多臟器功能衰竭M(jìn)ODS

1、多器官功能障礙多器官功能障礙綜綜合征合征 胡丹華胡丹華 MOF/MOFS概概念念 當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、手術(shù)等嚴(yán)重?fù)p害后，序貫出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能衰竭的臨床綜合征稱為多器官功能衰竭（Multiple system organ failure, MOF）或多器官功能衰竭綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome, MODS）。 惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭 ?MODSMODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點(diǎn)區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點(diǎn) 1 1 發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對(duì)穩(wěn)定的生理狀態(tài) 2 衰竭的器

2、官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官 從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時(shí)間，常超過(guò)24小時(shí)，多者為數(shù)日 3 4 器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點(diǎn)器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點(diǎn) 5 病理變化缺乏特異性，器官病理?yè)p傷和病理變化缺乏特異性，器官病理?yè)p傷和功能障礙程度不相一致功能障礙程度不相一致 6 病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高 7 單個(gè)急性致病因素引發(fā)的單個(gè)急性致病因素引發(fā)的MODS過(guò)程，器官過(guò)程，器官功能障礙和病理?yè)p害都是可逆的功能障礙和病理?yè)p害都是可逆的 8 發(fā)生功能障礙的

3、器官病理上缺乏病理特發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性異性 9 休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因是其主要病因 全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)(SIRS) ?定義定義 是指機(jī)體對(duì)致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度,最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過(guò)程的臨床綜合征 ?病因病因 1.感染性因素：占70% ?嚴(yán)重感染引起的敗血癥 (主要為大腸桿菌、綠膿桿菌)； 腹腔內(nèi)感染、肺部感染（老年人）。 ?非菌血癥性臨床敗血癥：有全身感染表現(xiàn)，但找不到感染灶，血細(xì)菌培養(yǎng)陰性。 2.非感染性因素： ?嚴(yán)重組織創(chuàng)傷、燒傷、DIC、再灌注損傷、低血容量性休克、

4、急性胰腺炎SIRS SIRS 病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 炎癥細(xì)胞炎癥細(xì)胞 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 免疫功能免疫功能 激激 活活 釋釋 放放 失失 調(diào)調(diào) 生生 理理 效效 應(yīng)應(yīng) SIRS SIRS臨床發(fā)病過(guò)程臨床發(fā)病過(guò)程 局部促炎介質(zhì)局部促炎介質(zhì) 促 炎 介 質(zhì) 過(guò) 度 產(chǎn) 生 原始病因 感 染 非 感 染 局部抗炎介質(zhì)局部抗炎介質(zhì) 抗 炎 介 質(zhì) 過(guò) 度 產(chǎn) 生 全全 身身 反反 應(yīng)應(yīng) 全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRS） 代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS） 混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS） 平平 衡衡 SIRS、 CARS 休休 克克 SIRS過(guò)度 細(xì)胞調(diào)亡細(xì)胞調(diào)亡 MODS SIRS

5、過(guò)度 SIRS過(guò)度 免疫功能障礙免疫功能障礙 CARS過(guò)度 SIRSSIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) ?SIRS以持續(xù)高代謝、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)以及過(guò)度的炎以持續(xù)高代謝、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)以及過(guò)度的炎癥反應(yīng)為特征。癥反應(yīng)為特征。 指標(biāo)指標(biāo) 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 體溫體溫 38或或90次次/分分 呼吸呼吸 20次次/分，或者高通氣使分，或者高通氣使PCO 232mmHg 血象血象 121210109 9/L /L 4 410109 9/L/L或或 未成熟粒細(xì)胞未成熟粒細(xì)胞 0.10 0.10 符合兩個(gè)或兩個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)可以診斷符合兩個(gè)或兩個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)可以診斷 SIRS的治療 2.2.病因治療病因治療 3.3.拮抗炎拮抗炎

6、癥介質(zhì)和癥介質(zhì)和免疫調(diào)理免疫調(diào)理 1.1.去除誘因去除誘因 4.4.對(duì)癥支持對(duì)癥支持 5.5.中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 ?1.炎癥反應(yīng)異常放大或失控 ?2.機(jī)體自身性破壞 2.1炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō) 2.2缺血再灌注和自由基學(xué)說(shuō) 2.3腸道動(dòng)力學(xué)說(shuō) 2.4二次打擊學(xué)說(shuō) 誘發(fā)誘發(fā)MODS主要高危因素主要高危因素 高危因素高危因素 ?復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 ? 營(yíng)養(yǎng)不良 ? 持續(xù)存在感染病灶 ? 腸道缺血性損傷 ? 持續(xù)存在炎癥病灶 ? 外科手術(shù)意外事故 ? 基礎(chǔ)臟器功能失常 ? 糖尿病 ? 年齡55歲 ? 糖皮質(zhì)激素過(guò)量 ? 嗜酒 ? 惡性腫瘤 ? 大量反復(fù)輸血 ? 使用抑制胃酸藥物 ? 創(chuàng)傷嚴(yán)

