎

14、兒的營養(yǎng)需要w 維持最佳的血糖控制水平ADA和美國婦產(chǎn)科學(xué)會推薦的營養(yǎng)和美國婦產(chǎn)科學(xué)會推薦的營養(yǎng)治療原則治療原則w 促進(jìn)適當(dāng)?shù)捏w重增加促進(jìn)適當(dāng)?shù)捏w重增加w 維持正常的血糖水平維持正常的血糖水平w 無尿酮的出現(xiàn)無尿酮的出現(xiàn)w 對肥胖孕服適度的能量控制對肥胖孕服適度的能量控制食品攝入原則食品攝入原則w熱能：熱能：一般每日熱量為一般每日熱量為150 kJ / kgw糖類：糖類： ADAADA建議建議GDMGDM患者飲食中碳水化合物應(yīng)限制在患者飲食中碳水化合物應(yīng)限制在35-40%35-40%，體質(zhì)指數(shù)，體質(zhì)指數(shù)2020、20202626、2626者每日者每日碳水化和物的攝入分別為碳水化和物的攝入分別為

15、159159、126126、105RI/kg105RI/kg 早、午、晚早、午、晚 三餐熱卡分別占總量的三餐熱卡分別占總量的2020、2525、2525，三餐間少量飲食均占，三餐間少量飲食均占5 5，睡前少，睡前少量占量占1515w蛋白質(zhì)：妊娠初期不需增加蛋白質(zhì)攝取量,妊娠中期、后期每天需增加蛋白質(zhì)的量為6g、12 g ,其中50 %需來自高生理價值蛋白質(zhì),如蛋、牛奶、深紅色肉類、魚類及豆?jié){、豆腐等黃豆制品。最好每天至少飲兩杯牛奶w膳食纖維：膳食纖維具有良好的降低血糖作用,因此,糖尿病孕婦應(yīng)提倡多食用綠葉蔬菜、豆類、塊根類、粗谷物、含糖成分低的水果等,在可攝取的份量范圍內(nèi),多攝取高纖維食物,增

16、加蔬菜之?dāng)z取量,適量食新鮮水果而勿飲果汁等,以保證每日飲食中纖維素含量不少于40 g 為宜食品分配原則食品分配原則w 妊娠糖尿病患者飲食中蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的分配w 蛋白質(zhì)為2. 02. 5 g/(kg d)w 脂肪0. 61. 0 g/ ( kg d)w 其余為碳水化合物補(bǔ)充w 蛋白質(zhì)量約占總熱量的15 %20 % ,脂肪30 %,碳水化合物占50 %w 每日三餐分配一般為1/ 5 、2/ 5 、2/ 5 或1/ 3 、1/ 3 、1/ 3微量元素攝入微量元素攝入w 供給充足的維生素、無機(jī)鹽和微量元素w 維生素B1 、B2 和尼克酸在糖代謝中起重要作用w 動物性食物如畜禽魚肉中含鋅較高

17、w 牡蠣、蛋黃、啤酒酵母中鉻的活性較強(qiáng)w運(yùn)動鍛煉運(yùn)動鍛煉 飲食控制結(jié)合運(yùn)動鍛煉也有助于改善DGM孕婦糖代謝狀況及提高胰島素敏感性w胰島素治療胰島素治療 胰島素用量應(yīng)個體化健康教育健康教育w糖尿病自我管理健康教育 ( diabetes self - management p rogram, DSMP)我國DSMP的研究集中表現(xiàn)在兩個方面:w健康教育的內(nèi)容w健康教育的形式國外DMSP的主要特點(diǎn)w 注重以科學(xué)理論為指導(dǎo),使健康教育的內(nèi)容和形式在設(shè)計上具有系統(tǒng)性w 注重糖尿病病友間的榜樣影響,鼓勵糖尿病患者參與到自我管理健康教育工作中,使之發(fā)揮專業(yè)人員所無法替代的作用,這在國內(nèi)從未嘗試過w 研究均采用

18、隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計,而且效果評價更注重近期效果與遠(yuǎn)期效果結(jié)合、定性效果與定量效果結(jié)合,國內(nèi)定性研究甚少w 評估量表結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)、內(nèi)容客觀、具有良好信度和效度,相對國內(nèi)大都由研究者自行設(shè)計的評估問卷,使評價結(jié)果更加客觀自我效能自我效能班杜拉自我效能理論班杜拉自我效能理論w 學(xué)習(xí)理論和動機(jī)理論w 學(xué)習(xí)理論重點(diǎn)論述人類行為的形成w 動機(jī)理論則著重闡述人類行為的控制與調(diào)節(jié)w 自我效能是這兩個理論的核心自我效能的概念自我效能的概念w 班杜拉認(rèn)為,人類的行為不僅受行為結(jié)果的影響,而且受通過人的認(rèn)知形成的對自我行為能力與行為結(jié)果的期望的影響w 即使個體知道某種行為會導(dǎo)致何種結(jié)果,但也不一定去從事這種行為或開展某項(xiàng)

