低分子肝素在血透中應(yīng)用

1、1976年由法國年由法國CHOAY研究所發(fā)研究所發(fā)明了全球第一個(gè)明了全球第一個(gè)LMWH（低分子（低分子肝素），并在肝素），并在1978年獲得專利，年獲得專利，這就是那屈肝素（速碧林）。這就是那屈肝素（速碧林）。LMWH（低分子肝素）的問世堪（低分子肝素）的問世堪稱抗凝治療里程碑式的重大發(fā)現(xiàn)，稱抗凝治療里程碑式的重大發(fā)現(xiàn)，并產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。并產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。速碧林上市后，第一個(gè)適應(yīng)癥就速碧林上市后，第一個(gè)適應(yīng)癥就是是血液透析抗凝血液透析抗凝。 M. Petitou J.C.LormeauJean Choay 1923-1993血液透析血管通路相關(guān)性血栓最常見是造成血管通路失功的主要原因伴低蛋白血

2、癥患者血栓發(fā)生率增加Medicare hemodialysis database:17的血透病人因血管通路問題住院的血透病人因血管通路問題住院美國：為造瘺和維持血管通路通暢花費(fèi)美國：為造瘺和維持血管通路通暢花費(fèi)7億美元億美元/年年血液透析血管通路相關(guān)性血栓自體動(dòng)靜脈瘺 1035/年P(guān)TFE人造血管 3065/年中心靜脈插管 接近100James SK. Antithrombotic agents and the prevention of access thrombosis. Seminars in dialysis,13(1),2000,pp 40-46Nephrol Dial Transp

3、lant (2002) 17 Suppl 7: 63-71歐洲血液透析最佳臨床管理指南（歐洲血液透析最佳臨床管理指南（2002）指南指南5.1.1為了防止凝血，血液透析過程必須使用為了防止凝血，血液透析過程必須使用抗凝抗凝/抗血栓形成藥物抗血栓形成藥物European Best Practice Guidelines for HaemodialysisNephrol Dial Transplant (2002) 17 Suppl 7: 63-71歐洲血液透析最佳臨床管理指南（歐洲血液透析最佳臨床管理指南（2002）指南指南5.2.1無出血風(fēng)險(xiǎn)患者透析抗凝可采用無出血風(fēng)險(xiǎn)患者透析抗凝可采用UFH

4、或或LMWH （證據(jù)水平：（證據(jù)水平：A級）級）指南指南5.2.2LMWH優(yōu)于優(yōu)于UFH，因?yàn)椋驗(yàn)閚 治療效果相當(dāng)治療效果相當(dāng)（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：A級）級）n LMWH比比UFH更安全更安全（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：A級）級）n更便于使用更便于使用（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：C級）級）LMWH其他優(yōu)點(diǎn)包括：其他優(yōu)點(diǎn)包括： 改善脂質(zhì)代謝改善脂質(zhì)代謝 （證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B級）級） 減少高鉀血癥減少高鉀血癥 （證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B級）級） 減少透析失血減少透析失血 （證據(jù)水平：（證據(jù)水平：C級）級）Stefoni S etal Standard Heparin versus Low-Mol

5、ecular-Weight Heparin Nephron 2002;92:589600低流速透析時(shí)，速碧林低流速透析時(shí)，速碧林顯示比顯示比UFH更更高的抗凝活性高的抗凝活性相比相比UFH，速碧林，速碧林在透析時(shí)對在透析時(shí)對aPTT無無任何影響，無需常規(guī)監(jiān)測任何影響，無需常規(guī)監(jiān)測J Am Soc Nephrol 15:3192-3206,2004Duranti E, Lipid Changes in Hemodialysis in the Course of Anticoagulation with Fraxiparine. Dialysis and Transplantation 2003;

6、32:490-8有利于減少動(dòng)脈粥樣硬化，及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)有利于減少動(dòng)脈粥樣硬化，及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)The international journal of artificial organs/vol.24/no.7, 2001/ pp.447-455n 換用速碧林治療換用速碧林治療4 4個(gè)月后，血清個(gè)月后，血清TRACPTRACP值顯著下降值顯著下降13%13%；提示速碧林可緩解；提示速碧林可緩解UFHUFH引起的骨代謝異常引起的骨代謝異常n 當(dāng)患者恢復(fù)當(dāng)患者恢復(fù)UFHUFH抗凝治療后，抗凝治療后，TRACPTRACP值又逐漸升高，回到初始值值又逐漸升高，回到初始值UFH治療治療4個(gè)月個(gè)月

