呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及痰標(biāo)本解讀

1、整理ppt呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia）的防治及痰標(biāo)本解讀整理ppt目的：通過(guò)有效的預(yù)防措施減少VAP的發(fā)生VAP診斷及治療要點(diǎn)提高對(duì)VAP的認(rèn)識(shí) 整理ppt 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia）：是指機(jī)械通氣至少48小時(shí)以后或人工氣管拔管48小時(shí)以內(nèi)發(fā)生的肺炎，主要是細(xì)菌性肺炎。整理ppt 流行病學(xué)流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 診斷治療 預(yù)防 痰標(biāo)本解讀整理ppt 氣管插管患者VAP發(fā)生率6%50% 美國(guó)美國(guó)ICU VAP發(fā)生率發(fā)生率27%左右左右 535/1000機(jī)械通氣日機(jī)械通氣日 大坪醫(yī)院大坪醫(yī)院I

2、CU：1030 病死率高達(dá)病死率高達(dá)3050% 氣管插管患者每天累積發(fā)病率氣管插管患者每天累積發(fā)病率1%3%整理ppt 革蘭陰性菌感染病死率（50%） 革蘭陽(yáng)性菌感染病死率（524%） 銅綠、鮑曼感染病死率最高（達(dá)銅綠、鮑曼感染病死率最高（達(dá)87%） 革蘭陰性菌是主要致病菌（革蘭陰性菌是主要致病菌（5585%） 4060%存在多種致病菌存在多種致病菌整理ppt 明顯延長(zhǎng)住院時(shí)間（413天）天） 增加住院費(fèi)用增加住院費(fèi)用整理ppt 流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 診斷治療 預(yù)防 痰標(biāo)本解讀整理ppt主要發(fā)病機(jī)制1、自身菌群移位：1.1胃十二指腸定植菌逆胃十二指腸定植菌逆行和移位行和移位 當(dāng)胃液PH4

3、時(shí)，病原菌能在胃內(nèi)繁殖到高濃度 使用抑酸劑后胃腔容積增加整理ppt 放射性核素示蹤劑研究發(fā)現(xiàn)：45%的健康的健康成人成人在熟睡時(shí)有不同程度的口咽部分泌物的吸入。 若遇高齡、神志障礙、氣管插管、留置胃管、胃食道返流、手術(shù)麻醉等情況，其發(fā)生率和吸入量會(huì)大大增加（70%以上）。 誤吸現(xiàn)象在重癥患者普遍存在整理ppt主要發(fā)病機(jī)制1、自身菌群移位：1.2口咽部細(xì)菌的誤吸口咽部細(xì)菌的誤吸 口咽部定植菌： 3040%普通患者入院后普通患者入院后48小時(shí)即存在小時(shí)即存在 重癥7075%存在存在 經(jīng)鼻氣管插管、留置胃管：鼻竇炎整理ppt 氣囊上分泌物 低容量高壓氣囊誤吸率：80% 高容量低壓氣囊誤吸率：15%

4、細(xì)菌生物被膜整理ppt主要發(fā)病機(jī)制2、局部及全身防御機(jī)制受損 人工氣道：破壞氣管黏膜的天然屏障，喪失加溫、加濕、濾過(guò)功能 免疫麻痹及其遺傳易感性：宿主免疫力下降整理ppt主要發(fā)病機(jī)制3、醫(yī)務(wù)人員的手：醫(yī)務(wù)人員的手：交叉感染交叉感染 吸痰的無(wú)菌操作規(guī)范吸痰的無(wú)菌操作規(guī)范4、呼吸機(jī)管道污染：冷凝水、氣道分泌物5、吸入帶菌的氣溶膠：空氣、霧化吸入裝置6、其它原因：糖尿病、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素整理ppt 流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 診斷治療診斷治療 預(yù)防 痰標(biāo)本解讀整理ppt VAP的診斷應(yīng)包括臨床診斷、組織學(xué)診斷和病原學(xué)診斷 臨床診斷：發(fā)熱 膿性痰 白細(xì)胞增加 X線胸片出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影。整理ppt 診斷VA

