冠心病診治中的常見誤區(qū)-胡

1、胸痛胸痛冠心病冠心病l胸痛占心內(nèi)科門診第胸痛占心內(nèi)科門診第1 1位，位，1/21/2非冠心病非冠心病l胸痛占急診胸痛占急診202030%30%，2/32/3非冠心病非冠心病典型心絞痛的定義典型心絞痛的定義部位：胸骨下，也有少數(shù)出現(xiàn)腹痛、牙痛，部位：胸骨下，也有少數(shù)出現(xiàn)腹痛、牙痛， 同一患者部位固定同一患者部位固定范圍：手掌大小范圍：手掌大小性質(zhì)：壓迫感、沉重感性質(zhì)：壓迫感、沉重感誘因：體力活動中，而不是勞累后出現(xiàn)誘因：體力活動中，而不是勞累后出現(xiàn)緩解方式：休息或含服硝酸甘油緩解（緩解方式：休息或含服硝酸甘油緩解（1-3分鐘內(nèi)）分鐘內(nèi)）Diamond GA et al. J Am Coll Ca

2、rdiol 1983;1:444-455有助于鑒別胸痛原因的幾個問題有助于鑒別胸痛原因的幾個問題問題問題回答回答典型典型心絞痛心絞痛不典型不典型心絞痛心絞痛爬山或運動時，爬山或運動時，10次會有幾次出現(xiàn)胸痛？次會有幾次出現(xiàn)胸痛？10/1010/1010次胸痛中，次胸痛中，有幾次是在休息時出現(xiàn)？有幾次是在休息時出現(xiàn)？2/102/10胸痛通常持續(xù)幾分鐘？胸痛通常持續(xù)幾分鐘？45歲、女性歲、女性55歲的患者歲的患者不建議常規(guī)篩選不建議常規(guī)篩選1.1.預激綜合征預激綜合征 2.2.起搏心律起搏心律3.3.左束支傳導阻滯左束支傳導阻滯 4.4.運動前基線運動前基線STST段壓低大于段壓低大于1mm1mm

3、 l低危人群低危人群：假陽性率高，排除診斷意義更大：假陽性率高，排除診斷意義更大l高危人群高危人群：即使假陰性，也不應放棄：即使假陰性，也不應放棄運動心電圖有定位診斷價值嗎？運動心電圖有定位診斷價值嗎？運動心電圖有定位診斷價值嗎？運動心電圖有定位診斷價值嗎？運動后運動后運動前運動前 左冠正常左冠正常 右冠嚴重狹窄右冠嚴重狹窄運動心電圖有定位診斷價值嗎？運動心電圖有定位診斷價值嗎？冠脈造影大致正常冠脈造影大致正常 病變穩(wěn)定病變穩(wěn)定Escolar, E. et al. CMAJ 2006;174:487-495不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊 嚴重狹窄嚴重狹窄心?；蛩劳鲈诔醢l(fā)冠心病中的比率心梗或死亡在初發(fā)冠心

4、病中的比率Levy D et al in Textbook of cardiovascular Medicine, 1998早搏早搏 冠心病冠心病Framingham 心臟研究心臟研究心房顫動心房顫動 冠心病冠心病l冠心病如未合并冠心病如未合并AMI或或CHF，房顫發(fā)生率，房顫發(fā)生率2 2lCASSCASS研究研究（coronary artery surgical study）1800018000例造影證實的冠心病，房顫發(fā)生率例造影證實的冠心病，房顫發(fā)生率0.6%0.6%Framingham心臟研究心臟研究男性和女性冠心病，房顫發(fā)生率為其他患者男性和女性冠心病，房顫發(fā)生率為其他患者的的2.22

5、.2和和0.50.5倍倍l冠心病合并房顫與缺血性二尖瓣反流和左心衰有冠心病合并房顫與缺血性二尖瓣反流和左心衰有關關，與冠心病本身無關與冠心病本身無關心絞痛心絞痛冠心病冠心病引起心絞痛的其他原因引起心絞痛的其他原因l主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄l肥厚性心肌?。üＷ栊曰蚍枪Ｗ栊裕┓屎裥孕募〔。üＷ栊曰蚍枪Ｗ栊裕﹍重度貧血重度貧血CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死lCK-MB和和c cTnI是心肌特異性的是心肌特異性的損傷標志物損傷標志物l僅僅CK升高，或升高倍數(shù)升高，或升高倍數(shù)CKCK-MB6肌炎（他汀類藥物等）肌炎（他汀類藥物等）劇烈運動后劇烈運動后甲狀腺功能低下（甲狀腺功能低下（TSHTSH干擾干擾

