考博病生常考試題

1、代謝性酸中毒一 代酸原因及機制1. 腎臟排酸保堿功能障礙 腎衰竭：體內固定酸不能排出，使H濃度升高導致HCO3濃度下降。 重金屬及藥物的影響，使腎小管排酸障礙。 腎小管功能障礙：型腎小管性酸中毒的遠端小管泌H障礙導致體內H蓄積 型腎小管性酸中毒的近端小管重吸收HCO3減少致血漿HCO3降低 應用碳酸酐酶抑制劑：抑制腎小管上皮細胞內的碳酸酐酶活性，使H2CO3生成減少，泌H和重吸收HCO3減少。2. HCO3直接丟失過多嚴重腹瀉、腸道瘺管或腸道引流及大面積燒傷等均使大量HCO3丟失。3. 代謝功能障礙 乳酸酸中毒：任何原因引起的缺氧或組織低灌流時，都可以使細胞內糖無氧酵解增強而引起乳酸增加，產生

2、乳酸性酸中毒。 酮癥酸中毒：見于體內脂肪被大量動員的情況下。4. 其他原因 外源性固定酸攝入過多，HCO3緩沖消耗 高鉀血癥：細胞外液K過多，與細胞內H交換增加，致細胞外H增加，導致代酸 血液稀釋：使HCO3濃度下降，造成稀釋性代酸。二 代酸分類1AG增高型代酸：AG增高，血氯正常，指除了含氯以外的任何固定酸的血漿濃度增大時的代酸，又稱正常血氯代酸。見于乳酸酸中毒、酮癥酸中毒、外源性固定酸攝入過多及固定酸排泄障礙等。2AG正常型代酸：AG正常，血氯升高，見于直接丟失HCO3過多，腎臟排酸保堿功能障礙，高鉀血癥、稀釋性酸中毒。三 代酸機體代償調節(jié)1血液的緩沖及細胞內外離子交換的緩沖代償調節(jié)：血漿

3、緩沖系統(tǒng)立即作用，HCO3及其他緩沖間不斷被消耗。細胞內緩沖多在2-4小時后作用。2肺的代償：血漿H濃度增加、PH降低，通過刺激頸動脈體和主動脈體化學感受器，反射性引起呼吸中樞興奮，增加呼吸深度及頻率，改變肺通氣量。使血液H2CO3濃度繼發(fā)性降低，使血液PH值趨向正常。呼吸的代償反應非常迅速。3腎臟的代償：除腎功能異常引起的代酸外，其他原因引起的代酸是通過腎臟的排酸保堿能力加強來發(fā)揮代償作用的。代酸時，腎加強泌H、泌NH4及回收HCO3使細胞外液HCO3濃度有所恢復，腎臟的代償作用較慢，且代償容量不大。四 代酸對機體影響1. 心血管系統(tǒng)改變 室性心律失常：代酸時H-K交換增加及腎小管泌H增加排

4、K減少形成的嚴重高血鉀導致傳導阻滯和室顫，心肌興奮性消失，造成致死性心律失常和心臟驟停。 心肌收縮力降低：H增多可競爭抑制Ca與心肌肌鈣蛋白亞單位結合從而抑制心肌興奮-收縮偶聯(lián)，降低心肌收縮性，使心輸出量減少。H影響Ca內流。H影響心肌細胞肌漿網(wǎng)釋放Ca。 血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應性降低：H增多可降低心肌及外周血管對兒茶酚胺反應性，使血管擴張，血壓下降。2. 中樞神經系統(tǒng)改變 酸中毒時生物氧化酶的活性受抑制，氧化磷酸化減弱，ATP生成減少，腦組織供能不足。 PH降低時腦組織內谷氨酸脫羧酶活性增強，-氨基丁酸生成增多，抑制中樞神經系統(tǒng)。3. 骨骼系統(tǒng)改變：慢腎衰伴酸中毒時骨骼鈣鹽不斷釋放，影響骨