5、P時(shí)，胸片上許多因素可干擾診斷思維：1、危重病人只能照床旁胸片，胸片質(zhì)量不理想。2、胸片上原有的慢性基礎(chǔ)病變也可混淆和掩蓋新的浸潤(rùn)影。3、非感染因素引起的浸潤(rùn)影肺不張、肺梗死、肺出血、ARDS、不典型肺水腫、胸腔積液。整理ppt 單憑一般臨床資料診斷VAP并不理想和可靠。 在一項(xiàng)前瞻性研究中，其臨床診斷的正確性為62%，有16%的非肺炎病人給予不必要的抗生素治療。 一組301醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示：臨床診斷敏感性67.6%，特異性：58.7%。整理ppt 臨床肺部感染評(píng)分（CPIS） 在傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)上參考了氧合指數(shù)及痰培養(yǎng)結(jié)果 CPIS6分診斷VAP 一組301醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示：敏感性76.5%（ 67.6

6、%），特異性：67.4%（ 58.7% ）。整理ppt 臨床肺感染評(píng)分系統(tǒng)（CPIS）1、體溫（、體溫（） 36.5 體溫38.4 = 0分 38.5 體溫38.9 = 1分 體溫 39或 36 = 2分2、外周血白細(xì)胞、外周血白細(xì)胞4000/mm3白細(xì)胞11000 /mm3 = 0分白細(xì)胞11000 /mm3 = 1分 如桿狀核50%則再加1分3、氣道分泌物、氣道分泌物無(wú)氣道分泌物 = 0 分 存在非膿性氣道分泌物 = 1分 存在膿性氣道分泌物 = 2分4、氧合指數(shù)（、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）( mmHg)PaO2/FiO2240 或存在ARDS（PaO2/FiO2 200，肺動(dòng)脈楔壓

7、18 mmHg，急性雙肺浸潤(rùn)）= 0分PaO2/FiO2240 且無(wú)ARDS =2分5、肺部、肺部X光檢查光檢查無(wú)浸潤(rùn) = 0分彌漫性（或云霧狀）浸潤(rùn) = 1分局限性浸潤(rùn) = 2 分6、肺部浸潤(rùn)進(jìn)展、肺部浸潤(rùn)進(jìn)展無(wú)放射學(xué)進(jìn)展 = 0分放射學(xué)進(jìn)展（排除充血性心衰和ARDS）= 2分7、氣道分泌物培養(yǎng)、氣道分泌物培養(yǎng)無(wú)或很少細(xì)菌生長(zhǎng) = 0分 有病源微生物生長(zhǎng) = 1分經(jīng)革蘭氏染色可見到與培養(yǎng)相同的細(xì)菌則再加1分。 患者在開始治療時(shí)CPIS應(yīng)計(jì)算前5項(xiàng)指標(biāo)；在治療72小后應(yīng)計(jì)算所有7項(xiàng)指標(biāo)，CPIS6分提示肺感染存在。 整理ppt 一個(gè)特別困難的問(wèn)題是：確定培養(yǎng)出的病原菌是否為VAP的真正致病菌抑

8、或是寄殖菌 一般培養(yǎng)：敏感性82%，假陽(yáng)性率高，特異性27%。 定量培養(yǎng)：診斷準(zhǔn)確率相對(duì)高，敏感性和特異性均可達(dá)80%。但我院目前尚未開展！整理ppt常用病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 氣管支氣管吸出物105cfu/ml 支氣管肺泡灌洗液（BALF）104cfu/ml 防污染保護(hù)性毛刷標(biāo)本（PSB）103cfu/ml 無(wú)菌體液或血培養(yǎng)結(jié)果整理ppt目前我們采取的病原學(xué)確診依據(jù) 經(jīng)篩選的痰液（涂片：WBC25/LP,鱗狀上皮10/LP）連續(xù)2次分離出相同的病原體 血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液的胸水分離到病原體 痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或特殊病原體（如抗酸桿菌）整理ppt醫(yī)院獲得性肺炎病原學(xué)采樣

9、方法及評(píng)價(jià)醫(yī)院獲得性肺炎病原學(xué)采樣方法及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（CFU/ml） 敏感性（%）特異性（%） 準(zhǔn)確率（%）氣管內(nèi)分泌物 定性 57-58 14-33 定量 105106 60-100 59-92 72-83非支氣管鏡氣管遠(yuǎn)端標(biāo)本（mBAL/PSB）PSB 10 3 64-100 60-95 69-90 BAL 10 4 72-100 69-100 72-93PBAL 104 82-92 83-97 84-96 10310 4 61-100 66-100 70-100整理ppt 早發(fā)型早發(fā)型VAPVAP：機(jī)械通氣：機(jī)械通氣530） 口腔去污：洗必泰 碘仿：重度顱腦損傷患者 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：VAP硫