6、CKCK測定結(jié)果）測定結(jié)果）非特異性的原因非特異性的原因病例病例1 1 多發(fā)性肌炎誤診為急性心肌梗死多發(fā)性肌炎誤診為急性心肌梗死女，女，4545歲歲 無誘因出現(xiàn)胸背部疼痛，感覺行走無力無誘因出現(xiàn)胸背部疼痛，感覺行走無力3 3月月 CK 3264 U/LCK 3264 U/L， CK-MB 93U/LMB 93U/L； ECG ECG 無無STST段抬高段抬高 心前區(qū)背部肌肉壓痛，四肢肌力減退，雙側(cè)股內(nèi)側(cè)肌壓痛心前區(qū)背部肌肉壓痛，四肢肌力減退，雙側(cè)股內(nèi)側(cè)肌壓痛 血沉血沉66mm/h66mm/h； 抗核抗體陽性；肌肉活檢確診多發(fā)性肌炎抗核抗體陽性；肌肉活檢確診多發(fā)性肌炎 經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后，病情緩

7、解經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后，病情緩解 病例病例 2 2 干性心包心肌炎誤診為急性心肌梗死干性心包心肌炎誤診為急性心肌梗死男，男，2020歲歲 無誘因發(fā)熱無誘因發(fā)熱1 1天入院天入院 T 39 T 39 ECG STECG ST段抬高段抬高0.10.10.7mV 0.7mV 7h 7h CK 1557 U/L1557 U/L，CK-MB 67 U/L 67 U/L 2d 2d CK 1513 U/L1513 U/L，CK-MB 47 U/L 47 U/L UCG EF70%，未見節(jié)段性室壁運動異常未見節(jié)段性室壁運動異常CAG 冠脈管壁光滑冠脈管壁光滑2 2周后心電圖、周后心電圖、CKCK恢復正常，好轉(zhuǎn)

8、出院恢復正常，好轉(zhuǎn)出院 CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死 女，女，6464歲歲 陣發(fā)性心前區(qū)不適陣發(fā)性心前區(qū)不適5 5年，加重年，加重5 5天入院天入院 生化生化 CK 2460 U/LCK 2460 U/L； CK-MB 166 U/LCK-MB 166 U/L， 血脂較高血脂較高 第第2 2天復查天復查 CK 3280 U/LCK 3280 U/L， CK-MB 167 U/L CK-MB 167 U/L ECG ECG 廣泛廣泛STST段壓低，段壓低，T T波倒置波倒置 UCG UCG 少量心包積液少量心包積液 甲功檢查甲功檢查 T T3 3 T T4 4 TSH TSH 患者畏寒、反應

9、遲鈍、精神抑郁、肥胖、高脂血癥患者畏寒、反應遲鈍、精神抑郁、肥胖、高脂血癥 診斷：甲狀腺功能減退診斷：甲狀腺功能減退 服用甲狀腺素片后好轉(zhuǎn)服用甲狀腺素片后好轉(zhuǎn) 甲減誤診為急性心肌梗死甲減誤診為急性心肌梗死病例病例4 4 急性膽囊炎誤診為急性心肌梗死急性膽囊炎誤診為急性心肌梗死 男，男，6767歲歲 持續(xù)性右上腹疼痛持續(xù)性右上腹疼痛3 3天入院天入院 T 39 T 39 第第1 1天天 CK 967 U/L CK-MB 34 U/L 第第2 2天天 CK 2050 U/L CK-MB 58 U/L 第第3 3天天 CK 1610 U/L CK-MB 60 U/L cTnT檢測陰性，檢測陰性，EC

10、G ECG 非特異性非特異性ST-TST-T改變改變 PE PE 腹肌緊張，右上腹有壓痛，腹肌緊張，右上腹有壓痛，MurphyMurphy征陽性征陽性 生化生化 WBC 14.4109/L B B超超 膽囊炎膽囊炎 膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石 手術(shù)治療后出院手術(shù)治療后出院病例病例5 5 服服他汀后他汀后CK升高誤診為急性心肌梗死升高誤診為急性心肌梗死 男，男，7171歲歲 因胸痛因胸痛2 2年年, ,加重加重1 1周行周行PTCA+PTCA+支架置入術(shù)支架置入術(shù) 術(shù)后術(shù)后3 3天出院天出院, ,服氯比格雷、辛伐他汀等治療服氯比格雷、辛伐他汀等治療 術(shù)后術(shù)后3 3月月 CK 1247 U/L CK-MB