5、骼發(fā)育。休克五 休克代償期1機制：有效循環(huán)血量減少交感-髓質系統(tǒng)興奮兒茶酚胺入血非重要臟器血管收縮以保證重要臟器血供組織嚴重缺血缺氧。2表現(xiàn)：血液重新分布。自身輸血。自身輸液。 面色蒼白，四肢濕冷，脈搏細速，尿量減少，神志一般清楚，血壓正?；驕p低，脈壓縮小。六 休克進展期1機制：內臟微血管自律性運動現(xiàn)象消失，血管對兒茶酚胺反應性降低毛細血管前括約肌馳張血液進入毛細血管微循環(huán)灌多流少組織細胞嚴重淤血性缺氧。2休克進展期微循環(huán)改變機制：1) 酸中毒：導致血管平滑肌對兒茶酚胺反應性降低，微血管舒張。2) 局部舒血管代謝產物增多及K外流增加致Ca內流減少，導致血管舒張。3) 血液流變學改變：血流緩慢，

6、紅細胞聚集，毛細血管通透性增加，血漿外滲，血液黏度增高，白細胞附壁，毛細血管后阻力增加及血管內皮細胞損傷，進一步引起微循環(huán)障礙。4) 內毒素作用：腸源性細菌及毒素入血，激活巨噬細胞，促進NO生成，使血管平滑肌舒張。 3，表現(xiàn)：血壓進行性下降，腎血流不足，少尿，無尿，皮膚發(fā)涼加重，發(fā)紺，花斑。七 休克難治期1機制：微循環(huán)平滑肌麻痹，對血管活性物質失去反應，微血管舒張，微循環(huán)血流停止，不灌不流。血液濃縮，高凝，嚴重酸中毒，DIC，微循環(huán)衰竭。2表現(xiàn)：1) 血壓進行性下降，循環(huán)衰竭2) 毛細血管無復流3) 微循環(huán)淤血加重，DIC發(fā)生，MODS發(fā)生。八 簡述 DIC 使休克病情加重的機制休克一旦并發(fā)

7、DIC ，將使病情惡化，并對微循環(huán)和各器官功能產生嚴重影響：1. DIC 時微血栓阻塞微循環(huán)通道，使回心血量銳減；2. 血與纖溶過程中的產物，如纖維蛋白原和纖維蛋白降解產物和某些補體成分，可增加血管通透性，加重微血管舒縮功能紊亂；3. DIC 造成的出血，導致循環(huán)血量進一步減少，加重了循環(huán)障礙；4. 器官栓塞梗死，加重了器官急性功能障礙，給治療造成極大困難。九 休克期為何發(fā)生 DIC休克進人淤血性缺氧期后，血液進一步濃縮，血細胞比容增大和纖維蛋白原濃度增加、血細胞聚集、血液粘滯度增高，血液處于高凝狀態(tài)，加上血流速度顯著減慢，酸中毒越來越嚴重，可能誘發(fā) DIC ；長期缺血、缺氧可損傷血管內皮細胞

8、，激活內源性凝血系統(tǒng)；嚴重的組織損傷可導致組織因子入血，啟動外源性凝血系統(tǒng)。此時微循環(huán)有大量微血栓形成，隨后由于凝血因子耗竭，纖溶活性亢進，可有明顯出血。DIC十 DIC特點由于某些致病因子作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質入血，使凝血酶增加，進而微循環(huán)中形成廣泛微血栓。大量微血栓的形成消耗大量凝血因子和血小板，同時引起繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強，導致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等表現(xiàn)。十一 DIC發(fā)病機制1. 組織因子釋放，外源性凝血系統(tǒng)激活，啟動凝血系統(tǒng)嚴重的創(chuàng)傷、燒傷、手術等導致組織損傷，大量組織因子入血，激活外源性凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)被啟動，凝血反應不斷放大，