7、重評(píng)分 25分 ? 高血糖、高血納 ? 長(zhǎng)期禁食 ? 高乳酸血癥 MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)臨床分期及臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一般情況 1 1 期期 正?；蜉p度煩躁 2 2 期期 急性病態(tài)，煩躁 3 3 期期 一般情況差 瀕死感 4 4 期期 循環(huán)系統(tǒng) 需補(bǔ)充容量 容量依賴性高動(dòng)力學(xué) 呼吸急促，呼堿，低氧血癥 休克， CO， 水腫 ARDS，嚴(yán)重低氧血癥 依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2 呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥 呼吸系統(tǒng) 輕度呼堿 腎臟 少尿，利尿劑有效 肌酐清除率 輕度氮質(zhì)血癥 不能耐受食物 氮質(zhì)血癥，有血液透析指征 應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻 臨床黃疸 代酸，血糖升高 昏迷 凝血功能

8、異常 少尿，透析時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定 腹瀉、缺血性腸炎 轉(zhuǎn)氨酶，重度黃疸 骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒 昏迷 不能糾正的凝血功能障礙 胃腸道 肝臟 代謝 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 胃腸道脹氣 正常或輕度膽汁淤積 高膽紅素血癥，PT延長(zhǎng) 高血糖，胰島素需求 意識(shí)模糊 正?；蜉p度異常 高分解代謝 嗜睡 血小板，白細(xì)胞增多或減少 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 器官或系統(tǒng)器官或系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 診診 斷斷 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 收縮壓90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定 呼吸系統(tǒng) 腎臟 急性起病， PaO2/FiO2200（已用或未用 PEEP），X線胸片見雙肺浸潤(rùn)，PCWP18mmHg，或無(wú)左房壓升高的證據(jù) 血Cr 17

9、7mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析 肝臟 胃腸道 血清總膽紅素34.2mol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病 上消化道出血， 24h出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔 血液系統(tǒng) 代謝 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 血小板計(jì)數(shù) 50109L或減少25，或出現(xiàn) DIC 不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)力 GSW7分 MODSMODS診斷的片面性診斷的片面性 1.很難反映各器官功能衰竭的病理生理內(nèi)涵很難反映各器官功能衰竭的病理生理內(nèi)涵 2. 將將MODS看成功能障礙或衰竭器官的簡(jiǎn)單疊加看成功能障礙或衰竭器官的簡(jiǎn)單疊加 急診處理急診處理

10、MODSMODS治療治療 ? 控制原發(fā)病控制原發(fā)病 ?合理使用抗生素合理使用抗生素 ?器官功能支持器官功能支持 ?免疫調(diào)理治療免疫調(diào)理治療 ?易受損器官保護(hù)易受損器官保護(hù) ?連續(xù)性腎臟替代連續(xù)性腎臟替代 ?代謝支持和調(diào)理代謝支持和調(diào)理 治療治療 ?中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療 MODSMODS治療治療- -積極控制原發(fā)病積極控制原發(fā)病 ?嚴(yán)重感染積極引流感染灶 ?創(chuàng)傷積極清創(chuàng)，預(yù)防感染 ?腹脹、不能進(jìn)食或無(wú)石性膽囊炎胃腸減壓、導(dǎo)瀉、灌腸，保持腸道通暢，恢復(fù)腸道屏障功能，避免腸源性感染 ?休克-休克復(fù)蘇 器官功能支持器官功能支持-提高氧供提高氧供 MODS時(shí)，血管張力改變，毛細(xì)血管通透性增加， 有效循環(huán)

11、血量減少 氧療 補(bǔ)充循環(huán)血增加血紅蛋機(jī)械通氣 容量(提高膠白濃度 體液比例) 紅細(xì)胞比容 非ARDS、急性呼衰：PO2保持在80mmHg 血紅蛋白濃度80-100g/L, ARDS：PO2維持在55-60mmHg 血細(xì)胞比容30-35% 器官功能支持器官功能支持-降低氧耗降低氧耗 降降 溫溫 控制驚厥控制驚厥 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 呼吸支持呼吸支持 器官功能支持器官功能支持-改善內(nèi)臟器官血流灌注改善內(nèi)臟器官血流灌注 血管活性血管活性 藥物應(yīng)用藥物應(yīng)用 血壓正常： 休克： 應(yīng)用小劑量多巴應(yīng)用去甲腎上腺酚丁胺 素+多巴酚丁胺 Company Logo 代謝支持與調(diào)理代謝支持與調(diào)理 MODS患者處于高度應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體出現(xiàn)以高分解代謝為特征的代謝紊亂，分解高于合成。 MODS早期目標(biāo)：試圖改善營(yíng)養(yǎng)底物不足，防止細(xì)胞代謝紊亂， 支持器官、組織的結(jié)構(gòu)功能，參與調(diào)節(jié)免疫功能，減少器官功能 障礙的產(chǎn)生。 MODS后期目標(biāo)：加速組織修復(fù)，促進(jìn)康復(fù) 代謝支持與調(diào)理代謝支持與調(diào)理 代謝支持代謝支持 1.非蛋白熱量非蛋白熱量35Kcal/(kg.d),40-50%由脂肪供應(yīng)，防止糖代謝紊亂由脂肪供應(yīng)，防止糖代謝紊亂 2.提高氮的供應(yīng)量提高氮的供應(yīng)量0.25-0.35g/(kg.d)，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解和供，以減少