11、42 U/L TnT檢測陰性檢測陰性 ECG ECG 無動態(tài)改變無動態(tài)改變 停服辛伐他汀，復查停服辛伐他汀，復查CKCK，逐漸降至正常范圍，逐漸降至正常范圍冠心病治療中的誤區(qū)冠心病治療中的誤區(qū)-受體阻滯劑使用率仍低受體阻滯劑使用率仍低35.3 43.0 -受體阻滯受體阻滯劑劑使用率使用率（%）心梗后二級預防住院心梗后二級預防住院期期急性心肌梗死住院期急性心肌梗死住院期-受體阻滯劑使用劑量不足受體阻滯劑使用劑量不足 美托洛爾劑量（ /日） 100mg50-100mg 100mg 使用比率（使用比率（% %） 58.8 35.2% 0.7%58.8 35.2% 0.7% 指南推薦使用劑量指南推薦使

12、用劑量 美托洛爾美托洛爾50-200mg/ /日日 -受體阻滯劑耐受性沒有種族差異受體阻滯劑耐受性沒有種族差異 研究期間口服藥提前終止率研究期間口服藥提前終止率（%） 研究名稱研究名稱 倍他樂克組倍他樂克組(%) 安慰劑組安慰劑組(%)MIAMI15.313.8CCS-2 13.58.0 兩項研究所用的劑量均為兩項研究所用的劑量均為200mg無并發(fā)癥無并發(fā)癥AMI不必臥床不必臥床l床上排便，增加心肌耗氧量床上排便，增加心肌耗氧量l臥床增加深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率臥床增加深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率l早期康復治療使患者早期回歸工作早期康復治療使患者早期回歸工作l無心律失常、心力衰竭者應在無心律失

13、常、心力衰竭者應在24h內(nèi)下床內(nèi)下床心臟事件心臟事件 0.03%0.03%非致死性非致死性MI 0.09%MI 0.09%嚴重心律失常（包括嚴重心律失常（包括VTVT） 1.4%1.4%AMI 7天后運動試驗的安全性天后運動試驗的安全性禁用于禁用于收縮壓收縮壓 90 mmHg 嚴重心動過緩嚴重心動過緩 (HR50 bpm)慎用于慎用于下壁和右室心肌梗死患者下壁和右室心肌梗死患者ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Myocardial InfarctionAMIAMI不都適合使用硝酸類藥物不都適合使用硝酸類藥物 平均壓平均

14、壓80mmHg20%）100mg/dl 任選目標：任選目標：70mg/dl中度高危：中度高危：2+危險因子危險因子（10年危險年危險1020%）130mg/dl 任選目標：任選目標：100mg/dl中危：中危：2+危險因子危險因子（10年危險年危險10%）130mg/dl低危：低危：0-1危險因子危險因子200mg/dl 200mg/dl 或或 HDL-CHDL-C 40mg/dl40mg/dl）4. 4. 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39使使用他汀用他汀治療達標治療達標根據(jù)我國根據(jù)我國“血脂異常防治建議血脂異常防治

15、建議”（19971997）標準）標準血脂控制達標率僅為血脂控制達標率僅為26.526.52002年全國高膽固醇血癥控制狀況多中心研究協(xié)作組調(diào)查年全國高膽固醇血癥控制狀況多中心研究協(xié)作組調(diào)查使使用他汀用他汀治療達標治療達標治療達標治療達標停停用他汀用他汀l 他汀類藥物與他汀類藥物與ASA及降壓、降糖藥物一樣，及降壓、降糖藥物一樣，需要終身服用需要終身服用l 他汀類藥物一般不必減量他汀類藥物一般不必減量未使用他汀類藥物的原因未使用他汀類藥物的原因0 05 51010151520202525303035354040未予處方未予處方不合作不合作經(jīng)濟原因經(jīng)濟原因換藥換藥達標達標無效無效不良反應不良反應百

16、分率百分率北京同仁醫(yī)院北京同仁醫(yī)院2001.12-2003.122001.12-2003.12住院經(jīng)冠脈造影等確診住院經(jīng)冠脈造影等確診CHDCHD患者患者258258 例，平均隨訪例，平均隨訪1717個月個月。期間共有。期間共有8989例患者停服他汀類藥物例患者停服他汀類藥物具體原因如圖所示：具體原因如圖所示：中國阿司匹林的使用率中國阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中卒中: : 14%* IMS: diary in Shanghai in 2003* Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress391805