9、促進DIC的發(fā)生2. 血管內皮細胞損傷，凝血、抗凝調控失調缺氧、酸中毒、嚴重感染、內毒素等均可損傷血管內皮細胞，產生如下作用：1) 損傷的血管內皮細胞釋放TF，啟動凝血系統(tǒng)2) 血管內皮細胞抗凝作用降低3) 血管內皮細胞使纖溶活性降低4) NO、PGI2、ADP酶產生減少，抑制血小板黏附、聚集功能下降5) 帶負電荷的膠原暴露，激活內源性凝血系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)和補體系統(tǒng)3. 血細胞大量破壞，血小板被激活1) 紅細胞大量破壞，促進血小板黏附、聚集，導致凝血2) 白細胞破壞，釋放大量TF，激活凝血系統(tǒng)3) 血小板被激活4. 促凝物質入血如急性壞死性胰腺炎時，大量胰蛋白酶入血，激活凝血酶原，促進DIC發(fā)生

10、。十二 影響DIC發(fā)生發(fā)展因素1) 單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損該系統(tǒng)有吞噬和清除血液中促凝物質等功能，如該功能嚴重障礙時，易引起DIC。2) 肝功能嚴重障礙由于主要的抗凝物質在肝臟合成及多種凝血因子由肝臟滅活，肝功能嚴重障礙時，可使凝血、抗凝、纖溶平衡紊亂3) 血液高凝狀態(tài)如妊娠、酸中毒等血液高凝狀態(tài)是促進DIC發(fā)生發(fā)展的重要原因之一。4) 微循環(huán)障礙微循環(huán)嚴重障礙，血液淤滯，紅細胞聚集，血小板黏附、聚集，組織缺血缺氧導致的血管內皮損傷也可促進DIC的發(fā)生發(fā)展。十三 非心源性休克晚期發(fā)生心功能障礙的機制1. 冠脈血流量減少。由于休克時血壓降低以及心率加快所引起的心室舒張期縮短，可使冠脈灌注量減少

11、和心肌供血不足，同時交感一腎上腺髓質系統(tǒng)興奮引起心率加快和心肌收縮加強，導致心肌耗氧量增加，更加重了心肌缺氧；2. 血鉀和酸中毒影響心率和心肌收縮力；3. 心肌抑制因子使心肌收縮性減弱；4. 心肌內 DIC 影響心肌的營養(yǎng)血流，發(fā)生局灶性壞死和心內膜下出血使心肌受損；5. 細菌毒素特別是革蘭陰性細菌的內毒素，通過其內源性介質，引起心功能抑制。十四 心功能不全是機體的代償1. 神經-體液調節(jié)機制激活2. 心臟本身的代償3. 心臟以外的代償十五 心功能不全時，神經-體液調節(jié)機制1. 交感神經系統(tǒng)激活：心功能不全時，心輸出量減少激活交感神經，血漿兒茶酚胺濃度明顯升高，使心肌收縮性增強、心率加快，心排

12、出量增加，外周血管收縮，維持穩(wěn)定的動脈血壓。2. RAAS的激活通過其強大的縮血管作用及對水鈉重吸收增加保持有效血容量，還可作用于心肌細胞和成纖維細胞，致心室重塑。十六 心功能不全時，心臟本事的代償機制1. 心率加快1) 心排出量減少，壓力感受器的刺激減弱，傳到中樞的抑制性沖動減少，心率加快2) 心泵血減少，心腔內剩余血量增加，心室舒張末期容積和壓力升高，容量感受器興奮，使迷走神經抑制，交感神經興奮3) 如合并缺氧，可刺激化學感受器，反射性興奮引起心率加快2. 心臟緊張源性擴張心室舒張末期容積增加，在可代償能力范圍內可增加心肌收縮力，從而增加每搏輸出量。3. 心肌收縮性增強心功能不全時可興奮交