10、糖鋁優(yōu)于抑酸劑。 作腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)考慮患者的胃腸動(dòng)力狀況（尤其是顱腦損傷患者）和喂食速度，根據(jù)喂養(yǎng)情況監(jiān)測(cè)胃滁留情況，防止返流。整理ppt1、防返流、誤吸： 翻身、扣背前檢查胃滁留情況 適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓力，氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除，同時(shí)插入吸痰管持續(xù)吸引。 持續(xù)或間歇性聲門下吸引技術(shù)有助于預(yù)防VAP 作胃腸造瘺和鼻腸管鼻飼是減輕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性返流的有效措施。 減少經(jīng)鼻氣管插管、留置胃管時(shí)間：鼻竇分泌物引流，預(yù)防鼻竇炎整理ppt2、無(wú)創(chuàng)通氣和縮短人工氣道時(shí)間 無(wú)創(chuàng)通氣：AECOPD、ALI、肺水腫、免疫缺陷患者等 縮短人工氣道時(shí)間： 鎮(zhèn)靜方案：適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案有

11、可能縮短機(jī)械通氣的時(shí)間。 撤機(jī)方案 增加自主呼吸機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南盡快脫機(jī)拔管盡快脫機(jī)拔管整理ppt3、洗手和消毒 減少VAP的發(fā)生 減少交叉感染手衛(wèi)生是每個(gè)手衛(wèi)生是每個(gè)ICU醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守的法則應(yīng)遵守的法則整理ppt4、加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的管理 防止冷凝水溢流 及時(shí)引流和清除管道冷凝水及積水杯中液體 及時(shí)更換被膿性分泌物、血、嘔吐物等污染的呼吸機(jī)管道（延長(zhǎng)管） 作吸入治療的霧化器，不同病人之間或同一病人使用超過(guò)24小時(shí)，要進(jìn)行滅菌或高水平消毒處理。整理ppt5、預(yù)防性使用抗生素 預(yù)防早發(fā)型VAP 應(yīng)當(dāng)應(yīng)用于特定的高危人群：創(chuàng)傷、嚴(yán)重腦外傷、昏迷、高危外科患者 長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)引起遲發(fā)型VA

12、P，增加耐藥菌所致肺炎的發(fā)生率及院內(nèi)感染率整理ppt6、防止生物被膜形成 局部或全身使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 特制氣管導(dǎo)管整理ppt7、其他措施 增強(qiáng)宿主免疫力 控制血糖 減少糖皮質(zhì)激素使用整理ppt 縮短機(jī)械通氣時(shí)間 防止污染分泌物吸入整理ppt 流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 診斷治療 預(yù)防 痰標(biāo)本解讀痰標(biāo)本解讀整理ppt病原學(xué)診斷是選擇抗感染治療病原學(xué)診斷是選擇抗感染治療方案和決定治療成敗的關(guān)鍵方案和決定治療成敗的關(guān)鍵整理ppt培養(yǎng)與藥敏對(duì)臨床醫(yī)生而言培養(yǎng)與藥敏對(duì)臨床醫(yī)生而言整理ppt 問(wèn)題一：這個(gè)結(jié)果可信嗎？問(wèn)題一：這個(gè)結(jié)果可信嗎？標(biāo)本、方法標(biāo)本、方法整理ppt應(yīng)該來(lái)源于合格的標(biāo)本應(yīng)該來(lái)源于合格的標(biāo)本

13、能夠與其他結(jié)果相互印證能夠與其他結(jié)果相互印證來(lái)自規(guī)范化的操作流程來(lái)自規(guī)范化的操作流程BC25/LP,BC25/LP,鱗狀鱗狀上皮上皮10/LP10/LP，白，白細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌整理ppt 防污染標(biāo)本：防污染標(biāo)本： 10103 3CFU/mlCFU/ml，+ +普通普通BALFBALF： 10104 4CFU/mlCFU/ml，+直接吸引物：直接吸引物： 10105 5CFU/mlCFU/ml，+優(yōu)勢(shì)菌且優(yōu)勢(shì)菌且+u 菌少但與涂片結(jié)果相一致菌少但與涂片結(jié)果相一致u 3 3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同菌天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同菌上呼吸道正常菌上呼吸道正常菌u 菌多，量少菌多，量少u 不符合確定及有意義

