從2014版胰島素泵治療指南看泵的發(fā)展與應(yīng)用講義

1、從14版胰島素泵治療指南看胰島素泵的發(fā)展及應(yīng)用14版泵治療指南是在09、10版指南基礎(chǔ)上的又一次飛躍2014年2010年2009年在09版基礎(chǔ)上進行修訂全球第一部胰島素泵治療指南增加了胰島素泵使用中常見的故障及解決方法大量引用國內(nèi)文獻，總結(jié)中國泵使用經(jīng)驗三大學(xué)會共同制定? 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會? 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會? 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會由兩大學(xué)會共同制定? 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會? 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分在10版基礎(chǔ)上，對 胰島素泵技術(shù) 的進一步發(fā)展和 新的循證證據(jù) 進行的更全面、更細(xì)化的更新胰島素泵治療的定義胰島素 泵治療是 采用人工智能控制的 胰島素輸入裝置 ，通

2、過持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理性分泌模式從而控制高血糖的一種 胰島素治療方法。目錄第二部分第一部分胰島素泵技新型胰島素泵治療帶來術(shù)的發(fā)展及使用現(xiàn)狀更多獲益胰島素泵的發(fā)展歷史1963年背包式胰島素泵，體積大21世紀(jì)90年代，體積小，便于操作和攜帶的胰島素泵開始廣泛用于臨床1979 年 時代 雜志 ，人工胰腺，可隨身攜帶1984年，有最大劑量限制功能，可在家中使用具有實時動態(tài)血糖監(jiān)測功能的胰島素泵系統(tǒng)可以更好的優(yōu)化糖尿病管理CSII+實時CGM+低血糖暫停功能CSII+實時CGMCSII+回顧式CGMCSII+SMBG半自動閉環(huán)胰島素泵具有低血糖暫停輸注功能全球唯一兼具 CGM和CS

3、II的血糖管理系統(tǒng)優(yōu)化胰島素強化治療方式更符合生理胰島素分泌的輸注方式Hermanides J, et al. Diabet Med, 2011;28:1158-1167. 實時動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)實時動態(tài)監(jiān)測胰島素泵的技術(shù)進步實時動態(tài)監(jiān)測胰島素泵的技術(shù)進步CSII+回顧式CGMCGM數(shù)據(jù)下載高低報警回顧性三天后下載無CSII+實時CGM實時性+回顧性實時信息，隨時下載有，及早發(fā)現(xiàn)，及時干預(yù)報告信息血糖趨勢預(yù)警佩戴自由度只含動態(tài)信息無佩戴2個機器，不能洗澡包括動態(tài)、胰島素和飲食量等信息有，及時知曉血糖快速變化只需一個機器，可以洗澡具有實時動態(tài)血糖監(jiān)測功能的胰島素泵已在我國上市?中國市場主要胰島素泵

4、型號技術(shù)參數(shù)比較低血糖暫停輸注功能的概念低血糖暫停輸注功能的概念具有低血糖暫停輸注功能的半自動閉環(huán)胰島素泵?具有當(dāng)探頭監(jiān)測到低血糖時，胰島素泵具有自動停止輸注功能。胰島素停止輸注時間2小時后恢復(fù)輸注或人為恢復(fù)輸注。美國FDA批準(zhǔn) MiniMed 530G和Enlite探頭上市，且將產(chǎn)品歸在新的人工胰腺類產(chǎn)品中。?它是首款半自動閉環(huán)胰島素泵系統(tǒng)。?2013年11月-FDA批準(zhǔn)美敦力 MiniMed 530G實時動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)和 Enlite探頭在美國以人工胰腺類產(chǎn)品上市?美國 MiniMed ? 530G?歐洲半閉環(huán)胰島素泵歐洲半閉環(huán)胰島素泵Veo（754）?http:/www.accessd

5、/cdrh_docs/pdf12/P120010a.pdf我國越來越多的T2DM長期使用泵治療?胰島素泵進入中國市場15年?現(xiàn)約3000家醫(yī)院開展了胰島素泵治療長期使用胰島素泵患者已近4萬據(jù)推測接受短期胰島素泵治療的患者已近百萬44%其他原因糖尿病2%T1DM54%T2DM我國胰島素泵長期使用者調(diào)查顯示的使用泵患者分布情況目錄第二部分第一部分胰島素泵技新型胰島素泵治療帶來術(shù)的發(fā)展及使用現(xiàn)狀更多獲益短期胰島素泵治療適應(yīng)證? 1型糖尿病患者? 需要長期胰島素強化治療的2型糖尿病患者住院期間：? 需要短期胰島素強化治療的新診或已診2型糖尿病患者? 2型糖尿病患者伴應(yīng)激狀態(tài)；?