13、感-髓質系統(tǒng)，釋放大量兒茶酚胺，使心肌收縮力增強。4. 心室重塑長期容量和壓力負荷增加時，心臟本身可通過改變心室的結果、代謝和功能而發(fā)生慢性代償適應性反應。十七 心功能不全時，心臟以外的代償機制1. 增加血容量1) 交感神經興奮2) RAAS激活3) ADH釋放增多4) 抑制水鈉重吸收的激素如：PGE2和ANP減少2. 血流重新分布交感-髓質系統(tǒng)興奮，外周血管選擇性收縮，血流重新分布，保證重要器官的血供。3. 紅細胞增多心功能不全時，循環(huán)淤血引起組織缺氧，刺激腎間質細胞分泌促紅細胞生成素分泌增加，促進骨髓造血功能，使紅細胞及血紅蛋白增加。4. 組織利用氧的能力增加心功能不全時，低灌注使組織供氧

14、減少，通過組織細胞自身代謝、功能和結構的調整，使細胞利用氧的能力增加，克服供氧不足的不利影響。十八 心衰機制(一) 心肌收縮功能降低1. 心肌收縮相關蛋白改變1) 心肌細胞數(shù)量減少：多種心肌損害可使心肌細胞變性、萎縮甚至死亡、凋亡。2) 心肌結構改變：心肌過度肥大時，心肌收縮力降低。3) 心室擴張：心肌細胞數(shù)減少，細胞骨架改變引起肌絲重排，室壁應力增大導致心肌細胞之間發(fā)生側滑與錯位。2. 心肌能量代謝障礙1) 能量生成障礙：心肌缺血缺氧，ATP生成不足。2) 能量儲備減少：心肌肥大時，磷酸肌酸酶活性減低，使儲存形式的磷酸肌酸含量減少3) 能量利用障礙：心肌肥大時ATP酶活性降低，ATP利用障礙

15、。3. 心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙1) 肌漿網(wǎng)鈣轉運功能障礙：心衰時，肌漿網(wǎng)Ca攝取和釋放能力降低。2) 胞外Ca內流障礙：心肌缺血缺氧，細胞外Ca內流障礙3) 肌鈣蛋白與Ca結合障礙：酸中毒的H與肌鈣蛋白的鈣結合點結合，使鈣與肌鈣蛋白結合受阻。(二) 心肌舒張功能障礙1. 鈣離子復位延緩2. 肌球-肌動蛋白復合體解離障礙3. 心室舒張勢能減少4. 心室順應性降低(三) 心臟各部分舒縮活動不協(xié)調十九 心衰時體循環(huán)淤血表現(xiàn)1. 靜脈淤血和靜脈壓升高2. 水腫3. 肝腫大及肝功能損害4. 胃腸功能改變二十 心衰時肺循環(huán)淤血表現(xiàn)呼吸困難發(fā)生機制：1. 肺淤血、肺水腫導致肺順應性降低2. 支氣管粘膜充血、

16、腫脹及氣道分泌物導致氣道阻力增大3. 肺毛細血管壓增高和間質水腫使肺間質壓力增高，刺激毛細血管旁感受器，引起反射性淺快呼吸。根據(jù)肺淤血和水腫的嚴重程度，呼吸困難有不同表現(xiàn)形式：1. 勞力性呼吸困難，為左心衰的早期表現(xiàn)1) 體力活動是四肢血流量增加，回心血量增多，肺淤血加重2) 體力活動時心率加快，舒張期短，左心室充盈減少，肺淤血加重3) 體力活動時機體需氧量增加，刺激呼吸中樞，使呼吸加快加深2. 端坐呼吸1) 端坐位時下肢血液回流減少，肺淤血減輕2) 膈肌下移，胸腔容積增大，肺活量增加，通氣改善3) 端坐位可減少下肢水腫液的吸收，使血容量降低，減輕肺淤血3. 夜間陣發(fā)性呼吸困難1) 入睡后由端