19、活動,而是首先要推測一下自己行不行? 有沒有實(shí)施這一行為的能力與信心? 這種推測和估計的過程實(shí)際上就是自我效能的表現(xiàn)自我效能三個維度w量:即個體所擁有自我效能的多少w強(qiáng)度:為個體對其行使某一特定行為的能力的肯定程度w預(yù)測度:指個體對某一行為的自我效能感與實(shí)施該行為的正性相關(guān)程度 一般來說,個體所擁有的自我效能量越大、強(qiáng)度越強(qiáng)、預(yù)測度越高,對行為的采取、堅持和努力程度正性影響作用越大自我效能來源w 班杜拉通過大量研究發(fā)現(xiàn),自我效能的形成與變化受4 種信息源的影響,它們分別傳遞著一定的效能信息,影響人的效能水平。 l 直接性經(jīng)驗(yàn)直接性經(jīng)驗(yàn) l l 替代性經(jīng)驗(yàn)替代性經(jīng)驗(yàn) l l 言語勸說言語勸說 l

20、 l 其他影響因素其他影響因素自我效能的功能 自我效能的功能主要是調(diào)節(jié)和控制行為,并通過行為調(diào)控對個體的健康結(jié)果產(chǎn)生影響 l 影響人們對行為的選擇與行為堅持性 l 影響人們的努力程度和對困難的態(tài)度 l 影響人們的思維方式和行為效率w 近年來,國際對自我效能的研究逐漸從描述相關(guān)性研究轉(zhuǎn)向以自我效能為理論框架的行為干預(yù)性研究。干預(yù)的方式主要是采用認(rèn)知行為干預(yù)策略提供自我管理效能信息,包括: v 小組或個人教育,輔以光盤、錄像帶、磁帶或印刷教育材料,提高自我管理知識與技能v支持和授權(quán)病人開展自我管理,獲取自我管理直接效能信息,并通過家訪、電話隨訪或電子郵件等形式鼓勵病人在自我管理方面的進(jìn)步,解決遇到

21、的問題v提供榜樣,讓病人觀察或與其他自我管理做得好的病人交流,獲取替代性效能信息; v教育家庭成員提供恰當(dāng)?shù)闹С?減少家庭因素對病人自我管理行為和身心的影響,避免因家庭因素削弱病人的自我效能; v引導(dǎo)和鼓勵病人制定恰當(dāng)?shù)男袠I(yè)標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo),并定期根據(jù)設(shè)定的目標(biāo)評價自己的行為,進(jìn)行行為改善自我評價、自我強(qiáng)化、自我調(diào)節(jié)等。 編制出適用于測量糖尿病病人自我效能的量表w 美國Ann C. Hurley編制的糖尿病胰島素管理自我效能量表( IMDSED) w 該量表總條目為28 條,包括:v 一般管理(6 條) 、飲食控制(7 條) 、INS治療護(hù)理(11 條) 3 個分量表及有關(guān)規(guī)律鍛煉2 條和有關(guān)足部護(hù)

22、理2 條。v 個條目以Likert 6 點(diǎn)記分,量表總得分范圍為0168分。其中總分80 %為強(qiáng),40 %80 %為一般, 40 %為差。v 得分越高表明自我效能越強(qiáng)。測試該量表信度為0. 81 ,內(nèi)部一致性Cronbachs值為0. 82 。w安酸史子以Bandura 的自我效能理論為基礎(chǔ),開發(fā)了糖尿病飲食管理的自我效能量表(diabetes mellitus dietary self - efficacy scale , DMDSES)v臺灣王王景璇等編制開發(fā)了糖尿病自我效能量表(DSES) 和糖尿病自護(hù)行為量表(DSCS) v兩量表均包含飲食控制(6 條) 、規(guī)律鍛煉(4 條) 、遵囑服藥(3 條) 、血糖監(jiān)測(4 條) 、足部護(hù)理(5 條) 和預(yù)防及處理高、低血糖(4 條) 6 個分量表,共26 個條目,以Likert