14、中的任何一項(xiàng)不符合確定及有意義中的任何一項(xiàng)整理ppt 鏡檢：有細(xì)菌 培養(yǎng)：無(wú)細(xì)菌或?yàn)槌Ｒ姸ㄖ簿蚺c鏡檢不一致 常見原因：1）標(biāo)本送檢時(shí)間太長(zhǎng)，致病菌死亡，雜菌生長(zhǎng)或鮑曼等生存能力的強(qiáng)細(xì)菌存活；2）細(xì)菌生長(zhǎng)條件苛刻，需特殊培養(yǎng)方法整理ppt 問(wèn)題二：這個(gè)結(jié)果可能嗎？問(wèn)題二：這個(gè)結(jié)果可能嗎？整理ppt n對(duì)亞胺培南耐藥的對(duì)亞胺培南耐藥的大腸桿菌大腸桿菌n耐萬(wàn)古霉素的肺炎耐萬(wàn)古霉素的肺炎鏈球菌鏈球菌n對(duì)青霉素和萬(wàn)古霉對(duì)青霉素和萬(wàn)古霉素耐藥的化膿性鏈素耐藥的化膿性鏈球菌球菌菌種：菌種： 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌n耐藥：耐藥： 阿米卡星阿米卡星n敏感：敏感： 慶大霉素慶大霉素 妥布霉素妥布霉素 整理pp

15、t 尤其是克雷伯菌尤其是克雷伯菌和大腸桿菌和大腸桿菌整理ppt 問(wèn)題三：這個(gè)結(jié)果有遺漏嗎？問(wèn)題三：這個(gè)結(jié)果有遺漏嗎？整理ppt 常規(guī)方法難以檢測(cè)的細(xì)菌：常規(guī)方法難以檢測(cè)的細(xì)菌：n厭氧菌、肺孢子菌厭氧菌、肺孢子菌 BALFBALF標(biāo)本標(biāo)本 更換培養(yǎng)基更換培養(yǎng)基常規(guī)無(wú)法培養(yǎng)的病原體：常規(guī)無(wú)法培養(yǎng)的病原體：n支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒等病毒等n重視血和尿免疫學(xué)和分子重視血和尿免疫學(xué)和分子生物學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)生物學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)整理ppt 問(wèn)題四：這個(gè)結(jié)果該怎樣用？問(wèn)題四：這個(gè)結(jié)果該怎樣用？整理ppt 涂片鏡檢涂片鏡檢 初步培養(yǎng)初步培養(yǎng) 初步鑒定初步鑒定 最終鑒定與藥敏最終鑒定與藥敏

16、整理ppt “九六九六”原則原則凡癥狀明顯改善者，凡癥狀明顯改善者，不一定考慮痰細(xì)菌學(xué)不一定考慮痰細(xì)菌學(xué)的結(jié)果，仍可維持原的結(jié)果，仍可維持原治療治療中介的解讀：中介的解讀：防誤差的緩沖防誤差的緩沖在高藥物濃度組織，或在高藥物濃度組織，或使用高劑量可能有治療使用高劑量可能有治療作用作用整理pptv 本地階段性培養(yǎng)與藥敏本地階段性培養(yǎng)與藥敏根據(jù)指南中關(guān)于初始治療建議和根據(jù)指南中關(guān)于初始治療建議和藥敏監(jiān)測(cè)資料選擇強(qiáng)效藥物藥敏監(jiān)測(cè)資料選擇強(qiáng)效藥物同類抗生素的替代一樣也要參照同類抗生素的替代一樣也要參照PK/PDPK/PD、指南及藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果、指南及藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果需要增大劑量和聯(lián)合用藥需要增大劑量和聯(lián)合用藥增加機(jī)體抵抗力增加機(jī)體抵抗力積極改善全身情況，避免潛在感積極改善全身情況，避免潛在感染因素染因素u臨床實(shí)踐是檢驗(yàn)指南的唯一標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)踐是檢驗(yàn)指南的唯一標(biāo)準(zhǔn)u推薦意見的循證醫(yī)