17、坐位改為平臥位，下身靜脈回流增多，水腫液吸收增多，加重肺淤血2) 入睡后迷走神經緊張性增高，小支氣管收縮，氣道阻力增大3) 熟睡后中樞對傳入刺激敏感性降低，當有肺淤血程度較為嚴重，動脈血氧分壓降低到一定程度是方能刺激呼吸中樞，使患者感到呼吸困難而驚醒。若患者在氣促的同時伴有哮鳴音，稱為心源性哮喘。二十一 肝臟疾病常見病因與機制1. 生物性因素嗜肝病毒進入機體后可引起病毒性肝炎，其發(fā)病與病毒的量、毒力及感染途徑有關也與進入機體后引起機體的細胞免疫及體液免疫等情況密切相關。一般認為，T細胞介導的細胞免疫是引起病毒性肝細胞損傷的主要因素。2. 理化性進入體內的藥物，一般經過肝代謝或解毒，因此，藥物本

18、身或其代謝產物可損傷肝細胞。3. 遺傳性很多肝病的發(fā)生、發(fā)展與遺傳因素有一定關系，如肝豆狀核變性。4. 免疫性肝細胞可自分泌和（或）旁分泌很多炎癥性細胞因子，損害肝細胞。如原發(fā)性膽汁性肝硬化。5. 營養(yǎng)性饑餓，攝入黃曲霉素，亞硝酸鹽等可引起肝細胞損傷。二十二 肝細胞損害與肝功能障礙1. 代謝障礙1) 糖代謝障礙 肝細胞大量壞死使肝糖原儲備明顯減少 受損肝細胞內質網(wǎng)G-6-P活性降低，肝糖原轉變?yōu)槠咸烟沁^程障礙 肝細胞滅活胰島素功能降低2) 蛋白質代謝障礙多種血漿蛋白質在肝細胞合成，肝細胞損傷使蛋白合成減少及蛋白功能障礙，產生相應病理變化。2. 水、電解質代謝紊亂1) 肝性腹水 門脈高壓：肝硬化

19、時的肝細胞結節(jié)狀再生，壓迫門靜脈分支，使門脈壓增高。 血漿膠滲壓降低：白蛋白合成減少，膠滲壓降低 淋巴循環(huán)障礙：肝硬化時肝竇內壓增高，淋巴回流減少。 鈉、水潴留：腎小球濾過率降低，醛固酮過多，心房鈉尿肽減少。2) 電解質代謝紊亂 低鉀血癥：RAAS系統(tǒng)激活及醛固酮滅活減少，腎排鉀增多 低鈉血癥：ADH分泌增多及滅活減少，腎重吸收水增多，致稀釋性低鈉血癥。3. 膽汁分泌和排泄障礙致病因子使肝細胞對膽紅素的攝取、運載、酯化和排泄功能障礙，可產生高膽紅素血癥或黃疸致病因子使肝細胞對膽汁酸的攝取、運載和排泄功能障礙，可導致肝內膽汁淤積。4. 凝血功能障礙肝臟是多種促凝物質和抗凝物質的合成和清除場所，肝

20、功能障礙時可引起凝血功能障礙。5. 生物轉化功能障礙1) 藥物代謝障礙2) 解毒功能障礙3) 激素滅活功能減弱二十三 肝性腦病機制1 氨中毒學說1. 血氨升高的機理1) 血氨來源增加: 腸道產氨增加：常發(fā)生上消化道出血; 肝硬化時消化道淤血，腸道細菌生長活躍; 合并腎功能不全，尿素彌散入腸腔。腎臟產氨增加; 肌肉產氨增加2) 血氨清除不足: 尿素合成障礙 肝功能嚴重障礙時鳥氨酸循環(huán)酶系統(tǒng)嚴重受損；門體側枝循環(huán)形成。2. 氨對腦組織的毒性作用1) 干擾腦細胞的能量代謝：氨抑制丙酮酸氧化脫羧酶活性，使乙酰CoA生成減少;形成谷氨酸解毒時消耗還原型輔酶(NADH)；氨與-酮戊二酸結合生成谷氨酸時消耗