17、10152025303540中途停用阿司匹林中途停用阿司匹林未停用阿司匹林未停用阿司匹林P=0.001Ferrari E et al.J Am Coll Cardiol. 2005 Feb 1;45(3):456-9ST段抬高急性冠脈綜合征發(fā)生率0.30.200.10.20.30.40.50.60.70.859.759.501020304050607080N Engl J Med 2005, 352:1295阿司匹林阿司匹林安慰劑安慰劑P=NSP=NS出血性卒中出血性卒中胃腸道不良事件胃腸道不良事件 小劑量：小劑量：75-150mg 首劑：首劑：300mg服用時間：沒有特殊要求服用時間：沒有特

18、殊要求CABG認識上的誤區(qū)認識上的誤區(qū)獲益小，風險大獲益小，風險大 ?。浚?？l高齡高齡l COPDl 腎功能不全腎功能不全l 心力衰竭心力衰竭CABG的圍手術(shù)期風險的圍手術(shù)期風險ACC/AHA. CABG guideline 2004特征特征死亡率死亡率CVACVA縱隔炎縱隔炎年齡年齡60-6960-691.51.51.51.51 1年齡年齡70-7970-792.52.52.52.51.51.5年齡年齡 80 806.56.53 32 2女性女性2 21.51.5BMI 31-36BMI 31-362 2BMI 37BMI 374.54.5糖尿病糖尿病1 11.51.51.51.5COPDC

19、OPD2 22 2PVDPVD1.51.51.51.5透析透析4 42 23 3Cr 2Cr 22 22 2MI7MI7天天1.51.5CABGCABG史史2.52.5EF0.4EF12KWBC12K2.52.5緊急緊急CABGCABG2 21.51.52 2急診急診CABGCABG5 53.53.52 2根據(jù)病人特征記分根據(jù)病人特征記分( (分分) )記分記分死亡率死亡率CVACVA縱隔炎縱隔炎0 00.20.20.40.40.30.31 10.20.20.30.32 20.30.30.60.60.40.43 30.30.30.90.90.50.54 40.50.51.31.30.70.75

20、 50.70.71.41.40.90.96 61.01.02.02.01.31.37 71.31.32.72.71.71.78 81.81.83.43.42.52.59 92.32.34.24.23.23.210103.03.05.95.94.24.211114.04.07.67.65.65.612125.35.3 10.0 10.0 7.3 7.313136.96.914148.88.8151511.511.5161614.114.1171718.718.7181823.023.0根據(jù)記分判定風險根據(jù)記分判定風險(%)(%)CABG的預測死亡率的預測死亡率 病例病例女性，女性， 8080歲，

21、歲，EF40EF40危險積分為：危險積分為：6.56.5（老年）（老年）+2+2（女性）（女性）+2+2（EF40EF40）=10.5=10.5分分 CABGCABG的預期死亡率為：的預期死亡率為：3.5%3.5%CABG死亡率與積分死亡率與積分當代當代CABG結(jié)果：死亡率結(jié)果：死亡率STS：美國胸外科協(xié)會美國胸外科協(xié)會 PCI正成為冠心病的首選治療方式正成為冠心病的首選治療方式 大部分患者可采取大部分患者可采取PCI治療治療 ACS的首選血運重建措施的首選血運重建措施 擇期擇期PCI將來可在門診進行將來可在門診進行 因急性血管閉塞需因急性血管閉塞需CABG的比例非常低的比例非常低 DES進一

22、步擴展了進一步擴展了PCI治療的適應證治療的適應證血管重建術(shù)后血管重建術(shù)后冠心病治愈冠心病治愈0 0101020203030404050506060707080809090100100PCIPCICABGCABG住院期住院期隨訪期隨訪期 劉曉惠等劉曉惠等, DESIRE 注冊研究注冊研究冠心病治療不能只救不管冠心病治療不能只救不管主要的二級預防包括主要的二級預防包括: 他汀他汀 阿司匹林阿司匹林 ACE-I 受體阻斷劑受體阻斷劑合并糖尿病的二級預防還包括合并糖尿病的二級預防還包括: 口服降糖藥口服降糖藥逆轉(zhuǎn)斑塊，防病變逆轉(zhuǎn)斑塊，防病變逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，防心衰逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，防心衰防血栓防血栓防猝死防猝死冠心病治療不能只救不管冠心病治療不能只救不管二級