6、妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠、及糖尿病患者孕前準(zhǔn)備? 糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制。不宜短期應(yīng)用胰島素泵治療者酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性昏迷、伴有嚴(yán)重循環(huán)障礙的高血糖者，不推薦皮下胰島素泵治療。長期胰島素泵治療適應(yīng)證? 1型糖尿病患者? 需要長期胰島素治療的2型糖尿病患者，特別是：?血糖波動大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)控制者；?黎明現(xiàn)象嚴(yán)重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者；?頻發(fā)低血糖，尤其是夜間低血糖、無感知低血糖和嚴(yán)重低血糖者；?作息時間不規(guī)律，不能按時就餐者；?不愿接受胰島素每日多次注射，要求提高生活質(zhì)量者；?胃輕癱或進食時間長的患者；? 需要長期胰島素替代治療的其他類型糖尿

7、病(如，胰腺切除術(shù)后等)。不宜長期應(yīng)用胰島素泵治療者不需要長期胰島素治療；對皮下輸液管過敏；不愿長期皮下埋置輸液管或不愿長期佩戴泵者；患者及其家屬缺乏胰島素泵使用相關(guān)知識，接受培訓(xùn)后仍無法正確掌握如何使用胰島素泵者；有嚴(yán)重的心理障礙或精神異常者；無監(jiān)護人的年幼或年長患者，生活無法自理者。?血糖控制目標(biāo)（一）?中國1型糖尿病診治指南（2012）?血糖控制目標(biāo)（二）?中國2型糖尿病防治指南2013版?血糖控制目標(biāo)（三）住院高血糖的短期管理以及特殊人群的血糖控制目標(biāo)參見中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識降糖藥物的洗脫期根據(jù)開始胰島素泵治療前降糖藥物種類，考慮不同的洗脫期。若在開始胰島素泵治療之前

8、沒有停用中效、長效胰島素或口服降糖藥，可設(shè)置一個臨時基礎(chǔ)輸注率，在前1224h 輸注低于計算劑量50%的胰島素。血糖監(jiān)測及胰島素劑量調(diào)整治療開始階段應(yīng)每天監(jiān)測47次，建議涵蓋空腹、三餐前、后和睡前。如有低血糖表現(xiàn)可隨時測血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖癥狀，應(yīng)監(jiān)測夜間血糖。血糖監(jiān)測及胰島素劑量調(diào)整（續(xù)）達到治療目標(biāo)后每日自我監(jiān)測血糖24次。血糖控制不佳者可通過動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）更詳細(xì)的了解血糖波動的情況和指導(dǎo)胰島素泵治療方案的調(diào)整。胰島素泵血糖精細(xì)調(diào)整原則先調(diào)基礎(chǔ)輸注率，再調(diào)餐前大劑量先調(diào)基礎(chǔ)輸注率，再調(diào)餐前大劑量第一步：先看整體，調(diào)整基礎(chǔ)率與控制目標(biāo)相比，高則增加基礎(chǔ)率，低就

9、減少基礎(chǔ)率第二步：先調(diào)基礎(chǔ)率（2原則）餐前/睡前與前一餐后相比(也適用于空腹與3點、3點與睡前相比）血糖升高超過2mmol/L則增加基礎(chǔ)率，血糖降低超過2mmol/L則減少基礎(chǔ)率-任何非進食比較，血糖波動不超過2mmol/L.第三步：再調(diào)大劑量（3原則）同一餐前后相比，餐后血糖升高超過3mmol/L增加餐前大劑量，降低超過3mmol/L減少餐前大劑量注：如果有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖實時動態(tài)監(jiān)測胰島素泵的優(yōu)勢實時動態(tài)監(jiān)測胰島素泵的優(yōu)勢1具有血糖高低值報警系統(tǒng)，使得臨床醫(yī)生能夠更大膽的調(diào)整方案2：具有實時動態(tài)血糖顯示功能，患者隨時可以觀察血糖變化，提升信心，增強治療醫(yī)從性，并總結(jié)其生活方式的變