21、了酮戊二酸；氨與谷氨酸結合生成谷氨酰胺時消耗大量ATP；“蘋果酸天冬氨酸穿梭”障礙。2) 破壞腦內正常神經遞質的生成和平衡:進入腦內的氨增多，與谷氨酸結合生成谷氨酰胺增多，使中樞興奮性遞質谷氨酸減少，而谷氨酰胺（近似于中樞抑制性遞質）增多，此外，中樞興奮性遞質乙酰膽堿減少，中樞抑制性遞質GABA及其受體信號通路變化，因此，氨的增多使腦內神經遞質平衡失調，興奮性遞質減少，抑制性遞質增多，中樞神經系統(tǒng)功能紊亂。3) 對神經元細胞膜的抑制作用: 氨對神經細胞膜上的Na+-K+-ATP酶有干擾作用；氨與K+有競爭作用。2 GABA學說學說的基礎是GABA能神經元抑制性活動增強，可能與腦內GABA濃度增

22、加、GABA-A受體復合物完整性及其與配體結合能力變化以及內源性GABA-A受體變構調節(jié)物質濃度增加等有關。3 假性神經遞質學說肝功能不全時，由于解毒功能降低或經側支循環(huán)，使血液中假性神經遞質濃度增加，取代正常神經遞質，使上行激活系統(tǒng)功能活動減弱。4 胰島素-氨基酸失衡學說肝功能不全或門-體靜脈側支循環(huán)形成，對胰島素滅活減弱, 使骨骼肌和脂肪組織對支鏈氨基酸（BCAA）的攝取和分解增加，同時對芳香族氨基酸（AAA）降解減弱，血漿BCAA/AAA之比值下降，有利于AAA 競爭進入腦內，在腦內脫羧酶和-羥化酶作用下生成假性神經遞質。5 其它學說肝功能嚴重受損或有門體循環(huán)建立時，腸道形成蛋氨酸的降解

23、產物-硫醇，短鏈脂肪酸和酪氨酸的分解產物-酚可吸收入血，抑制神經細胞膜Na+-K+-ATP酶，干擾線粒體的電子傳遞，使氧化磷酸化解偶聯(lián)，干擾神經后電位和抑制多種酶的活性等。二十四 肝性腦病氨中毒學說與其他學說的關系腦內氨增高，誘導突觸間隙GABA水平增高，增強GABA-A受體復合物與其配體結合的能力，通過PTBR誘導神經類固醇類物質生成增多，并變構調節(jié)GABA-A受體活性，從而使中樞抑制作用增強血氨增高科引起血漿氨基酸的失衡，因為高血氨可使胰高血糖素增多，進而使胰島素也分泌增多，促使血中芳香族氨基酸含量增高，胰島素增加及氨的解毒作用促使支鏈氨基酸減少。高血氨所致的腦內谷氨酰胺的增多可促進中性氨

24、基酸進入腦內，而減少其從腦內流出，入腦的支鏈氨基酸通過轉氨基作用參與氨的解毒過程，而芳香族氨基酸則可能參與假神經遞質的生成，因而這一過程與假神經遞質生成及氨基酸失衡均有關。二十五 肝腎綜合征發(fā)病機制1. 腎交感神經張力增高2. RAAS激活3. 激肽系統(tǒng)活動異常4. 前列腺素、白三烯作用5. 內皮素6. 內毒素血癥二十六 急性腎衰發(fā)病機制1. 腎小球因素1 腎血流減少 腎灌注壓下降 腎血管收縮 腎血管內皮細胞腫脹 腎DIC2 腎小球病變：腎小球膜受累，濾過面積減少。2. 腎小管因素1 腎小管阻塞2 原尿回漏3. 腎細胞損傷1 ATP合成減少和離子泵失靈2 自由基增多3 還原性谷胱甘肽減少4 磷