7、速碧林治療速碧林治療8個(gè)月個(gè)月UFH治療治療12個(gè)月個(gè)月* P 0.01* P 0.05TRACP:抗酒石酸抗酒石酸酸性磷酸酶酸性磷酸酶 13%Collignon F, Frydman A, Caplain H, et al. Comparison of the pharmacokinetic profiles of three low molecular mass heparins-dalteparin, enoxaparin and nadroparin-administered subcutaneously in healthy volunteers(dose for preventio

8、n of thromboembolism). Thromb Haemost 1995;73:630-40Matthiasson et al. 1995速碧林速碧林靜脈注射后的粘膜出血時(shí)間最短靜脈注射后的粘膜出血時(shí)間最短. (兔模型兔模型)速碧林速碧林在注射部位的局部耐受性最佳在注射部位的局部耐受性最佳Current therapeutic research Vol.51.No.3.March 19920 2 4 6 8 1 0 1 2 1 4 速 碧 林 L o ve n o x 法 安 明 In n o h e p 對 照 組 依諾肝素那屈肝素達(dá)肝素研究目的：比較速碧林和普通肝素在預(yù)防體外循

9、環(huán)中血凝塊形成的療效和安全性研究對象：98例慢性腎功能衰竭患者研究設(shè)計(jì)：多中心、前瞻性、隨機(jī)、交叉比較血透臨床研究血透臨床研究研究方法：98例患者第一組48例(速碧林 肝素)(3個(gè)月) (3個(gè)月)第二組50例(肝素 速碧林)(3個(gè)月) (3個(gè)月)速碧林 普通肝素良好血流94.10.791.70.8p0.01回復(fù)量百分比*血流回復(fù)420.7640.7p0.01量差百分比*透析器干凈或輕度分紅色 應(yīng)用速碧林可減少透析器損耗速碧林速碧林比比UFH更有效防止完全或部分血凝更有效防止完全或部分血凝速碧林速碧林 普通肝素普通肝素完全凝結(jié)百分比完全凝結(jié)百分比00.361.17p=0.038纖維圈形成百分比纖

10、維圈形成百分比9.41.114.51.8p=0.002血管通路血栓療效：血管通路血栓療效：速碧林速碧林更有效防止完全或部分血凝更有效防止完全或部分血凝循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，與UFH相比，速碧林具有綜合優(yōu)勢有效：與UFH同樣有效 安全：出血風(fēng)險(xiǎn)小于UFH方便：透析前單次注射即可，無需aPTT監(jiān)測減少透析器的損耗：凝血少于UFH遠(yuǎn)期效益：長期使用可改善UFH引起的骨質(zhì)疏松；長期使用可改善血脂異常與常用LMWH相比，速碧林抗凝活性高，出血風(fēng)險(xiǎn)小，局部耐受性好Fraxipanine Summary of Product Characteristicsn常規(guī)常規(guī)4小時(shí)透析時(shí)，可透前從動(dòng)脈端一次性注入。用量小時(shí)透

11、析時(shí)，可透前從動(dòng)脈端一次性注入。用量65 IU/kg n可根據(jù)患者體重，從下圖簡便計(jì)算出用量可根據(jù)患者體重，從下圖簡便計(jì)算出用量n為避免一次性給藥過大造成出血傾向，在某些情況下，可以使用為避免一次性給藥過大造成出血傾向，在某些情況下，可以使用追加的方式。追加劑量可以根據(jù)病情變化和監(jiān)測情況進(jìn)行調(diào)整追加的方式。追加劑量可以根據(jù)病情變化和監(jiān)測情況進(jìn)行調(diào)整血液透析血管通路相關(guān)性血栓自體動(dòng)靜脈瘺 1035/年P(guān)TFE人造血管 3065/年中心靜脈插管 接近100James SK. Antithrombotic agents and the prevention of access thrombosis. Seminars in dialysis,13(1),2000,pp 40-46Nep