10、化對血糖的影響，逐漸改變不良的生活方式3：兼有大劑量向?qū)Чδ埽悄芑恼{(diào)節(jié)大劑量4兼有餐食不同輸注方式的功能，針對不同飲食結(jié)構(gòu)，調(diào)整大劑量輸注5患者血糖、胰島素基礎(chǔ)率、大劑量等等一目了然，方便臨床調(diào)整治療方案STAR3研究結(jié)果實時動態(tài)監(jiān)測胰島素泵與胰島素每日多次注射相比胰島素每日多次注射+SMBG ?A1C胰島素泵+實時動態(tài)血糖監(jiān)測?0.6%?月?Bergenstal具有實時動態(tài)監(jiān)測功能的胰島素泵比每日多次注射降低A1C 0.6% 未增加低血糖的發(fā)生RM, et al. N Engl J Med. doi:10.1056/NEJMoa1002853. STAR3研究結(jié)果?實時動態(tài)胰島素泵增加

11、 2-3倍的血糖達標(biāo)率！5040302010?12%?20%?34%?44%?血糖達標(biāo)率（%）MDI3C0成人?成人達標(biāo)：A1C7%?ADA 年齡特殊化的A1C治療目標(biāo)：6-12歲?The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363.兒童青少年8%，13-19歲7.5% STAR3研究結(jié)果?監(jiān)測頻率與降糖療效呈顯著正相關(guān)：探頭使用時間越長，血糖下降越顯著Frequency of Sensor Use (% of Time)Change in A1C at 1 Year vs Baseline21-40%0-0.19-0.541-60%61-80%81-

12、100%-0.64-1-1.5-0.79-1.21?n =27 ?n =46?n =108?n =56?The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363.STAR3研究結(jié)果?原MDI組轉(zhuǎn)化為實時動態(tài)胰島素泵治療后3個月A1C即顯著下降，一直維持到6個月(P0.001).?原3C組血糖持續(xù)改善?3C?3C）?The STAR 3 Study continuation phase , Diabetes Care2011.RealTrend研究結(jié)果胰島素泵+實時動態(tài)血糖監(jiān)測與胰島素泵 +SMBG相比?9.5?9?胰島素泵+ 實時CGM?8.5?8?7.5?

13、7?篩查?研究結(jié)束?p 0.001?胰島素泵+SMBG?0.55%?p 0.001?1.23%?基線?3個月?Raccah D, et al. Diabetes Care. 2009;32(12)245-2250.低血糖：Bode研究?實時動態(tài)的低血糖報警功能減少 50%的低血糖持續(xù)時間?每個低血糖事件的平均持續(xù)時間（分鐘）80706050403020100?低血糖報?低血糖報?警關(guān)閉?警關(guān)閉?低血糖報?警關(guān)閉?低血糖報?69.663.864.450%33.6對照組試驗組警打開?低血糖界限為3.9mmol/L?階段1?階段2?每個低血糖事件的平均持續(xù)時間（分鐘）?Bode B, Gross K

14、, Rikalo N, et al. Alarms based on real-time sensor glucose values alert patients to hypo-and hyperglycemia: the guardian continuous glucose monitoring system. Diabetes Technol Ther. 2004;6(2):105-113. 實時動態(tài)監(jiān)測胰島素泵的推薦流程實時動態(tài)監(jiān)測胰島素泵的推薦流程胰島素泵治療起始劑量未接受過胰島素治療的患者胰島素劑量的計算根據(jù)不同的糖尿病類型胰島素劑量設(shè)定為：? 1型糖尿?。阂蝗湛偭?U)體重(kg)(0.40.5)? 2型糖尿?。阂蝗湛偭?U)體重(kg)(0.51.0)已接受胰島素治療的患者可根據(jù)之前的胰島素用量計算：一日總量(U)用泵前胰島素用量(U)(70%100%)2型糖尿病患者：用泵前胰島素用量(80%100%)胰島素泵治療起始基礎(chǔ)輸注率1U胰島素能平衡的碳水化合物量實時動態(tài)胰島素泵的調(diào)整原則實時動態(tài)胰島素泵的調(diào)整原則總結(jié)? 14版泵指南在全球第一部胰島素泵治療指南，即09版指南和10版指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合泵技術(shù)更新和全球及我國胰島素泵應(yīng)用現(xiàn)狀進行了更全面的更新? 基于更多國內(nèi)外循證證據(jù)，14版胰島素泵治療對短期和長期適應(yīng)證進行了更新；加入帶有實時動態(tài)血糖監(jiān)測