25、脂酶活性增高5 細胞骨架結構改變6 細胞凋亡激活二十七 急性腎衰少尿期功能代謝及機制1. 尿變化：少尿或無尿低比重尿：由于原尿濃縮稀釋功能障礙所致尿鈉高：腎小管對鈉的重吸收障礙，致尿鈉含量高血尿、蛋白尿、管型尿：由于腎小球濾過障礙和腎小管受損，尿中可出現(xiàn)紅細胞、白細胞、蛋白質等2. 水中毒 ：因少尿、分解代謝所致內生水增大、攝入水過多等原因，導致體內水潴留、稀釋性低鈉血癥和細胞水腫。3. 高鉀血癥 ：尿量減少使鉀隨尿排出減少，組織損傷和分解代謝增強，使鉀大量釋放到細胞外液，酸中毒時，細胞內鉀離子外逸，低鈉血癥，使遠端小管的鉀鈉交換減少，輸入庫存血或食入鉀量高的食物或藥物等4. 代謝性酸中毒:

26、GFR降低，使酸性代謝產物在體內蓄積，腎小管分泌H和NH3能力降低，使NaHCO3重吸收減少，分解代謝增強，固定酸產生增多。5. 氮質血癥 :腎臟排泄功能障礙和體內蛋白質分解增加所致。二十八 急性腎衰多尿期機制1. 腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復正常2. 新生腎小管上皮細胞功能尚未成熟，水鈉重吸收功能低下3. 腎間質水腫消退，腎小管管型被沖走，阻塞解除4. 少尿期中潴留在血中的尿素等代謝產物經腎小球大量濾過，產生滲透性利尿二十九 慢性腎衰分期1. 腎儲備功能降低期： ECcr30%，血液生化指標無異常。2. 腎功能不全期：ECcr25-30%，多尿、夜尿，輕度氮質血癥和貧血。3. 腎功能衰竭

27、期：ECcr20-25%，氮質血癥、酸中毒、高磷血癥、低鈣血癥、嚴重貧血、多尿、夜尿。4. 尿毒癥期：ECcr20%，明顯水、電解質和酸堿平衡紊亂以及多系統(tǒng)功能障礙。三十 慢性腎衰發(fā)病機制1. 健存腎單位學說：慢性腎臟疾病時，腎單位不斷破壞而喪失功能，當健存腎單位少到不足以維持正常的泌尿功能時，機體就出現(xiàn)內環(huán)境紊亂。2. 矯枉失衡(trade-off)學說：當GFR嚴重下降，某溶質在體內滯留，血漿抑制物的釋放持續(xù)在高水平，這時，抑制物的釋放增多不但無明顯代償作用，反而會作用于其它器官系統(tǒng)，引起新失衡。即在CRF時，機體某些病理變化是由于代償過強造成的，從而出現(xiàn)了矯枉失衡的變化。3. 腎小球過度

28、濾過學說：此學說實際上是健存腎單位學說的發(fā)展。該學說認為，CRF時，由于多數(shù)腎單位被破壞，健存腎單位濾過率明顯增加，這種血流動力學的變化使健存腎單位代償性肥大，腎小球毛細血管內壓和流量增加，結果導致單個腎單位的GFR增多。三十一 腎功能喪失的機制1. 原發(fā)病的作用各種慢性腎疾患可通過炎癥反應，缺血，免疫反應，尿路梗阻，大分子沉積等多種機制造成腎實質進行性破壞。2. 繼發(fā)性進行性腎小球硬化高血壓病、腎小球毛細血管壓升高、脂質代謝紊亂等都參與腎小球硬化和間質纖維的發(fā)生3. 慢性缺氧和腎小管間質性損傷慢性缺氧致腎小管間質損傷的終末期腎病的最后共同通路。三十二 常見的進行性腎病的獨立風險因子1. RA

29、S激活2. 氧化應激3. 蛋白尿4. 醛固酮三十三 慢性腎衰的功能代謝變化1. 尿的變化：多尿、夜尿。其機制： 原尿流速快 滲透性利尿 尿濃縮功能降低2. 氮質血癥：血漿BUN的濃度與GFR的變化、外源性及內源性尿素負荷的大小有關。3. 水、電解質和酸堿平衡紊亂： 鈉水代謝障礙：因水攝入增加和排泄減少形成水潴留，因滲透性利尿和腎小管重吸收鈉減少導致失鈉。 鉀代謝障礙：低鉀血癥：厭食、嘔吐、腹瀉、排鉀利尿引起低鉀血癥高鉀血癥：晚起尿少而排鉀減少，長期報鉀利尿，酸中毒，感染，溶血，鉀攝入過多 鎂代謝障礙：晚期少尿，鎂排出障礙，引起高鎂血癥 鈣磷代謝障礙：高磷血癥：GFR降低，腎排磷減少，血磷升高引

30、起低鈣血癥，使PTH分泌增多而促進排磷，但當繼發(fā)性PTH分泌增多不足以維持磷的充分排出，而同時PTH又加強了溶骨過程使血磷進一步升高。低鈣血癥：磷增高，鈣降低，腎實質破壞，活性維生素D生成不足，腸鈣吸收減少，腸道形成的磷酸鈣增多妨礙鈣吸收，腎毒物損傷腸道，影響腸道鈣磷吸收。 代謝性酸中毒：GFR減低，酸性產物濾過減少，繼發(fā)PTH分泌增多抑制近端小管CA活性，近端小管排H和重吸收HCO3減少，腎小管上皮細胞產NH3減少，H排出障礙。4. 腎性高血壓：1) 鈉水潴留：引起血容量及心排出量增多使血壓升高。2) 腎素分泌增多：RAAS活性增高，血管阻力升高和鈉水潴留使血壓增高。3) 腎臟降壓物質生成減

31、少：腎單位大量破壞，使產生的激肽、PGE2、PGA2等降壓物質減少，引起高血壓。5. 腎性骨營養(yǎng)不良：1) 高血磷、低血鈣繼發(fā)甲旁抗2) 維生素D活化障礙3) 酸中毒6. 出血傾向：體內蓄積的毒性物質抑制血小板的功能。7. 腎性貧血：促紅細胞生成素生成減少，骨髓造血減少，體內蓄積毒物抑制骨髓造血，血小板功能障礙導致出血，毒性物質對紅細胞破壞引起溶血，腎毒物引起腸道對鐵盒蛋白等造血原料的吸收和利用障礙。三十四 機體應激時神經內分泌反應的機制當機體受到強烈刺激時，神經-內分泌系統(tǒng)的主要變化為藍斑-交感-腎上腺髓質系統(tǒng)及下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸的強烈興奮，并伴有其他多種內分泌激素的改變(一) 藍斑-交感-腎上腺髓質系統(tǒng)1. 中樞效應引起興奮、警覺及緊張、焦慮等情緒反應，與腦內去甲腎上腺素的釋放有關。2. 外周效應血漿中腎上腺素、去甲腎上腺素及多巴胺等兒茶酚胺濃度升高參與應激反應。3. 代償意義1) 對心血管的興奮作用：心率快，心肌收縮力增強，心輸出量增加，血壓上升。2) 對呼吸的影響：支氣管擴張，肺泡通氣量增加。3) 對代謝的影響：胰島素分泌減少，胰高血糖素分泌增加，使糖原分解增加，血糖上升，促進脂肪動員，血漿游離脂肪酸增加。4) 對其他激素分泌的影響：促進ACTH、生長激素、腎素、促紅細胞生成素及甲狀腺素分泌。4. 不利影響：強烈及持續(xù)的交感-腎上腺髓質